Даролутамід буде включено до державних закупівель

Хмілєвський О.В.

За результатами державної оцінки медичних технологій Державний експертний центр МОЗ України рекомендує включити лікарський засіб даролутамід до Переліку лікарських засобів, що закуповуються за державні кошти із застосуванням процедури договорів керованого доступу.

Патогенетичне підґрунтя та лікування РПЗ

Рак передміхурової залози (РПЗ) залишається одним із найбільш поширених онкологічних захворювань серед чоловічої популяції. На початкових етапах захворювання РПЗ має переважно безсимптомний перебіг або проявляється неспецифічними ознаками ураження нижніх сечовивідних шляхів (дизурія, ніктурія, часті позиви), гематурією чи гематоспермією. Пухлина характеризується відносно повільним ростом, що за умов своєчасної діагностики (зокрема моніторингу простат-специфічного антигену — ПСА) забезпечує 5-річну виживаність пацієнтів на рівні понад 98%.

Проте критичною точкою прогресування є розвиток метастатичного процесу, за якого показник 5-річної виживаності стрімко знижується до 31%. Особливе клінічне значення має етап формування неметастатичного кастраційно-резистентного раку передміхурової залози (нмКРРПЗ), коли пухлина перестає реагувати на базову терапію, але віддалені метастази ще не візуалізуються за допомогою стандартних методів візуалізації. Пацієнти з високим ризиком метастазування, який визначається за часом подвоєння ПСА (PSA-DT) менше ніж 10 міс, потребують негайної інтенсифікації лікування для пролонгації безметастатичного періоду та збереження життя.

Основою лікування прогресуючого РПЗ є андрогендеприваційна терапія (АДТ), що реалізується шляхом хірургічної (орхіектомія) або медикаментозної кастрації (застосування агоністів або антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону). Метою АДТ є зниження сироваткового тестостерону до кастраційного рівня (<50 нг/дл), що зупиняє проліферацію андрогензалежних пухлинних клітин. Констатується нмКРРПЗ за таких умов:

стійке біохімічне прогресування (послідовне підвищення рівня ПСА у крові);
збереження кастраційного рівня тестостерону (<50 нг/дл);
відсутність видимих віддалених метастазів за даними остеосцинтиграфії та комп’ютерної томографії (стадія М0 за класифікацією American Joint Committee on Cancer (AJCC) / TNM).

У пацієнтів із групи високого ризику (PSA-DT <10 міс) виникає потреба в додаванні до поточної АДТ антиандрогенів ІІ покоління, які безпосередньо блокують андрогенові рецептори та переривають сигнальні шляхи росту пухлини. Одним із таких сучасних засобів є даролутамід.

Реальна клінічна практика АДТ в Україні

Для оцінки поточних терапевтичних підходів в Україні проаналізовано практику провідних регіональних онкологічних центрів. Результати опитування фахівців щодо базової АДТ у пацієнтів із нмКРРПЗ систематизовано в табл. 1.

Таблиця 1. Структура призначень базової АДТ в онкологічних закладах України

Заклад охорони здоров’я	Переважні схеми та засоби АДТ у реальній практиці
КНП «Подільський регіональний центр онкології Вінницької обласної ради»	Найчастіше — аналоги лютеїнізувального гонадотропін-рилізинг-гормону (ЛГРГ) (гозерелін, трипторелін, лейпрорелін). Рідше — антагоністи ЛГРГ (дегарелікс) або хірургічна кастрація.
КНП «Клінічний центр онкології Черкаської обласної ради»	Перевага надається медикаментозній кастрації (агоністи / антагоністи ЛГРГ). Вибір залежить від доступності, переносимості та логістики.
КНП «Львівський онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр»	Найбільш застосовуваним є гозерелін, що централізовано забезпечується за кошти державного бюджету.
КНП «Київський міський клінічний онкоцентр»	Застосовуються гозерелін, бікалутамід, абіратерон.
КНП «Прикарпатський клінічний онкоцентр Івано-Франківської облради»	Домінують аналоги ЛГРГ; вкрай рідко застосовуються антагоністи ЛГРГ та антиандрогени.

Клінічна ефективність та безпека: доказова база

Основним стандартом та обґрунтованим компаратором (базовою терапією) в Україні є медикаментозна кастрація із використанням агоністів ЛГРГ (гозереліну, лейпрореліну, триптореліну). Донедавна у вітчизняних стандартах (наказ МОЗ № 1141) за цим показанням згадувався лише ензалутамід, оскільки даролутамід на момент затвердження документа ще не мав реєстрації в Україні.

Головним підтвердженням ефективності даролутаміду є міжнародне багатоцентрове рандомізоване подвійно-сліпе дослідження III фази ARAMIS, де порівнювали комбінацію даролутамід + АДТ із монотерапією АДТ. Додатково оцінювалися дані непрямих порівнянь та ретроспективного дослідження реальної клінічної практики DEAR-EXT. Результати клінічних досліджень наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічні показники ефективності та безпеки терапії

Дослідження / джерело	Порівняння	Ключові результати та метрики ефективності	Профіль безпеки та побічні явища
*Дослідження III фази ARAMIS* (первинний та фінальний аналізи)	Даролутамід + АДТ проти плацебо + АДТ	Медіана виживаності без метастазування (MFS): 40,4 міс проти 18,4 міс (чиста перевага у 22 міс). Зниження ризику метастазування або смерті: на 59% (відношення ризиків (HR)=0,41; p<0,001). Зниження ризику смерті (загальна виживаність, OS): на 31% (HR=0,69; p=0,003) при медіані спостереження 29,0 міс).	Профіль безпеки сприятливий та узгоджений. Більшість небажаних явищ легкого або помірного ступеня. Єдиний побічний ефект із частотою >10% — втома.
*Непряме порівняння та метааналізи* (Wenzel et al., Mori et al., Chen et al.)	Даролутамід + АДТ проти ензалутамід + АДТ	Математична модель показала потенційно вищий ризик метастазування / смерті для даролутаміду, але при цьому дещо кращий вплив на загальну виживаність (OS). Модель має певні методологічні обмеження.	Даролутамід продемонстрував тенденцію до кращої переносимості.
*Дослідження реальної практики DEAR-EXT* (ретроспективне, когортне)	Даролутамід + АДТ проти ензалутамід + АДТ	На противагу математичним моделям, у реальних пацієнтів зафіксовано нижчий ризик метастазування або смерті при застосуванні даролутаміду.	Підтверджено високий профіль безпеки в повсякденній практиці.

Даролутамід у комбінації з АДТ визнано високоефективним стандартом лікування нмКРРПЗ. Препарат забезпечує клінічно значуще відтермінування появи метастазів. Рекомендація щодо його включення до державних переліків за процедурою договорів керованого доступу відкриває можливість інтеграції світових стандартів National Comprehensive Cancer Network^® (NCCN) та European Society for Medical Oncology (ESMO) в реальну онкологічну практику України.

Редакція журналу «Клінічна онкологія», за матеріалами dec.gov.ua

Підпишіться на нас у соціальних мережах: