Топічна імунотерапія 5% іміквімодом у складних клінічних сценаріях базальноклітинного раку шкіри

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.35733

ВСТУП

БКК є найпоширенішим злоякісним новоутворенням шкіри у людей, на частку якого припадає близько 80% усіх випадків пухлин з кератиноцитів [1]. Останніми десятиліттями відмічається стійке зростання захворюваності на БКК (на 3–10% щорічно), що пов’язано зі старінням населення та підвищеним рівнем впливу ультрафіолетового (УФ) опромінення. Більшість випадків діагностують у пацієнтів віком старше 60 років та осіб зі світлою шкірою, а основ­ним фактором ризику вважається інтенсивне сонячне опромінення, особ­ливо сонячні опіки, отримані в дитячому та підлітковому віці.

Хоча хірургічне видалення залишається золотим стандартом лікування із показниками виліковування близько 90%, воно не завжди є оптимальним варіантом у кожному окремому клінічному випадку [2, 3]. Нехірургічні методи залишаються важливою альтернативою для пацієнтів із множинними вогнищами, осіб літнього віку із серйозними супутніми патологічними станами або обмеженою очікуваною тривалістю життя, а також у випадках, коли хірургічне втручання може призвести до значних косметичних чи функціональних дефектів, особливо на обличчі [4]. До таких методів належать кріохірургія, фотодинамічна, променева терапія та місцеве медикаментозне лікування.

Особливе місце серед нехірургічних методів лікування посідає іміквімод — топічний модифікатор імунної відповіді, що діє як агоніст toll-подібних рецепторів 7-го типу (Toll like receptor 7 — TLR7) [5–8]. Він схвалений для лікування поверхневих форм БКК низького ризику та проявляє високу ефективність завдяки активації вродженого та адаптивного імунітету, а також здатності стимулювати прямий апоптоз пухлинних клітин. Завдяки можливості самостійного застосування пацієнтом у домашніх умовах та відмінним косметичним результатам іміквімод є пріоритетним вибором в якості консервативної терапії в обраних клінічних випадках.

НОВА СИСТЕМА СТАДІЮВАННЯ БКК

Нова система стадіювання БКК, запропонована EADO у 2021 р., виникла через те, що традиційна система TNM (T — tumor, «пухлина»; N — nodus, «вузол»; M — metastasis, «метастази») не є функціональною для цього типу раку, оскільки більшість пухлин легко піддаються лікуванню, а метастази трапляються вкрай рідко [9, 10]. Основний сенс нової класифікаційної системи полягає в переході від переліку патоморфологічних критеріїв до розпізнавання патернів (pattern recognition) реальних клінічних ситуацій, що дозволяє лікарям ухвалювати оперативні рішення щодо тактики лікування.

Система стадіювання розподіляє БКК на 4 основні стадії, що безпосередньо корелюють зі ступенем складності лікування (difficult-to-treat або DTT-score).

Стадія I охоплює солітарні пухлини низького ризику (табл. 1). Стадія II включає складніші випадки: IIA — солітарні пухлини, менеджмент яких ускладнений локалізацією або станом пацієнта, та IIB — множинні вогнища, характерні, зокрема, для синдрому Горліна — Гольца. Стадія III описує місцево-поширені форми, розподіляючи їх на пухлини в некритичних зонах (IIIA); у функціонально важливих зонах, де хірургія може призвести до функціональних проблем (IIIB); та екстремально поширені випадки з інвазією в кістки чи м’язи (IIIC). Окрему IV стадію виділено для рідкісних випадків із віддаленими метастазами. Така структура дозволяє стандартизувати підходи до лікування для гомогенних груп пацієнтів з БКК.

СИНДРОМ БКК (СИНДРОМ ГОРЛІНА — Гольца, СИНДРОМ БАЗАЛЬНОКЛІТИННИХ НЕВУСІВ)

Синдром Горліна — Гольца — це спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування, яке уражує кілька систем організму і проявляється розвитком численних БКК уже в молодому віці. Окрім ураження шкіри, відмічаються вроджені аномалії кісткової тканини, центральної нервової системи, сечостатевих органів і серця.

Типовими клінічними ознаками є одонтогенні кератокісти, деформації ребер, а також звапнення серпа великого мозку. Часто відзначаються збільшені розміри голови, випинання нижньої щелепи, широке перенісся та виражені лобні горби. У 5–10% хворих у дитячому віці може розвиватися медулобластома.

Діагноз встановлюють за наявності 1 основного критерію з підтвердженою генетичною мутацією або 2 основних критеріїв, або поєднання 1 основного з 2 додатковими (табл. 2). Частота захворюваності становить ~1:56 000 осіб, патологія супроводжується зменшенням як тривалості, так і якості життя.

Причиною синдрому є мутація гена PTCH1 (локус 9q22.3), що кодує рецептор Patched [11]. Досить часто мутація виникає спонтанно, тому майже у половини пацієнтів немає обтяженого сімейного анамнезу. Перспективним напрямком лікування є застосування інгібіторів сигнального шляху Hedgehog.

За підозри на це захворювання або за наявності родичів із підтвердженим діагнозом необхідно з раннього віку проводити регулярні огляди шкіри та забезпечувати ефективний захист від УФ-випромінювання [2, 3]. Також слід максимально уникати іонізуючого опромінення, у випадках вибору методу візуалізації доцільніше надавати перевагу магнітно-резонансній томографії (МРТ).

МЕХАНІЗМ ДІЇ ІМІКВІМОДУ

Механізм дії іміквімоду при БКК є мультифакторним і включає як імуноопосередковані, так і прямі пухлиноцитотоксичні ефекти [5, 6]. Іміквімод є синтетичним агоністом TLR7, що призводить до активації вроджених і набутих імунних відповідей, зокрема до індукції прозапальних цитокінів і хемокінів, а також формування клітинної імунної відповіді Th1-типу, спрямованої проти пухлинних клітин.

ОПИС КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ

У цій статті ми презентуємо 3 клінічні випадки БКК у пацієнтів, які звернулися у відділення дерматоонкології та дерматохірургії Клініки спеціалізованої медицини «ЄвроДерм» (Київ) та були проліковані за допомогою 5% іміквімоду. Усім пацієнтам діагноз був верифікований за допомогою діагностичної панч-біопсії з наступним патоморфологічним обстеженням, виконано стадіювання згідно з новою класифікацією EADO та проведено мультидисциплінарний онкологічний консиліум.

Випадок № 1. Вузлова БКК з виразкуванням крила носа

Пацієнтка, 46 років, звернулася зі скаргами на наявність новоутворення в ділянці правого крила носа, яке вона помітила понад 2 роки тому. При клінічному огляді виявлено характерний для нодулярної форми «перламутровий» вузол із центральним виразкуванням, оточений валиком і поодинокими телеангіектазіями (рис. 1). Локалізація пухлини відносить її до високого ризику згідно зі стратифікацією за анатомічними зонами. Відповідно до нової системи стадіювання, цей випадок відповідає стадії IIA. Хоча пацієнтці було наполегливо рекомендовано Mohs-хірургію, яка є золотим стандартом для лікування пухлин H-зони, вона категорично відмовилася від втручання з косметичних міркувань.

Рис. 1. Вузлова форма БКК носа з виразкуванням

Після детального обговорення ризиків ухвалено рішення про застосування іміквімоду 5% (крем Алдара). Призначено стандартний для вузлових форм режим застосування: нанесення 5% крему з іміквімодом Алдара 5 р/тиж на ніч протягом 8 тиж. Пацієнтку проконсультували щодо місцевих запальних реакцій (еритеми, набряку, утворення кірочок), які є очікуваною реакцією та клінічним маркером активації вродженого імунітету, а також вивільнення прозапальних цитокінів (рис. 2).

Рис. 2. Шкірна запальна реакція під час лікування іміквімодом (Алдара) (8 тиж) з наступним розрішенням запалення та регенерацією шкіри

Під час та після завершення лікування проводився динамічний клінічний та дерматоскопічний контроль (1 раз на 4 тиж), після завершення процесу регенерації епідермісу (рис. 3) виконано контрольну діагностичну панч-біопсію — ознак пухлинного процесу не виявлено. Хвора знаходиться під динамічним спостереженням — ознак рецидиву захворювання не виявлено.

Рис. 3. Клінічна картина до та після лікування. Зверніть увагу на наявність атрофічного рубця в проєкції ділянки виразкування пухлини

Випадок № 2. Вузлова БКК правої нижньої повіки з виразкуванням

Пацієнтка, 33 років, звернулася з приводу новоутворення на шкірі нижньої повіки правого ока (рис. 4). Цей випадок є показовим, оскільки зазвичай БКК діагностують у осіб віком старше 60 років. На шкірі обличчя, спини — множинні ознаки солярного ураження. Локалізація пухлини на повіці класифікує її теж як пухлину високого ризику рецидиву. Відповідно до класифікації EADO, випадок було віднесено до стадії IIA. Ця категорія включає пухлини, менеджмент яких є складним (difficult-to-treat) через анатомічну близькість до ока. Хоча Mohs-хірургія є методом вибору для періорбітальної зони з найвищим показником виліковування, пацієнтка обрала консервативну імунотерапію.

Рис. 4. Вузлова форма БКК нижньої правої повіки з виразкуванням

Призначено іміквімод 5% (крем Алдара) за схемою 5 р/тиж протягом 8 тиж. При лікуванні періорбітальних пухлин рекомендовано наносити препарат за допомогою аплікатора (ватної палички), щоб уникнути потрапляння на кон’юнктиву чи рогівку. Проте активація вродженого імунітету та вивільнення прозапальних цитокінів (інтерферону-α (Interferon-α — IFN−α), фактора некрозу пухлини-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF−α)) часто призводять до виражених місцевих реакцій, у тому числі кон’юнктиви ока.

На 5-му тижні терапії у пацієнтки розвинувся реактивний кон’юнктивіт (рис. 5), що є відомим побічним ефектом іміквімоду при застосуванні у відповідній локалізації. Через дискомфорт хвора була змушена припинити носіння контактних лінз. Після консультації офтальмолога до схеми лікування були додані місцеві протизапальні очні краплі.

