Номер Т. 9, № 4 (36) 2019

Онкогематологія

Опыт лечения лимфомы Ходжкина І-ІІ стадии

П.В. Безносенко, И.Н. Полищук, О.А. Доринова, А.О. Попова, В.В. Зовтун

Областной онкодиспансер, Николаев

В последние годы в Николаевской обл., как и по Украине в целом, растет заболеваемость злокачественными лимфомами (впервые заболевшие в 2009 г. — 28 пациентов, в 2010 г. — 41 пациент). Все чаще заболевают молодые люди работоспособного детородного возраста. Повышение эффективности безрецидивного периода путем оптимизации схем химиотерапии.

Проанализированы все случаи первичной лимфомы Ходжкина за 2010 г., «леченные методом химиотерапии с последующей локорегиональной лучевой терапией на остаточный очаг» у пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом лимфомы Ходжкина. Лечение получили 24 пациента І–ІІ стадии, которым проведено от 4 до 6 курсов ПХТ, из них в индукции ремиссии использованы схемы COPP, ABVD. І группа пациентов COPP составила 21% (5). ІІ группа пациентов ABVD составила 79% (19). Эффективность схем оценивалась объективно рестадированием по степени уменьшения лимфоузлов (КТ, УЗИ, биохимический и общий анализ крови, оценка состояние по ECOG).

Результаты. Полная ремиссия достигнута у 40% (2) больных лимфомой Ходжкина в І группе; у 63% (12) во ІІ группе. ЧР (частичная ремиссия) в І группе — 40% (2), ІІ группа — 37%. Рецидивы. В І группе до 1 года — 20% (1). Смерти в возрасте до 1 года не зафиксировано. У всех больных ІІ группы, где использовались блеомицин и доксорубицин клинически, отмечалось исчезновение лимфоузлов еще до применения лучевой химиотерапии.

Стандартное лечение пациентов с лимфомой Ходжкина І–ІІ стадии схемой ABVD позволяет добиться большего числа ответов и полных ремиссий на цитостатическую терапию.

Особенности лечения больных лимфопролиферативными заболеваниями с аутоиммунным синдромом

Н.А. Бут, П.Е. Каплан, Е.А. Ярчук, И.В. Сидоренко, Е.Б. Климковская, Ю.Н. Шинкаренко

В последние 20 лет отмечается увеличение количества больных с неходжкинскими лимфомами более чем на 50%. Дефект иммунокомплексного звена иммунитета у этих больных часто приводит к различным клиническим проявлениям аутоиммунного синдрома: цитопения, гемолиз, геморрагический васкулит. В последние 10 лет в практику химиотерапевтов вошли моноклональные антитела (мабтера, мабкомпат и т.д.). В силу появившихся возможностей, ведение таких больных изменилось.

В работе рассмотрено лечение 17 больных с ХЛЛ и 6 больных с неходжкинской лимфомой на стадии лейкемизации, которые имели проявления аутоиммунного синдрома в виде цитопении или гемолиза. При оценке сравнительной эффективности проводимой терапии с применением моноклональных антител рассматривались следующие критерии: длительность курса лечения, количество рецидивов гемолиза на протяжении 5 лет, длительность безрецидивного периода.

За последние 10 лет в Днепропетровской обл. на 34% возросла заболеваемость агрессивными формами лимфом с лейкемизацией, на 12% увеличилось количество больных ХЛЛ. В 93% рассмотренных случаев аутоиммунных осложнений лечение проводилось кортикостероидами в сочетании с курсом полихимиотерапии по схеме COP или CHOP, в 7% случаев мабтерой в монорежиме или в сочетании с курсом ПХТ. В последних случаях длительность курса лечения в среднем на 2 нед меньше, чем традиционными методами. Частота рецидивов аутоиммунного синдрома снижалась в 3 раза, длительность безрецидивного периода составила от 1,5 лет до 3,5 лет.

У больных с лимфопролиферативными заболеваниями и вторичным аутоиммунным синдромом мабтера является препаратом выбора.

Аутоиммунная гемолитическая анемия при в-клеточном хроническом лимфолейкозе: клинико-иммунофенотипические параллели

Е.В. Вильчевская, В.В. Тютюнник, Н.С. Коваленко, И.Г. Ложечник, О.С. Пино

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака» НАМН Украины, Донецк

Среди цитопенических синдромов, часто осложняющих течение хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), преобладает аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). В исследование включены 115 пациентов с В-ХЛЛ, которые находились на лечении в отделении онкогематологии для взрослых ГУ «ИНВХ им.В.К.Гусака» НАМН Украины в период с 2008 по 2010 г. Из наблюдаемых нами за 3 года 115 больных В-ХЛЛ у 7 (5,7%) пациентов течение болезни осложнялось развитием АИГА в различные периоды развития лейкоза. Средний возраст больных с В-ХЛЛ, осложненным АИГА, составлял 58 лет. Все пациенты имели продвинутые стадии ХЛЛ: III ст. — у 43% больных и IV — у 57% по K. Rai.

В результате иммунофенотипирования образцов костного мозга пациентов с АИГА было выявлено, что иммунофенотип соответствовал относительно зрелым В-лимфоцитам с выраженной экспрессией В-линейных антигенов CD19, CD20, CD22, CD23, Т-линейного антигена CD5 и клональностью по одной из цепей иммуноглобулинов κ или λ. Позитивные по антигену клетки имели также характеристику «средняя интенсивность флюоресценции» (СИФ), которая отражает плотность присутствия маркера на мембране. Мы проанализировали СИФ характерных для В-ХЛЛ антигенов в подгруппе пациентов с проявлениями АИГА и без таковых. Оказалось, что плотность присутствия В-линейных антигенов CD19, CD20, CD22, CD23 в подгруппе пациентов с АИГА с высокой статистической значимостью ниже, чем в среднем у пациентов без проявления АИГА.

Для антигена CD5 такой тенденции снижения СИФ не отмечалось. Следует отметить, что плотность присутствия на клеточной мембране антигена CD5 у пациентов с признаками гемолитической аутоиммунной анемии было достоверно выше (р <0,056), чем в целом у пациентов с В-ХЛЛ. Лечение стероидными гормонами проводилось нами у 6 больных, причем у половины из них — в режиме пульс-терапии. Отчетливый лечебный эффект при аутоиммунных конфликтах был получен у 4 из 7 больных (57%).

Проведенный нами анализ 7 пациентов В-ХЛЛ, протекающий с АИГА, позволяет сделать следующие выводы: аутоиммунные осложнения преобладают при развернутой клинико-гематологической картине В-ХЛЛ, часто рецидивируют, но могут быть успешно преодолены с помощью стероидных гормонов; исследование плотности экспрессии антигена CD5 на мембранах лимфоцитов с В-ХЛЛ может быть использовано как прогностический фактор развития аутоиммунного гемолиза.

Интенсивность флюоресценции поверхностных В-клеточных антигенов CD20 и CD23 при B-клеточном хроническом лимфолейкозе

Е.В. Вильчевская, В.В. Тютюнник, С.В. Старченко

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака» НАМН Украины, Донецк

Целью данного исследования было изучение интенсивности флуоресценции поверхностных В-клеточных антигенов CD20 и CD23 при B-клеточном хроническом лимфолейкозе, для оценки признаков злокачественной трансформации В-клеток.

Мы изучили 115 пациентов (49 мужчин, 66 женщин. Средний возраст 62 года для женщин и 52 — для мужчин) с В-ХЛЛ и 30 гематологически здоровых доноров в качестве контрольной группы (возраст 39–68). Для каждого антигена была проанализирована средняя интенсивность флюоресценции (СИФ), которую измеряли по логарифмической шкале с интенсивностью сигнала в диапазоне от 64 до 1024 канала. Диагноз В-ХЛЛ устанавливался в соответствии с современной классификацией гемобластозов ВОЗ. Стадии В-ХЛЛ были определены по K. Rai.

Результаты показали, что в группе здоровых доноров показатели СИФ (CD20 — 547±4 усл.ед, CD23 — 106±1 усл. ед.) превышали таковые для пациентов с В-ХЛЛ (CD20–58±7 усл. ед., CD23–61±6 усл. ед.). Выявлена статистически значимая корреляция между количеством CD20-положительных лимфоцитов (% всех лимфоцитов) и СИФ для антигена CD20 у пациентов с В-ХЛЛ (р=0,045, R=0,36), CD23 (р=0,001, R=0834). Статистически значимые различия в интенсивности флуоресценции CD20 в зависимости от стадии RAI не были найдены (р=0,067). Однако течение заболевания у пациентов с повышенными уровнями СИФ CD20 (более 50 усл. ед.) чаще имело относительно благоприятный характер: такие проявления заболевания, как анемия, цитопения в данной группе больных нечасто (р=0,04). Для CD23 антигена отмечена четкая тенденция (р=0,032) к снижению СИФ на мембране опухолевых клеток по мере прогрессирования заболевания.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют сделать выводы, что злокачественно трансформированные лимфоциты при В-ХЛЛ имеют более низкую плотность молекул CD20, CD23 на мембране В-лимфоцитов по сравнению с лимфоцитами гематологически здоровых пациентов. Для антигена CD23 отмечена четкая тенденция (р=0,032) к снижению СИФ на мембране опухолевых клеток по мере прогрессирования заболевания. Таким образом, изучение интенсивности флуоресценции маркеров CD20 и CD23 имеет особое значение для разделения нормальных и трансформированных лимфоцитов при ХЛЛ.

Использование показателей интенсивности флюоресценции CD38 и CD23 в качестве прогностических критериев В-ХЛЛ

Е.В. Вильчевская, В.В. Тютюнник, И.Г. Ложечник, С.В. Старченко, Н.Н. Горюк
ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака» НАМН Украины», Донецк

У больных с В-линейным хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ) маркер CD38 рассматривается как основной прогностически неблагоприятный фактор. Возможно, экспрессия CD38 должна учитываться совместно с другими факторами, чтобы определить пациентов с наиболее вероятным прогрессированием ХЛЛ.

Целью данной работы являлся анализ взаимосвязи CD38 и CD23 как прогностических критериев В-ХЛЛ.

Проанализированы 70 пациентов с В-ХЛЛ и 30 гематологически здоровых доноров. Иммунофенотипирование проводили методом проточной цитометрии (FACSCaliburBD) с учетом уровня экспрессии (% позитивности) антигенов CD38 и CD23. Среди пациентов с В-ХЛЛ была выделена подгруппа CD38+ пациентов, для которых проанализированы значения средней интенсивности флюоресценции (СИФ) даннях антигенов. Получены результаты, свидетельствующие, что уровень экспрессии антигеновCD23 и CD38 на В-лимфоцитах ХЛЛ выше, чем на поверхностной мембране здоровых В-лимфоцитов. В группе здоровых доноров показатели средней интенсивности флюоресценции маркеров (СИФ) как для антигена CD23, так и для антигена CD38 достоверно превышали таковые у пациентов с В-ХЛЛ.

CD23 CD38
Пациенты с В-ХЛЛ Гематологически здоровые доноры Пациенты с В-ХЛЛ Гематологически здоровые доноры
% позитивных клеток 57± 6% 6±24% % позитивных клеток 60±13% 36±9%
СИФ среднее значение (М±m) в усл. ед 61±6 106±1 СИФ среднее значение (М±m) в усл. ед. 146±4 352±1

При этом была выявлена положительная корреляция для показателей СИФ данных антигенов. По мере прогрессирования заболевания отмечено снижение интенсивности флюоресценции как CD23 и антигена, так и CD38 на мембране опухолевых клеток. Выявленная нами зависимость позволяет предположить, снижение уровня СИФ антигенов CD23 и CD38 может отражать усиление степени злокачественной трансформации В-клетки. Экспрессия данных антигенов изменяется в ходе прогрессирования заболевания. Взаимосвязь интенсивности флюоресценции CD23 и CD38 позволяет рассматривать СИФ CD23 как возможный прогностически неблагоприятный критерий. Исследование прогностического значения интенсивности флюоресценции должно быть продолжено.

Діагностика та лікування анемічного синдрому у онкологічних хворих

С.М. Гайдукова1, О.А. Карнабеда2

1Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
2Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ

Анемія у хворих з пухлинними захворюваннями выдзначається достатньо часто вже на момент встановлення онкологічного діагнозу і розцінюється як наслідок пухлини та/або проведеного протипухлинного лікування.

Досліджено 47 пацієнтів (23 чоловіка та 24 жінки) з солідними пухлинами (СП) та анемією. У 17 (36%) пацієнтів діагностовано злоякісні новоутворення легень, у 18 (37%) пацієнтів — новоутворення шлунково-кишкового тракту та у 12 (26%) хворих — злоякісні новоутворення молочної залози. В дослідження включені тільки пацієнти, у яких анемія встановлена на момент діагностики злоякісного новоутворення. Середній вік пацієнтів на момент діагностики — 45±0,5 років.

Діагноз СП встановлювався на підставі мінімальних клінічних рекомендацій Європейського суспільства медичної онкології (ESMO, 2008). У всіх пацієнтів проводилося загальноклінічне і лабораторне дослідження.

Встановлено, що тільки у 8 (17%) хворих зі злоякісними пухлинами анемія була обумовлена пухлиною, а у 39 (83 %) обстежених хворих зниження рівня гемоглобіну обумовлено іншими причинами: порушенням метаболізму заліза, вітаміну В12, фолатів, крововтратою та гемолізом. Патогенетична корекція анемічного синдрому у хворих супроводжувалася ефективним збільшенням рівня гемоглобіну, що дозволило провести хіміо- та/або радіотерапію в повному обсязі, що в цілому позитивно відобразилося на якості життя пацієнтів

Применение талидомида в лечении множественной миеломы

С.А. Гусева1, Я.П. Гончаров2, А.В. Саулов3

1Национальная академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев
2Главный военный клинический госпиталь Министерства обороны Украины, Киев
3Киевский областной онкодиспансер

Под нашим наблюдением находились 43 пациента с множественной миеломой, которые получали терапию талидомидом (Мерин, Швейцария): 19 человек — в комбинации с дексаметазоном (Dimopoulos M.A., 2001) (1-я группа), 24 человека — с мелфаланом и преднизолоном (Palumbo A., 2005) (2-я группа). Проведен анализ эффективности лечения в течение 6-месячного периода. В исследуемую группу вошли 22 первичных пациента (11 в 1-й группе, 11 во 2-й группе) и 21 пациент (8 и 13 человек соответственно) с рецидивами множественной миеломы, либо ее рефрактерным течением. Средний возраст составил 69±2,6 года в 1-й и 64±3,1 года во 2-й группе. Мужчины — 29 человек, женщины — 14 человек. Талидомид назначали первоначально в дозе 100 мг в сутки. При хорошей переносимости дозу талидомида увеличивали до 200 мг в сутки. У 12 пациентов в течение 6-месячного периода наблюдения суточная доза талидомида была снижена до 100 мг в сутки, а у 9 человек прием талидомида прекращен досрочно в связи с появлением побочных эффектов. В результате проводимого лечения общий ответ составил 52,6% в 1-й и 66,7% во 2-й группе (р >0,05). Полный ответ констатирован только у 2 пациентов 2-й группы. Очень хороший частичный ответ достигнут у 4 человек 1-й и 6 человек 2-й группы (р>0,05). Частичный ответ у 6 и 8 чел соответственно (р >0,05). Медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составила в 1-й группе 16,4 мес, во 2-й группе — 24,1 мес (р<0,05). Общая выживаемость в 1-й группе — 40,1 мес, во 2-й группе — 48,3 мес (р>0,05). Побочные эффекты различной степени выраженности отмечены у 57,9% в 1-й и у 70,8% во 2-й группе (р>0,05). Тромбоэмболические осложнения развились у 3 человек: у 2 пациентов из 1-й и 1 пациента из 2-й группы. Периферическая нейропатия возникла у 7 человек (3 и 4 человека, соответственно), сонливость — у 17 человек (7 и 10 человек, соответственно), головокружение — у 10 чел (4 и 6 человек, соответственно), диспепсические симптомы — у 10 человек (4 и 6 человек, соответственно), инфекционные осложнения  —у 10 человек (4 и 6 человек, соответственно).

Талидомид в комбинации с дексаметазоном либо совместно с мелфаланом и преднизолоном является эффективным средством лечения множественной миеломы. Выживаемость без прогрессирования множественной миеломы при применении комбинации талидомида с мелфаланом и преднизолоном выше, чем при комбинации талидомида с дексаметазоном. Общая выживаемость и частота побочных эффектов при этих двух схемах лечения, по нашим данным, достоверно не отличаются.

Паклитаксел в комбинированной химиотерапии диссеминированного рака шейки матки

А.В. Забунов, Л.А. Дударева-Истру, А.Г. Мунтяну, С.В. Сидорова

М.С.П.У. Институт Онкологии Кишинев, Молдова

Химиотерапия традиционно применяется у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки (РШМ), после проведенного ранее радикального лечения. Эффективность химиотерапии не превышает 30%, а большинство больных умирает в течение 6–8 мес с момента развития прогрессирования заболевания. Ранее (GOG 169) было показано, что добавление паклитаксела к цисплатине повышает частоту объективного эффекта (36% против 19%) и продолжительность времени до прогрессирования (4,8 против 2,8 мес). Целью работы была оценка эффективности и побочных эффектов комбинации паклитаксел + цисплатин у больных диссеминированным РШМ.

В исследование было включено 24 больных диссеминированным РШМ, ECOG 0–2, ранее не получавших химиотерапию по поводу рецидивов и метастазов. У 18 пациенток в анамнезе была лучевая терапия, в том числе у 5 в сочетании с цисплатином, у 6 — комбинированное лечение. Всем больным проводилось лечение по следующей схеме: паклитаксел 135 мг/м/2 в/в инфузия в течение 3 ч с премедикацией в 1-й день, цисплатин 50 мг/м/2 в/в инфузия в 1-й день. Лечение повторялось каждые 3–4 нед. У 3 больных с признаками компенсированного гидронефроза цисплатин был заменен на карбоплатин (AUC -5). Количество проведенных курсов — 56 (в среднем 2,4). Эффективность терапии и токсичность оценены у всех больных.

Полная регрессия (ПР) опухоли была достигнута у 1 (4,2 %) больной с множественными метастазами РШМ в легкие, продолжительностью 4,9 мес. Частичная регрессия опухоли (ЧР >50%) была зафиксирована у 8 (33,3%) больных, стабилизация опухолевого процесса — у 9 (37,5%), прогрессирование заболевания после первого курса химиотерапии отмечено у 6(25%) больных. Объективный эффект (ПР+ЧР) данной комбинации составил 37,5%. Средняя продолжительность достигнутых регрессий составила 3,7±0,6мес, средняя продолжительность жизни — 8,7±0,4 мес. Эффект чаще достигался при отдаленных метастазах, чем при внутритазовых рецидивах (50,2% и 28,8%, соответственно). Лечение осложнилось нейтропенией (G1+G2) у 8 больных, анемией (G1+G2) — у 9, диареей (G1+G2) — у 5 больных. Периферическая нейропатия (G1) зафиксирована у 7 больных, артралгия, миалгия, астения — у 11.