Рис. 5. Шкірна запальна реакція під час лікування іміквімодом (Алдара) (8 тиж) з наступним розрішенням запалення та регенерацією шкіри

Завдяки вчасному менеджменту побічних ефектів запалення вдалося контролювати, і на 7-му тижні пацієнтка повернулася до використання лінз, успішно завершивши курс лікування (рис. 6).

Рис. 6. Клінічна картина до та після лікування. Зверніть увагу на наявність стерильної пустули в зоні проведеного лікування (нейтрофільна реакція — характерна ознака активації вродженої ланки імунітету)

Випадок № 3. Менеджмент множинних БКК при синдромі Горліна — Гольца

Пацієнтка, 37 років, звернулася для планового огляду з приводу синдрому Горліна — Гольца. На момент первинного візиту у жінки виявлено понад 40 поверхневих БКК на різних ділянках тіла (рис. 7). В анамнезі — численні хірургічні втручання, які призвели до формування множинних постопераційних рубців та зниження якості життя, що ускладнювало подальше радикальне лікування.

Рис. 7. Множинні осередки поверхневої форми БКК у пацієнтки з синдромом Горліна — Гольца

Згідно з класифікацією EADO, випадок віднесено до стадії IIB. Ця стадія виділена спеціально для множинних БКК та синдрому Горліна — Гольца. Оскільки хірургічне видалення всіх вогнищ призвело б до значної кумулятивної травматизації та подальшого зниження якості життя, ухвалено рішення на користь консервативної терапії. Для лікування поверхневих форм БКК обрано 5% іміквімод. Зважаючи на велику сумарну площу ураження та ризик системної абсорбції чи вираженої цитокінової реакції, лікування було розподілено на етапи: спочатку терапію отримувала 1 група вогнищ, а після завершення курсу розпочиналося лікування наступної групи. Препарат наносили 5 р/тиж протягом 8 тиж.

Терапія супроводжувалася помірною еритемою в зонах нанесення. Пацієнтка добре переносила лікування, жодних ускладнень чи виражених системних побічних ефектів не відмічалося. Цей випадок підтверджує, що іміквімод є критично важливим інструментом для довгострокового менеджменту пацієнтів із генетичною схильністю до множинних БКК, дозволяючи уникнути надмірної хірургічної агресії, зберігати функціональність та досягати відмінного косметичного результату (рис. 8).

Рис. 8. Динаміка лікування іміквімодом (Алдара): розвиток помірної еритеми на 3-й тиждень з наступним її регресом та розрішенням онкологічного процесу на 10-й тиждень

ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз результатів лікування в представлених випадках підтверджує, що місцеві запальні реакції, такі як еритема, набряк, лущення та утворення кірочок, є не просто побічними ефектами, а клінічними маркерами успішної активації імунної відповіді. Це зумовлено дією іміквімоду як агоніста TLR7, що запускає вивільнення потужних прозапальних цитокінів, включно з IFN-α, TNF-α та інтерлейкінами, які стимулюють вроджений і адаптивний протипухлинний імунітет. Численні дослідження свідчать про наявність прямої кореляції між вираженістю цих місцевих реакцій та ймовірністю повної відповіді на терапію.

Однією з ключових переваг застосування іміквімоду порівняно з хірургічним лікуванням є забезпечення відмінних косметичних результатів та збереження функціональної цілісності критичних ділянок шкіри. Хоча хірургічне видалення залишається високоефективним методом, воно пов’язане з ризиком формування рубців або функціональних дефіцитів, що особливо критично при локалізації пухлин на обличчі.

Ризики рецидиву залишаються високими, особливо для пухлин у H-зонах високого ризику та агресивних гістологічних підтипів. Зважаючи на ці фактори, пацієнти з такими пухлинами потребують стандартизованого динамічного моніторингу з частотою оглядів кожні 3 міс протягом перших 2 років. Такий контроль має включати клінічний огляд та оцінку дерматоскопічної картини для виключення резидуальних частин пухлинного процесу.

ВИСНОВКИ

Хоча хірургічне висічення все ще залишається золотим стандартом у більшості випадків пухлин з кератиноцитів, місцева імунотерапія є ефективною стратегією для лікування БКК шкіри. Представлені нами випадки підтверджують, що іміквімод є ефективною неінвазивною альтернативою хірургії для окремих груп пацієнтів.

Індивідуальний підхід є надзвичайно важливим у менеджменті пацієнтів із локалізацією пухлини у H-зоні та при синдромі Горліна — Гольца.

Оскільки ризик виникнення нових вогнищ БКК після першого встановленого діагнозу варіює в діапазоні 30–50% протягом наступних 5–10 років, обов’язковим є регулярне самообстеження хворим та тривалий клінічний моніторинг (кожні 3 міс для груп високого ризику) для вчасного виявлення можливих рецидивів та нових пухлин.

Список використаної літератури знаходиться в редакції.

UKR-ALD-2026-00002

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code