Комбинация паклитаксел + цисплатин является эффективным режимом химиотерапии у больных с рецидивами и метастазами РШМ после ранее проведенного лучевого или комбинированного лечения с допустимым профилем токсичности.

Аутологичная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (АТСГК) у пациентов с рефрактерной формой лимфомы Ходжкина

Е.Е. Караманешт, Ю.М. Шестовская, И.С. Коренькова, Л.А. Душко, К.В. Резцова, Е.И. Маковей, Е.А. Турчановский, О.Н. Яремчук, В.Г. Чуйский, Н.И. Костюкова, В.И. Хоменко

Киевский центр трансплантации костного мозга

Известно, что пациенты с химиочувствительными рецидивами лимфомы Ходжкина имеют большую вероятность длительной безрецидивной выживаемости после высокодозовой химиотерапии и АТСГК. В настоящей работе проанализированы результаты терапии крайне неблагоприятной группы из 45 пациентов, которые не ответили на сальвадж-терапию или прогрессировали до ВДХТ.

С февраля 2001 по октябрь 2009 г. 22 мужчины (48,9%) и 23 женщины (51,1%) с прогрессирующей лимфомой Ходжкина получили высокодозовую химиотерапию и АТСГК. Средний возраст пациентов составил 28,9 лет (диапазон 13–54). Среди них у 26 пациентов (57,8%) отмечено первично-рефрактерное течение, у остальных — рецидив заболевания. Среднее количество циклов предшествующей терапии — 9 (диапазон 3–30), лучевую терапию в анамнезе получали 35 пациентов (77,8%). Количество пациентов, первичная терапия которых была плохо стандартизирована (неадекватный выбор режимов, увеличение интервалов между циклами, занижение доз, неверная оценка ответов и т.д.) составило 18 (40%). Этой группе больных была проведена 51 аутотрансплантация и 1 — аллогенная. Медиана количества CD 34+ клеток в трансплантате составила 6,6·106/кг (диапазон 1,97–18,8·106/кг). Сальвадж-терапия в большинстве случаев строилась на основе препаратов платины (DHAP, ESHAP и похожие), ее получили 42 пациента (93,3%). Более одной линии сальвадж-терапии получили 15 пациентов (33,3%). ВДХТ (кондиционирование) перед трансплантацией практически у всех анализированных проводилась по схеме ВEAM.

При средней продолжительности наблюдения в 19,3 мес (диапазон 2,2–99,9) общая выживаемость (ОВ) составила 65,4%, а выживаемость без прогрессирования (ВБП) 43,5%. Летальность, связанная с трансплантацией, в этой группе составила 6,67%, в то время как в «химиочувствительной» группе — 2,7%. Достоверно выше (р=0,033) выживаемость (OВ и ВБП) оказалась у пациентов, которым было введено более 8,0·106/кг CD 34+ клеток.

Прогностически неблагоприятные категории пациентов также могут быть включены в программы трансплантации. Количество трансплантированных стволовых клеток может позитивно влиять на результат терапии.

Роль Ki-67 в прогнозі перебігу ідіопатичного мієлофіброзу

О.А. Карнабеда1, С.В. Нікулін2, Д.О. Шапочка3

1Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра внутрішньої медицини № 1, Київ
2Миколаївська обласна лікарня (відділення гематології)
3Інститут експерементальної патології, онкології і радіобіології імені Р.Є. Кавецького, Київ

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню ідіопатичного мієлофіброзу (ІМФ) залишається невирішеною і дискутабельною значна частина питань, таких як невизначеність клінічного перебігу, пов’язаного з неоднорідністю захворювання, термін початку лікування, тактика лікування та прогноз в цілому.

Ki-67 (маркер проліферації), який експресується на всіх клітинах, що вийшли з G0-фази, дозволяє визначити саме прихований проліферативний потенціал даної пухлини і судити про ступінь злоякісності, а також розділити пацієнтів на групи з відносно сприятливим і несприятливим прогнозом. Метою дослідження було визначення прогностичного значення Кі-67 у хворих на ідіопатичний мієлофіброз. Зроблено ретроспективний аналіз історій хвороби 5 пацієнтів з ІМФ. Всім хворим проведені загальні клініко-гематологічні дослідження. Діагноз було встановлено на основі результатів гістологічного вивчення кісткового мозку (КМ). У гістологічних препаратах КМ імуногістохімічним методом визначали рівень експресії Ki-67 і стан стромального та гемопоетичного компонентів з оцінкою ступеня ретикулярного фіброзу. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням програм Statistica 6,0 Statsoft та SPSS17,0.

На підставі аналізу 15 полів зору при збільшенні 600х розраховували значення індексу мічення (числа Ki-67 антигенпозитивних клітин на 100 клітин КМ), які в середньому (+ SD) становили 29,7 ± 9,2. Індекс Ki-67 збільшувався із зменшенням гемопоетичної тканини (р <0,001) та збільшенням відносної частки фіброретикулярної тканини (р <0,005) при ІМФ. Значення індексу Ki-67 вище 30% відповідали високому ризику розвитку термінальної ІІІ стадії ІМФ (р <0,001), а при значеннях індексу Ki-67 менше 5% відзначався більш доброякісний перебіг захворювання.

Таким чином, Кі-67 може розгядатися як один із факторів несприятливого прогнозу.

Мутації гена FLT3 при мієлодиспластичних синдромах у осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

С.В. Клименко, В.В. Шолойко, І.В. Дмитренко

ДУ «Науковий центр радіаційної медицини» НАМН України, Київ

Мієлодиспластичний синдром (МДС) є пухлинним процесом з одним із найбільших ризиків розвитку внаслідок впливу іонізуючої радіації (ІР). У відношенні деяких пухлин уже встановлено існування специфічних молекулярних змін, характерних для випадків, що розвинулися після дії ІР. Залишається нез’ясованим, чи насправді ці зміни відображають певні особливості радіоіндукованих патологічних процесів. Актуальним є визначення специфічних патогенетичних шляхів реалізації лейкемогенного потенціалу ІР.

Метою дослідження було визначення особливостей мутаційного статусу FLT3 при МДС у постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

Обстежено 27 хворих на МДС: 19 чоловіків та 8 жінок віком від 23 до 67 років. Серед хворих було 14 учасників ліквідації наслідків аварії та 10 жителів забруднених радіонуклідами територій; у 15 з них діагностовано рефрактерну анемію, у 5 — рефрактерну анемію з надлишком бластів, у 4 — рефрактерну анемію з надлишком бластів у трансформації і у 5 — гостру мієлоїдну лейкемію (ГМЛ), розвитку якої передував МДС.

Досліджували геномну ДНК, отриману з нееритроїдних клітин кісткового мозку хворих. Для визначення внутрішніх тандемних повторень ампліфікували екзон 13, нітрон 13 і екзон 14 гену FLT3. Для визначення мутацій кодону 835 екзону 20 застосовували рестрикційний аналіз продукту ампліфікації.

Досліджувані ділянки ДНК було ампліфіковано в зразках усіх хворих. При аналізі електрофореграм продуктів ПЛР ампліфікації JM домену та розщеплених продуктів ПЛР ампліфікації ТК домену, мутації гена FLT3 не визначені в жодному з випадків. Продукти ампліфікації JM домену ДНК усіх хворих були представлені фрагментом, розміром 328 п.н., який відповідає нормальній алелі. Рестрикційна ендонуклеаза в усіх випадках розщепила ампліфікат кодону 835 на фрагменти розмірами 68 і 46 п.н., виключивши ймовірність мутації в цій ділянці геному.

Отримані результати дозволяють припустити, що мутації гена FLT3 не мають істотного значення в розвитку радіаційно-асоційованих МДС. З урахуванням обмеженої кількості пацієнтів та неоднорідності групи радіаційно-асоційованих МДС в нашій роботі, подальші дослідження у більшій когорті хворих є доцільними для підтвердження отриманих даних. Доцільним є також пошук інших молекулярно-генетичних змін при МДС, які можуть стати маркерами радіаційного сліду.

Ведение больных с лимфомами в пожилом возрасте

В.А. Ковтун, А.В. Чернобай

Полтавский областной клинический онкологический диспансер
Украинская медицинская стоматологическая академия, г.Полтава

Проблема ведения больных пожилого возраста с лимфопролиферативной патологией тесно связана с соматическими особенностями этой группы пациентов, которые оказывают влияние на выбор лекарственной терапии, определяют течение и прогноз заболевания. Возраст старше 60 лет является независимым прогностическим фактором и коррелирует с небольшим шансом на достижение полной ремиссии при более высокой токсичности стандартной химиотерапии.

В период 2007–2008 гг. в отделении химиотерапии Полтавского областного клинического онкодиспансера получали лечение и наблюдались 21 пациент с лимфомой в возрасте от 61 до 76 лет. У 4 больных диагностирована лимфома Ходжкина, у 17 — неходжкинская лимфома, в большинстве случаев диффузная В-крупноклеточная лимфома, степень распространенности процесса соответствовала II B — III B стадии, у 3 пациентов с симптомами «bulky disease». Пациентам проводилась стандартная полихимиотерапия по схемам СНОР, СОР, ВАСОР, ВСОР, в количестве от 2 до 8 курсов на этапе индукционной терапии. Трем больным с лимфомой Ходжкина обязательным компонентом было проведение лучевой терапии на завершающем этапе лечения. Срок наблюдения составил 3 года. Летальность составила 57,1% (12 больных, из них 1 пациент с лимфомой Ходжкина ), в 4 случаях непосредственной причиной смерти послужило развитие тумор-лизис синдрома в ближайшие сроки после проведения курса полихимиотерапии. Продолжительность жизни составила от 1 до 18 мес, медиана продолжительности — 6,4 мес. На настоящий момент под наблюдением остаются 9 пациентов, из них только у 3 больных лимфомой Ходжкина отмечается стойкая длительная ремиссия сроком от 18 до 20 мес. Больным с неходжкинской лимфомой в разные сроки проводилась реиндуционная терапия. Средний период ремиссии составил 7,6 мес.

Ведение больных пожилого возраста требует тщательного анализа сопутствующей соматической патологии, которая во многом предопределяет выбор схемы лечения и влияет на течение заболевания. Особенно высокий риск присущ пациентам с распространенными стадиями лимфом, сопровождающихся симптомами интоксикации.

Течение лимфомы Ходжкина в пожилом возрасте имеет более благоприятный прогноз, индукционная терапия этих больных не требует применения интенсивных режимов химиотерапии. Замена в схеме индукционной терапии доксорубицина на блеомицин снижает токсичность химиотерапии и позволяет в большей степени контролировать связанные с химиотерапией осложнения.

Фізична реабілітація (ФР) хворих на лімфопроліферативні захворювання (ЛЗ)

С.К. Копчак, Ю.П. Дегтярьов, Н.М. Слаутенко, О.Г. Риб’якова

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ
Український центр спортивної медицини, Київ

Комплексна та всебічна реабілітація хворих із ЛЗ є необхідним компонентом успішного лікування та підвищення якості життя і має проводитися на стаціонарному, санаторному та амбулаторно-поліклінічному етапі. Вона дозволяє широко, послідовно та всебічно вирішувати проблему подальшого підвищення працездатності пацієнтів. Але проблема ФР цієї категорії хворих є сьогодні не до кінця вирішеною, досить складною, вельми дискусійною. Протипоказанням щодо ФР є: висока температура >38 ˚С; гострі інфекційні хвороби; ниркова недостатність; зниження гемоглобіну < 85 г/л; гостра фаза протікання множинної мієломи; множинні патологічні переломи на фоні вираженого остеопорозу; швидко прогресуюче протікання лімфогранулематозу; лихоманка з ознобом; стадія Б при лімфогранулематозі (з лихоманкою протягом 3 та більше днів, профузний нічний піт, схуднення на 10% маси тіла протягом останніх 6 міс); лімфосаркоми з ураженням ЦНС (розвиток менінгіту, арахноїдиту тощо). ФР повинна проходити в період ремісії та має обов’язково погоджуватися з лікарем-онкологом.

Важливе значення має тренування адаптаційних можливостей організму, підвищення імунобіологічних сил організму, загартування з ціллю підвищити неспецифічну захисну реакцію. В комплекс ЛГ включають загальнозміцнювальні вправи (підвищення працездатності та покращення загального стану), дихання грудне та діафрагмальне (зменшення гіпоксії організму, вправи для дистальних відділів кінцівок (зменшення застійних явищ та покращення стану серцево-судинної системи), ходьбу (нормалізація функції печінки, жовчного міхура; та кишечнику). Заняття проводяться спочатку індивідуально, потім малогруповим методом. Після проведення хіміотерапевтичного та променевого лікування показані плавання вільним стилем у спокійному темпі та ходьба низької інтенсивності по рівній місцевості в темпі від 60 до 100 кроків за хвилину із паузами для відпочинку. Контроль за станом проводиться за допомогою реакції АТ, змін ЕКГ, симптомів та ознак втоми (колір шкіри, характер дихання, інтенсивність потовиділення, ЧСС). При використанні дозованих фізичних навантажень у хворих відзначається більш позитивний психологічний стан, зменшується кількість скарг, практично відсутні ознаки хронічного нервового стресу.

Использование таксанов в лечении пациентов с герминогенными опухолями яичка. Опыт Киевского центра трансплантации костного мозга

ЕИ.С. Коренькова, Е.Е. Караманешт, Л.А. Душко, Е.И. Маковей, К.В. Резцова, Е.А. Турчановский, Ю.М. Шестовская, О.Н. Яремчук, В.С. Сакало

Киевский центр трансплантации костного мозга, Киев
Институт урологии НАМН Украины, Киев

Высокодозовая химиотерапия является стандартом лечения рефрактерных к терапии первой линии и рецидивировавших больных с раком яичка. Мы включали паклитаксел и доцетаксел в схемы как сальвадж, так и последующих режимов высокодозовой химиотерапии. С июня 2001 г. по октябрь 2010 г. в Киевском центре трансплантации костного мозга было проведено 38 курсов высокодозовой химиотерапии (ВДХТ) с последующим введением аутологичных стволовых клеток у 25 больных с рецидивом или рефрактерным течением заболевания. 48% больных были тяжело предлеченными и получили >2 линий предшествующей химиотерапии. 16 пациентов были рефрактерны к цисплатину, 9 — имели рецидив. План лечения: 2 блока сальвадж-терапии и 2 курса ВДХТ (карбоплатин 1800 мг/м2 + этопозид 1500мг/м2) с введением стволовых гемопоэтических клеток. В 5 случаях в режим высокодозовой химиотерапии был включен паклитаксел.

Выбор сальвадж-режима зависел от предшествующего лечения и доступности медикаментов: 1) доцетаксел, цисплатин, ифосфамид у 13 больных; 2) паклитаксел цисплатин, ифосфамид — у 4 больных и 3) гемцитабин, паклитаксел, оксалиплатин — у 4 больных. У оставшихся 4 пациентов проводилась схема VIP.

Ответ на сальвадж-терапию был получен у 21 (84%) больного: 17 частичных ответов и 4 полных ремиссий. Стволовые гемопоэтические клетки были успешно собраны у всех больных. 11 пациентов получили 2 курса ВДХТ. Наиболее часто отмечаемая негематологическая токсичность — тошнота и рвота, мукозит, ото- и гепатотоксичность. 3 степень отмечалась только в 15,6% случаев. Летальность, связанная с трансплантацией, составила 4%. При медиане наблюдения 4,9 лет (2–111,5 мес), без признаков заболевания живы 12 пациентов, у 5 из них проведено хирургическое удаление резидуальной опухоли. 2 пациента живы с рецидивом. 9 умерли из-за прогрессирования заболевания. Выживаемость, свободная от болезни, и общая выживаемость составили 51 и 60% соответственно.

Включение таксанов в сальвадж и режим высокодозовой терапии демонстрирует высокую эффективность и безопасность такого лечения. Эффективность терапии зависит от степени предлеченности больного. Высокодозовая терапия должна проводиться в наиболее ранние сроки, до начала формирования полихимиорезистентности.

Лікування хворих на неходжкінські лімфоми з урахуванням клініко-молекулярних факторів перебігу захворювання

І.А. Крячок, О.М. Алексик, А.В. Мартинчик, С.П. Сидоренко, Г.О. Губарева

Національний інститут раку, Київ

У 30–40% первинних хворих на злоякісні лімфоми при застосуванні в лікуванні стандартних схем поліхіміотерапії не вдається досягти стійкої ремісії, п’ятирічна виживаність таких хворих не перевищує 60 %. У зв’язку з цим проблема підвищення ефективності лікування хворих на неходжкінські лімфом залишається надзвичайно важливою та актуальною.

Мета дослідження — покращення результатів лікування хворих на неходжкінські лімфоми шляхом планування терапії з урахуванням комплексу клінічних, морфологічних факторів прогнозу перебігу захворювання.

Проведено обстеження та лікування 210 хворих на неходжкінські лімфоми. У роботі вивчалася роль клініко-гематологічних показників, як факторів прогнозу перебігу захворювання. Встановлено, що при неходжкінських лімфомах клініко-гематологічні характеристики захворювання, такі як вік хворих, стадія патологічного процесу, ECOG, кількість екстранодальних уражень, ураження кісткового мозку є факторами, що прогнозують перебіг захворювання. В роботі також вивчалася прогностична роль молекулярних маркерів РКСβ, bcl-2, Ki-67, р-53 при неходжкінских лімфомах. Доведено, що наявність експресії РКСβII в пухлинних клітинах хворих на неходжкінські великоклітинні лімфоми вказує на несприятливий перебіг захворювання, в той час як при дрібноклітинних лімфомах відбувається зворотній зв’язок. Також встановлено, що експресія маркерів bcl-2, Ki-67, р53 на патологічних клітинах хворих на неходжкінські лімфоми прогнозує відповідь на стандартне лікування хворих та загальну виживаність хворих. Відсутність експресії вказує на позитивну відповідь на лікування і високі шанси на досягнення повної ремісії та високу загальну виживаність хворих, в той час як присутність асоціюється з недостатньою відповіддю на стандартну хіміотерапію та низьку загальну виживаність хворих. Ефективність лікування хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми вища на 13 % в групі пацієнтів, яким призначалося лікування з урахування клінічних, молекулярних факторів прогнозу перебігу захворювання.

При призначені лікування хворим на неходжкінські лімфоми необхідно врахувати клінічні, молекулярні фактори негативного прогнозу, що дає можливість підвищити загальну ефективність лікування.

Опыт применения препарата алемтузумаб в лечении пациентов с хроническим лимфолейкозом в Украине

И.А. Крячок1, Т.В. Кадникова1, Н.Н. Третяк2, Н.В. Горяинова2, П.Е. Каплан3, Е.А. Ярчук3, А.В. Усенко3, А.В. Сидоренко3, Г.В. Пилипенко4, Е.В. Лукьянец4, С.С. Мормуль4, Г.Б. Рехтман5, А.А. Бобровник5, З.В. Мартина6, В.В. Шолойко6, И.А. Филоненко7

1Национальный институт рака, Киев
2Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины, Киев
33Городская многопрофильная клиническая больница № 4, Днепропетровск
4Областной онкодиспансер, Черкассы
5Областная больница, Хмельницкий
6Научный центр радиационной медицины НАМН Украины, Киев
7Областная больница, Полтава

В 7 гематологических центрах Украины в период 2005–2010 гг. находились на лечении 67 пациентов с диагнозом В-ХЛЛ, которые получали терапию с использованием алемтузумаба в разных режимах (монотерапия, комбинированная терапия по схеме FluCam) в качестве терапии первой линии, противорецидивной терапии и при рефрактерности к первой линии терапии, терапии консолидации с целью эрадикации MRD.

Для анализа эффективности и токсичности однородную группу составили 49 больных В-ХЛЛ, которые получали режим FluCam по поводу рецидива или рефрактерной формы заболевания. Все пациенты получили от 1 до 6 курсов терапии (медиана — 4,6 курсов).

Позитивный ответ на терапию достигнут у 39 больных (79,6%), среди них ПО — у 20 больных (40,8%), ЧО — у 19 (38,8%). Прогрессирование заболевания при терапии отмечалось у 6 пациентов (12,2%), стабилизация заболевания — у 2 (4,1%). Период наблюдения за больными составил максимально 48 мес. За период наблюдения умерли 2 пациента (1 — от инфекционных осложнений, 1 — в результате ОНМК). Трехлетняя общая выживаемость составила 67,5±8,8%, 3-х летняя бессобытийная выживаемость — 46,8±9,2 %. Гематологическую токсичность I–II ст. отмечали при проведении 32 курсов (14,3%), III–IV ст. — при проведении 51 курсов (22,4%). Реактивация CMV-инфекции отмечалась у 4 пациентов, инфузионные реакции — у 4 больных.

Применение алемтузумаба для лечения больных с рецидивом ХЛЛ или при рефрактерности к стандартному лечению является эффективным методом терапии с приемлемым профилем токсичности.

Эффективность лечения рецидивов (РЕЦ) и первично-рефрактерного течения (РЕФ) лимфомы Ходжкина (ЛХ) и неходжкинских лимфом (НХЛ) схемами полихимиотерапии (ПХТ) II линии

И.А. Крячок, Е.В. Кущевый, А.В. Мартынчик, Е.С. Филоненко Т.В. Кадникова, О.И. Новосад, И.Б. Титоренко, Е.М. Алексик, Я.В. Пастушенко

Национальный институт рака, Киев

Проведен ретроспективный анализ эффективности и токсичности ПХТ II линии по схемам DHAP, GVP, MINE у пациентов с РЕФ и РЕЦ ЛХ и НХЛ в Национальном институте рака с августа 2008 г. по апрель 2011 г.

ПХТ II линии получили 67 пациентов, которые соответствовали критериям включения. Из них мужчин — 65,7% (38), женщин — 43,3% (29) в возрасте от 17 до 74 лет. ЛХ диагностирована у 55,2% (37) пациентов, НХЛ — у 44,8% (30). Распределение по стадиям заболевания было равномерным: I/II имели 53,7% (n=36), III/IV — 46,3% (n=31). Большую опухолевую массу (БОМ) при установлении диагноза имели 43,2% пациентов (n=29), В-симптомы — 31,4% (n=21). На момент начала терапии II линии ранний рецидив (РР) имели 31,4% (n=21) пациентов, поздний рецидив (ПР) — 20,8% (n=14), рецидив ≥2 — 12,0% (n=8), РЕФ –35,8% (n=24.) При несоответствии общепринятым стандартам ранее проводимого стадирования, индукционной или противорецидивной терапии пациент относился к группе «неадекватные подходы к диагностике и терапии» (Н/А).

ОО на терапию в группе лимфом составил 62,6%. При этом эффективность терапии была выше в группе ЛХ в сравнении с НХЛ (73 и 48,2%, p <0,05). ОО выше в группе ПР по сравнению с группой РР (78,5 и 47,6%, соответственно, p <0,05) и отдельно в группе НХЛ (83,4 и 30%, соответственно, p <0,05). ОО у пациентов всей группы с РЕФ и ПР был сопоставим (62,5 и 78,5%, p <0,05). В группе ЛХ была тенденция к лучшему ОО при РЕФ в сравнении с ПР (90 vs. 75%, p >0,05). При сравнении групп пациентов с РЕФ и ПР было выявлено отличие по критерию Н/А . Он составил 19% в группе РЕФ и 71,4% при ПР (p <0,05), что, возможно, объясняет высокий ОО в самой неблагоприятной группе РЕФ.

На эффективность ПХТ влияло отсутствие большой опухолевой массы (ОО 80 vs. 35%, p <0,05) и отсутствие В-симптомов на момент диагностики лимфомы (ОО 71 vs. 42%, p <0,05). Гематологическая токсичность III/IV степени развилась в 60–83% случаев в зависимости от курса ПХТ. Лечение рецидивов и первично-рефрактерных форм НХЛ и ЛХ по схемам ПХТ II линии DHAP, GVP, MINE имеет высокую эффективность при приемлемой токсичности.

Позитронно-емісійна томографія як прогностичний фактор несприятливого перебігу захворювання

І.А. Крячок, А.В. Мартинчик, О.І. Новосад, Г.О. Губарева, К.С. Філоненко, Є.В. Кущевий, І.Б. Титоренко, Т.В. Каднікова, О.М. Алексик, Я.В. Пастушенко

Національний інститут раку Київ

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) з використанням [18F]-фтор-2-деокси-D-глюкози (ФДГ-ПЕТ) є важливим методом визначення стадії захворювання і оцінки ефективності терапії при злоякісних лімфомах. З метою вивчення можливостей ПЕТ для ранньої оцінки ефективності лікування і встановлення стадії захворювання було обстежено 70 хворих (55 хворих на лімфому Ходжкіна (ЛХ) і 15 хворих на неходжкінську лімфому (НХЛ), що знаходилися на різних етапах хіміопроменевого лікування.

Всього було проведено 85 досліджень. У трьох хворих дослідження виконано до початку терапії для уточнення стадії захворювання. Дев’яти хворим на ЛХ ПЕТ проведено двічі. Двом хворим ПЕТ проведено тричі. У 23 випадках (27%) вогнища уражень на компютерній томограмі (КТ) виявилися позитивними при ПЕТ-дослідженні, у 36 випадках (42%) вогнища більше 1 см на КТ не візуалізувалися при ПЕТ-дослідженні. У 21 випадках (25%) відсутність вогнищ на КТ співпадала з відсутністю вогнищ гіперфіксації препарату при ПЕТ. У 5 (6%) хворих при відсутності вогнищ на КТ візуалізувалися вогнища гіперфіксації методом ПЕТ.

У 17 пацієнтів (77%) із 22 хворих з позитивними вогнищами на ПЕТ після 2,4 чи 6 курсів ПХТ зареєстровано первинно-рефрактерний перебіг захворювання чи рецидив лімфоми. Із 50 хворих з ПЕТ-негативними вогнищами після 2, 4 чи 6 курсів ПХТ-рецидив, первинно-рефрактерний перебіг чи прогресування захворювання зареєстровано тільки у 3 хворих (6%).

Після проведення 2, 4 чи 6 курсів ПХТ у більшості хворих не візначалося ПЕТ-позитивних вогнищ, навіть при наявності лімфатичних вузлів чи вогнищ уражень на КТ. У хворих з ПЕТ-позитивними вогнищами після 2, 4 чи 6 курсів ПХТ достовірно частіше реєструвалися первинно-рефрактерний перебіг захворювання, прогресування чи рецидив лімфоми у порівнянні з пацієнтами, у яких дані ПЕТ на рестадіюванні були негативними (77% проти 6%, p <0,05).

Лікування хворих похилого віку на неходжкінські злоякісні лімфоми

І.А. Крячок, І.Б. Титоренко

Національний інститут раку, Київ

Один з піків підвищення захворюваності на неходжкінські лімфоми (НХЛ) приходиться на групу пацієнтів віком 60–80 років. Максимальні показники захворюваності на НХЛ в Україні в 2009 р. відзначалися серед чоловіків у віковій групі 75–79 і становили 15,5 на 100 тис. населення.

Проведено аналіз перебігу, безпосередніх результатів комплексного лікування 83 хворих на НХЛ віком від 60 до 85 років, групу порівняння становили 47 хворих на НХЛ у віці 18–59 років. У перебігу захворювання пацієнтів похилого віку на НХЛ встановлено наступні клінічні та гематологічні особливості: частіше відзначалося зменшення маси тіла більш ніж на 10% порівняно з хворими у віці молодше 60 років (33,7% проти 16,7%, відповідно, р <0,05), гірший загальний стан хворих (27,71% проти 8,51%, відповідно, р <0,05), частіше на момент встановлення діагнозу зареєстрована 3–4 стадії захворювання (72,28% та 63,82%, відповідно, р <0,05), гіпоплазія кісткового мозку (32% проти 17%, відповідно, р <0,05 ). Переважна більшість хворих похилого та старечого віку становила групу проміжного ризику (54,2%), тоді як більшість хворих молодого та зрілого віку відносилися до групи низького ризику (51,06%) р <0,05.

При порівняльному аналізу ефективності лікування за схемою СНОР та СNОР у хворих похилого віку встановлена співставна загальна ефективність (84,77% проти 85,71%, р >0,05). Однак аналіз токсичності показав, що лікування за схемою СНОР має значно більшу гематологічну (70,78% проти 57,14%, р <0,05) та кардіальну токсичність (39,58% проти 14,28%, р <0,05) в порівнянні з хворими, що лікувалися за схемою СNОР.

Клінічними особливостями НХЛ у хворих похилого віку є зменшення маси тіла більш ніж на 10%, гірший загальний стан хворого, наявність ранньої дисемінації процесу, наявність екстранодальних проявів хвороби порівняно з хворими більш молодого віку, частіше відзначається анемія, гіпоплазія кісткового мозку. Лікування хворих похилого віку за схемою СNОР при співставній ефективності має значно меншу гематологічну та кардіальну токсичність.

Предварительные результаты протокола по лечению больных лимфомой Ходжкина группы высокого риска

И.А. Крячок, И. Титоренко, О. Новосад, Т. Кадникова, К. Филоненко, А. Мартынчик

Национальный институт рака, Киев

Изучение эффективности и токсичности терапии больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) группы высокого риска по схемам ВЕАСОРР-14 та ВЕАСОРР-еск.

С сентября 2008 г. по настоящее время в 6 центрах в исследование включено 104 больных в возрасте от 18 до 65 лет с ІІB стадией заболевания с ≥1 фактором неблагоприятного прогноза заболевания, или III–IV стадией. Эффективность лечения оценивали через 4, 6, 8 циклов терапии согласно с критериями Cheson, токсичность оценивали по критериям токсичности NCI-CTC.

После проведения 8 курсов терапии эффективность лечения составила 100% в группе ВЕАСОРР-14 и 98,18% в группе ВЕАСОРР-еск (р >0,05), процент полных ответов был почти одинаковым (89,9% и 86,1%, соответственно, р >0,05). Максимальный период наблюдения после завершения лечения составляет 31 мес на данный момент, все пациенты живы. У 2 пациентов после окончания терапии по схеме ВЕАСОРР-еск развился ранний рецидив, у 1 пациента — прогрессирование в период терапии, в группе ВЕАСОРР-14 ранний рецидив зафиксирован у 1 больного. В группе исторического контроля, которые получали лечение по схеме АВVD, ефективность терапии была значительно ниже, общая эффективность составила 80,39%.

В обеих группах наблюдения преобладала гематологическая токсичность разной степени тяжести (67,6% при лечении по схеме ВЕАСОРР-еск в сравнении с 72,8% при лечении по схеме ВЕАСОРР-14, р >0,05). Анемия зарегистрирована у 69,29% больных, при лечении ВЕАСОРР-еск — 57,74%, в группе ВЕАСОРР-14 — 82,1%, р <0,05. Нейтропения зафиксирована в группе ВЕАСОРР-еск — 35,5%, в группе ВЕАСОРР-14 — 37,3%, р >0,05. Согласно предварительным результатам выявлена практически равная эффективность терапии по схемам ВЕАСОРР — 14 и ВЕАСОРР-еск у больных с лимфомой Ходжкина группы высокого риска.

Досвід застосування філстиму(Філграстиму) при лікуванні хворих з лімфомою Ходжкіна групи високого ризику

І.А. Крячок, І.Б. Титоренко, А.В. Мартинчик, К.С. Філоненко, О.М. Алєксік, Т.В. Каднікова, О.І. Новосад, Я.В. Пастушенко

Однією з основних проблем хіміотерапії (ХТ) при злоякісних новоутвореннях є її токсичність, зумовлена недостатньою вибірковістю хіміопрепаратів щодо пухлинної тканини. Дія цитостатичних засобів направлена на швидкопроліферуючі клітини, до яких, окрім злоякісних пухлинних клітин, відносяться також гемопоетичні клітини. Таким чином, одним із ускладнень ХТ є мієлотоксичність. Для профілактики і лікування кістково-мозкової мієлотоксичності, викликаної дією ХТ, застосовують гемопоетичні фактори росту.

Дослідження було проведено на базі відділення онкогематології Національного інституту раку, групу спостереження становили 30 хворих з лімфомою Ходжкіна групи високого ризику (чоловіки — 17 (56,7%), жінки — 13 (43,3%), р >0,05). Середній вік хворих — 30,7 ± 7,7 років (від 18 до 46 років). Усі пацієнти отримували ПХТ за схемою ВЕАСОРР-еск або ВЕАСОРР-14. Після закінчення курсу ПХТ призначався препарат філграстим (Філстим виробництва ВАТ «Біофарма») у дозі 5 мкг/кг маси тіла підшкірно щоденно до досягнення цільового рівня нейтрофільних гранулоцитів (НфГ) >2000/мкл.

Цільовий рівень НфГ було досягнуто в усіх учасників дослідження, що дозволило класифікувати лікування як ефективне в 100% випадків. Кількість введень препарату коливалася від 1 до 9 (в середньому — 4,13 ± 1,67 введень, медіана — 4,5). 86,8% пацієнтів потребували 3–6 введень препарату, в тому числі 3 введення — 8 (26,7%), 4 — у 5 (16,7%), 5 — 8 (26,7%), 6 — 5 (16,7%) пацієнтів. При проведенні наступних курсів ПХТ мінімальна тривалість лікування становила 2–3 дні, максимальна — коливалася у межах 9–11 днів.

Випадків виникнення серйозних чи раптових побічних реакцій не було зареєстровано. Найбільш частим проявом токсичності при проведенні лікування філграстимом був біль у кістках. Інтенсивність болю була переважно помірно вираженою, біль виникав на 2–3-й день терапії та відзначався у 32% хворих. Філграстим має високу ефективність у лікуванні пацієнтів з нейтропенією, що розвинулася внаслідок проведення ПХТ при лімфомі Ходжкіна групи високого ризику.

Десятилетний опыт лечения пациентов с лимфомой Ходжкина: исторические вехи

И.А. Крячок, К.С. Филоненко, О.И. Новосад, И.Б. Титоренко, Е.М. Алексик, Т.В. Кадникова, А.В. Мартынчик, Л.Б. Куценко

Национальный институт рака, Киев

В лечении больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) в мировой и отечественной практике в последние десятилетия произошли существенные перемены.

Цель исследования — провести анализ влияния новых подходов к терапии на отдаленные результаты лечения больных ЛХ. Для этого выбраны 2 группы пациентов, получавших лечение в НИР в период 1995–1999 гг. (І группа) и в период 2000–2005 гг. (ІІ группа). І группу составили 390 больных ЛХ в возрасте 15–69 лет, 167 мужчин (42,8 %) и 223 женщины (57,2 %), ІІ группу — 422 пациента в возрасте 16–79 лет, 189 мужчин (44,8 %) и 233 женщины (55,2 %). Обе группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным характеристикам.

Во II группе больных на момент установления диагноза чаще преобладали генерализованные стадии — 56,4 % в сравнении с 39,5% в I группе, р <0,05. В обеих группах большинство пациентов получали комбинированное лечение (77,2% в I группе и 60,3% во II группе, р >0,05). В I группе независимо от распространенности процесса и этапа лечения (первая линия, рецидив) использовали 1–4 курса ХТ по схемам СОРР, СОНР, реже СОР, МОРР. Значительно большим в этой группе был удельный вес лучевой терапии (практически на все группы лимфатических узлов). Во II группе выявлен более дифференцированный подход к терапии. При локальных стадиях проводилось 2–6 курсов ХТ по схемам ABVD, ABVD-COPP, COPP, при генерализованных — 3–8 курсов по схемам BEACOPP, ABVD, ABVD-COPP, а при лечении рецидивов — 4–8 курсов по схеме BEACOPP. Несмотря на преобладание распространенных стадий во ІІ группе, 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составила в целом в I группе 65,8±2,5%, во II – 70,9±2,5%; р >0,05, при комбинированном лечении — 67,5±2,8% и 76,0±2,9%, соответственно, р <0,05. Прогрессирование заболевания во время терапии и рецидивы в I группе отмечены у 173 больных (44%), во II — у 82 больных (19%), р <0,05.

Выявленное улучшение эффективности терапии в группе больных, получавших лечение в 2000–2005 гг., может быть связано с дифференцированной тактикой терапии, что свидетельствует о необходимости стандартизации данного подхода к лечению больных ЛХ и дальнейшего усовершенствования тактики лечения в рамках многоцентровых рандомизированных исследований.

Лікування пацієнтів з ДВВКЛ молодого віку

І.А. Крячок, К.С. Філоненко, О.М. Алексик, І.Б. Титоренко, А.В. Мартинчик

Національний інститут раку, Київ

До 2003 р. золотим стандартом терапії пацієнтів з дифузною В-великоклітинною лімфомою (ДВВКЛ) залишався курс хіміотерапії (ХТ) за схемою СНОР. У зв’язку з його недостатньою ефективністю (показник 5-річної загальної виживаності (ЗВ) близько 50%), весь час відбувався пошук більш ефективних схем ХТ. Додавання ритуксимабу до базового курсу СНОР дозволило покращити показник 5-річної ЗВ до 80–90%. Враховуючи обмежену доступність ритуксимабу і схеми R-CНОР в Україні, актуальним є визначення найбільш ефективної схеми ПХТ у молодих пацієнтів з ДВВКЛ.

Проведено аналіз ефективності терапії у 41 пацієнта молодого віку з ДВВКЛ, що були проліковані у 2008–2010 рр. за схемами СНОР-14 та СНОЕР. До групи СНОР-14 включено 15 пацієнтів у віці 20–59 років (м=42 роки), 5 чоловіків (33%) та 10 жінок (67%). Ранні стадії (І–ІІ) виявлено у 9 пацієнтів (60%), пізні (IV) — у 6 (40%). До групи хворих СНОЕР включено 26 пацієнтів у віці 21–59 років (м=39 років), 13 чоловіків (50%) та 13 жінок (50%). Ранні стадії (І–ІІ) виявлено у 11 пацієнтів (42%), пізні (ІІІ-IV) — у 15 пацієнтів (58%). В середньому в групі СНОР-14 хворі отримали 5,6 курсів ХТ, у групі СНОЕР — 6,7 курсів ХТ. Обидві групи були аналогічними за усіма показниками. Медіана періоду спостереження становила 11 міс для групи СНОР-14 і 15 міс для групи СНОЕР. Загальна відповідь на терапію становила 60% (47% повних ремісій (ПР)) у групі СНОР-14 та 77% (54% ПР) у групі СНОЕР, р >0,05. 1-річна ЗВ становила 67,6±14,5% у групі СНОР-14, медіана — 19 міс, та 90,4±6,4% у групі СНОЕР, медіана не досягнута, відповідно, р <0,05. Гематологічна токсичність виявлена у 87% хворих групи СНОР-14 та у 85% у групі СНОЕР, негематологічна — у 80 та 67% відповідно, р >0,05. Проведення наступного курсу ХТ було затримано у групі СНОР-14 у 5 хворих у зв’язку з нейтропенією 4 ст., у групі СНОЕР — у 1 хворого, у зв’язку з гепатотоксичністю 3 ст., р <0,05.

Попередні результати свідчать про тенденцію до більш ефективного лікування за схемою СНОЕР. Необхідним і перспективним є продовження дослідження.

Ефективність терапії пацієнтів з НХЛ з використанням ритуксимаб-вмісних режимів

ЕІ.А. Крячок, К.С. Філоненко, Г.О. Губарева, І.Б. Титоренко, О.М. Алексик, Т.В. Каднікова, О.І. Новосад, А.В. Мартинчик, Є.В. Кущевий, Л.Б. Куценко

Національний інститут раку, Київ

Метою дослідження було вивчення ефективності терапії у пацієнтів з НХЛ за схемами з включенням ритуксимабу.

Оцінено ефективність терапії у 110 хворих з НХЛ, які отримали лікування за схемами з включенням ритуксимабу (37 жінок і 73 чоловіки) у віці 19–76 років (м=46 років). Найбільшу групу становили хворі з дифузними В-великоклітинними лімфомами (75 чоловік, 68%). Локалізовані стадії (І і ІІ) мали 27 пацієнтів (20%), генералізовані (ІІІ і IV) у 83 (80%). У складі терапії першої лінії R був призначений у 78 пацієнтів (71%), у якості терапії другої лінії у 32 хворих (29%). Всього пацієнти отримали від 1 до 8 курсів ПХТ з використання ритуксимабу (n=4,2 курси). Контрольну групу, аналогічну за своїми клініко-лабораторними характеристиками становили 100 пацієнтів, які отримали терапію без включення R.

Медіана спостереження для обох груп становила 24 міс (3–110 міс). У досліджуваній групі позитивну відповідь на лікування досягнуто у 81 хворого (79%), у контрольній групі — у 64 хворих (64%, р <0,05). Повної ремісії (ПР) у групі з R досягнуто у 49 пацієнтів (48%), у контрольній групі — 37 пацієнтів (37%, p <0,05). Показник 5-річної загальної виживаності (ЗВ) становив 69,4±6,4% у досліджуваній групі та 49,1±7,3% — у контрольній, р <0,05. Показник 5-річної безподійної виживаності становив 64,2±7,5% у досліджуваній групі та 42,5±9,1% — у контрольній, р <0,05. Ефективність лікування із застосуванням препарату R залежить від кількості проведених курсів ПХТ з використанням цього препарату. Серед пацієнтів, які отримали від 1 до 3 курсів ПХТ з R, показник 5-річної ЗВ становив 50,2±10,8%, медіана — 30 міс, у групі пацієнтів, які отримали від 4 до 8 курсів ПХТ з R, показник 5-річної ЗВ становив 76,0±8,3%, медіана виживаності не досягнута, р <0,05.

Застосування схем лікування із включенням препарату ритуксимаб покращує показники безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Прогностические факторы в оценке прогрессии индолентных неходжскинских лимфом

ЕТ.П. Николаенко-Камышова, И.В. Беленький, В.Ф. Завизион, Н.С. Николаенко

Городская многопрофильная клиническая больница № 4, Днепропетровск
Днепропетровская государственная медицинская академия

Диагностика, лечение и прогнозирование лимфопролиферативных заболеваний с учетом их агрессивности и способности к трансформации требуют тщательного изучения. Особого внимания заслуживают индолентные В-клеточные неходжкинские лимфомы. Цель работы — изучение особенностей биологического поведения и лечения В-лимфом из малых лимфоцитов/хронического лимфолейкоза (В-ЛМЛ/ХЛЛ).

Проанализировано 39 случаев В-ЛМЛ/ХЛЛ, из них мужчины — 31, женщины — 8 в возрасте 35–74 лет. Изучены клинические, лабораторные и иммуноморфологические данные. Иммуноморфологическое исследование проведено на срезах ткани пораженных лимфоузлов (ЛУ) и/или лимфоконцентрата крови больных. ІІ стадию имели 28 больных, ІІІ — 11. Общесоматический статус по шкале ECOG: І — 4 больных, ІІ — 31, ІІІ — 4. У 9 больных отмечалась В-симптоматика и проявления катаболического синдрома (КС). У 5 пациентов были поражены ЛУ средостения, печень и селезенка. Уровень лактатдегидрогеназы превышал референтные значения у 21 больного.

Наиболее значимыми морфологическими признаками опухолевой прогрессии и неблагоприятного прогноза течения неходжкинской В-ЛМЛ/ХЛЛ были: рост полиморфизма и атипии диагностических клеток; появление опухолевых форм, подобных пролимфоцитам; нивелирование соотношения Igκ/Igλ>3; снижение экспрессии опухолевыми клетками CD5 и CD23 с одновременным повышением CD22 и CD38. Изначально у этой группы больных имело место поражение наддиафрагмальных ЛУ. При поражении ЛУ средостения с развитием синдрома верхней полой вены и выраженным КС, несмотря на проведение адекватной цитостатической терапии, отмечена быстрая опухолевая прогрессия. При этом у 3 человек имел место интоксикационный компонент, иммунодефицит с присоединением оппортунистических инфекций, в том числе вирусных.

При наличии поражения ЛУ средостения пациентов с В-ЛМЛ/ХЛЛ следует отнести к группе высокого риска, а следовательно, применить более агрессивные режимы ПХТ.

Досвід застосування талідоміду в лікуванні множинної мієломи в Україні

О.І. Новосад1, І.А. Крячок1, Т.В. Каднікова1, О.М. Алексик1, І.Б. Титоренко1, Є.В. Кущевий1, Я.В. Пастушенко1, К.С. Філоненко1, А.В. Мартинчик1, Н.І. Костюкова2 І.А. Філоненко3, Ю.О. Гусаченко3, П.Е. Каплан4,А.В. Усенко4

1Національний інститут раку, Київ
2Київський центр трансплантації кісткового мозку, Київ
3Обласна клінічна лікарня, Полтава
4Міська багатопрофільна клінічна лікарня № 4, Дніпропетровськ

Множинна мієлома (ММ) становить 10% усіх гемобластозів. Протягом останніх років у практику лікування даного захворювання широкого впроваджено талідомід (Thal). Thal являється препаратом вибору для значної кількості пацієнтів, особливо у віці старше 60 років у поєднанні з цитостатиками та кортикостероїдами.

Метою даної роботи було вивчення ефективності режимів із застосуванням талідоміду у хворих на ММ. Групу спостереження становили 88 хворих на ММ віком від 28 до 83 років (середній вік хворих 55+2,5 роки), з них чоловіки — 54 та жінки — 34, на ІІ–ІІІ стадії захворювання (згідно критеріям Durie, Salmon, 1975). 14 пацієнтів отримали талідомід в монорежимі, 74 хворих отримали Thal-вмісні режими, з них 29 — за схемою Thal/Dex, 16 — за схемою Thal /МР, 24 — за схемою Thal/Dex/Cy та 5 — за схемою Bi/Thal/Dex/. Тривалість терапії становила від 1 до 41 міс, в середньому — 21 міс. Середня кількість курсів терапії — 4.

Оцінку ефективності терапії проводили згідно з критеріями Європейської організації (ЕВМТ) та Американської організації по ТКМ (АВМТ). Після завершення лікування позитивну відповідь було досягнуто у 66 пацієнтів (71,5%), з них повна відповідь зареєстрована у 27 пацієнтів (30,6%) та часткова — у 36 (40,9%). Стабілізація захворювання була зареєстрована у 16 пацієнтів (18%), прогресування — у 9 пацієнтів (10,2%). Ефективність лікування для рефрактерних форм становила 80%, при рецидивах — 72%, при терапії 1-ї лінії — 87% (р >0,05).

Даний препарат ефективний при лікуванні хворих на ММ, рефрактерних до алкілувальних препаратів, рецидивах захворювання, а також в якості терапії 1-ї лінії.

Діагностичне значення різних методів культивування гемопоетичних прекусорів за мієлопроліферативних захворювань.

І.М. Прокопенко, В.В. Балан, С.В. Клименко

ДУ «Науковий центр радіаційної медицини» НАМН України, Київ

Експериментальне вивчення колонієутворення при мієлопроліферативних захворюваннях з клітин — прекусорів периферичної крові грунтується на даних про підвищений вміст CD34+ попередників у крові, здатності до подальшого поділу та диференціювання патологічно активованих щодо проліферації відростків гемопоезу, мутації гена JAK2V617F із залученням множинних сигнальних шляхів до цитокін-незалежної диференціації гемопоетичних попередників за справжньої поліцитемії, ідіопатичного мієлофіброзу та есенціальної тромбоцитемії.

Досліджували кров 26 хворих на мієлопроліферативні захворювання, 12 здорових донорів, 12 пацієнтів із симптоматичним еритроцитозом. Верифікацію діагнозу здійснювали за критеріями ВООЗ 2001 р. Визначали характер росту ендогенних та еритропоетин-стимульованих колоній з мононуклеарів периферичної крові in vitro у напівтвердому культуральному середовищі на основі метилцелюлози з варіантним вмістом для середовищ С1 — 20% ембріональної телячої сиворотки, С2 — 1 U/ml еритропоетину — альфа, С3 — 20% аутосироватки. На четверту добу підраховували середнє значення проліферативних острівців з мононуклеарів у 10 полях зору, які розцінювали як кластери (малі — до 20, великі — до 50 клітин) та колонії (більше 50 клітин).

За результатами проведених досліджень визначено ріст поодиноких 1–3 в 10 полях зору кластерів при симптоматичному еритроцитозі у середовищі С2, та відсутній ріст кластерів і колоній у середовищах С1 та С3. З мононуклеарів крові здорових донорів росту колоній і кластерів не отримано в усіх досліджуваних середовищах. У хворих на мієлопроліферативні захворювання у середовищах С2 і С3 відзначався відмінний характер росту кластерів (малих 42,03 ± 19,05 та 24,26 ± 09,82, відповідно, p <0,05); колоній (9,32 ± 4,73 та 5,32 ± 2,21, відповідно, p <0,05).

Застосування методик із використанням середовищ із аутосироваткою (С3) та екзогенним еритропоетином (С2) дозволяє здійснювати диференційну діагностику спонтанної та пухлинної природи змін гемопоезу при мієлопроліферативних захворюваннях. Подальше вивчення характеристик росту ендогенних та стимульованих еритропоетином мононуклеарів периферичної крові із визначенням типу диференціювання клітин при різних мієлопроліферативних захворюваннях є перспективним щодо їх диференційної діагностики.

Значимість поліморфізму гена GSTP1 для прогнозування перебігу лімфоми Ходжкіна

Н.М. Свергун, Н.М. Храновська, І.А. Крячок, О.І. Новосад, І.Б. Титоренко, А.В. Мартинчик

Національний інститут раку, Київ

Індивідуальні відмінності у ферментативній активності глутатіон-S-трансферази Р1 (GSTP1), опосередковані поліморфізмом гена, можуть бути асоційованими з ризиком розвитку онкологічних захворювань, їх перебігом та мати вплив на ефективність лікування. Метою даного дослідження було встановлення значимості поліморфізму гена GSTP1 Ile105Val для прогнозування перебігу захворювання у хворих на лімфому Ходжкіна (ЛХ). Поліморфізм гена GSTP1 було досліджено у 94 хворих на ЛХ віком від 17 до 73 років (стадія IA-IIA: 35, стадія IIB+III-IV: 59). Діагноз ЛХ було встановлено згідно з класифікацєю ВООЗ (2001 р.).

Розподіл хворих за стадіями та групами ризику проводили згідно зі системою Ann Arbor та Міжнародним прогностичним індексом, відповідно. Залежно від стадії та групи ризику пацієнти отримували 4–8 курсів хіміотерапії за схемами ABVD або BEACOPP (14/esc) та променеву терапію за показаннями. Відповідь на терапію оцінювали відповідно до критеріїв Міжнародної робочої групи (1999, 2007 р.). В якості біологічного матеріалу було використано геномну ДНК, отриману з периферичної крові. Дослідження проводили методом полімеразно-ланцюгової реакції з детекцією результатів у режимі реального часу.

Співставлення генетичних даних з результатами терапії дозволило виявити асоціацію гомозиготного типу успадкування алелі дикого типу (генотип Ile/Ile) з несприятливим перебігом захворювання. Серед хворих з ІІІ–ІV та ІІВ стадіями захворювання, на відміну від хворих з ІА–ІІА стадіями, частіше відзначалися гомозиготні носії алелі дикого типу (47,2% проти 35%, p <0,02). У групі хворих з Ile/Ile генотипом лише у 51,16% хворих відзначали повну ремісію, тоді як у групі хворих з генотипами Val/Val та Ile/Val — у 72,55% хворих (р <0,05). Рецидиви захворювання у 2,6 разів частіше виникали у групі хворих з генотипом Ile/Ile, ніж у групі хворих з генотипами Val/Val та Ile/Val (25,58% проти 9,8%, p <0,03). Варто зазначити, що у групі хворих з генотипом Val/Val не було зафіксовано жодного рецидиву.

Отримані результати свідчать про вплив GSTP1 Ile105Val-поліморфізму на перебіг захворювання у хворих на ЛХ: гомозиготний тип успадкування алелі дикого типу — генотип Ile/Ile — пов’язаний з несприятливим перебігом захворювання, гіршою відповіддю на терапію та ризиком розвитку рецидивів.

Імунологічний статус хворих на лімфому Ходжкіна

Н.М. Свергун, Н.М. Храновська, І.А. Крячок, О.І. Новосад, І.Б. Титоренко, О.В. Скачкова, О.І. Горбач, Р.І. Сидор

Національний інститут раку, Київ

Лімфома Ходжкіна (ЛХ) становить близько 1% усіх злоякісних новоутворень у жителів розвинутих країн і є предметом для вивчення величезної кількості дослідницьких груп. Захворювання супроводжується вираженими змінами з боку імунної системи, які на сьогодні повністю не вивчені. Метою даної роботи було вивчення впливу комбінованої поліхіміотерапії (ПХТ) за схемами ABVD та BEACOPP на імунологічний статус хворих на ЛХ.

Проведено дослідження імунологічного статусу 64 хворих на ЛХ віком від 19 до 73 років. Діагноз ЛХ було встановлено згідно з класифікацією ВООЗ. Розподіл хворих за стадією та групою ризику проводили згідно зі системою Ann Arbor та Міжнародним прогностичним індексом. Залежно від стадії та групи ризику пацієнти отримували 4–8 курсів ПХТ за схемами ABVD або BEACOPP (14/esc) та променеву терапію за призначенням. Імунологічні дослідження проводилися безпосередньо перед початком ПХТ, а також через 3–4 тиж після завершення лікування. Проаналізовано популяційний та субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові, цитотоксичну активність лімфоцитів; функціональний стан Т- та В-ланки імунітету за допомогою реакцій бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ). Дослідження проводили методом проточної цитометрії на приладі FACS Calibur (Becton Dickinson, США).

У всіх хворих на ЛХ до лікування відзначалося значне зниження відносного та абсолютного вмісту В-лімфоцитів та підвищення вмісту регуляторних Т-лімфоцитів CD4+CD25+Foxp3+ порівняно з групою практично здорових людей. Особливо ці відмінності були виражені у хворих на пізніх стадіях захворювання (В-лімфоцити — 0,04·109/л ± 0,02 проти 0,11·109/л ± 0,03; регуляторні Т-лімфоцити — 0,03·109/л ± 0,0035 проти 0,01·109/л ± 0,004 ). У хворих до лікування було виявлено значне зменшення абсолютного вмісту НК-клітин у крові (0,15±0,04·109/л проти 0,35 ± 0,07·109/л), зниження цитотоксичної активності лімфоцитів, а також зниження функціональної активності Т- і В-лімфоцитів у відповідь на ФГА та ЛПС у РБТЛ. Після курсів ПХТ у хворих відзначалося статистично достовірне підвищення абсолютного вмісту НК-клітин (до 0,26 ± 0,05·109/л, p <0,05), В-лімфоцитів (до 0,087 ± 0,017), зменшення кількості регуляторних Т-лімфоцитів (до 0,016*109/л ± 0,005), а також підвищення загальної кількості лімфоцитів на фоні зниження у периферичній крові загальної кількості лейкоцитів.

Результати досліджень характеризують позитивну імунологічну динаміку у хворих на ЛХ після комбінованої ПХТ.

Роль поверхностных рецепторов в регуляции биологии опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина

С.П. Сидоренко, М.Ю. Юрченко, О.Л. Романец, Л.Н. Ковалевская, Л.Н. Шлапацкая

Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев

Большинство клеток Ходжкина и Березовского — Штернберга (ХБШ) при классической лимфоме Ходжкина происходит из В-лимфоцитов зародышевых центров, которые избегают апоптоза. Благодаря репрограммированию експрессии генов клетки ХБШ теряют основные маркеры В-лимфоцитов, но в них активируется експрессия ряда генов, характерных для других отростков гемопоэза. Опухолевые клетки лимфомы Ходжкина привлекают клетки иммунной системы, создавая микроокружение, характерное для воспалительных процессов. Более того, клетки ХБШ зависят от микроокружения, особенно от сигналов, способствующих их выживанию. Несмотря на потерю В-клеточного рецептора клетки ХБШ експрессируют ряд рецепторов, которые могут регулировать биологию опухолевых клеток, в частности, защищая от апоптоза. Среди них рецепторы семейства TNFR: CD30, CD40, CD95, TACI, BCMA и RANK; ко-стимуляторные рецепторы CD80, CD86 и CD150, а также CD15.

Задачей исследования было выяснение роли CD150 в инициации сигнальных каскадов, регулирующих биологию клеток ХБШ. Для ее решения были использованы методы клеточной и молекулярной биологии, иммуногистохимии, анализ вестерн-блот. Показано, что в опухолях in situ и культурах клеток in vitro клетки ХБШ експрессируют трансмембранную (mCD150) и секретируемую изоформы (sCD150), что обуславливает присутствие CD150 как на поверхности, так и в цитоплазме клеток, а также в межклеточном пространстве. Благодаря присутствию в цитоплазматическом домене CD150 сигнального мотива ITSM, mCD150 опосредует сигнальные функции. Нами показано, что в клетках ХБШ лигация CD150 регулирует Akt, ERK1/2, p38MAPK и JNK1/2 сигнальные пути. Инкубация линий клеток ХБШ с анти-CD150 антителами приводит к угнетению пролиферации, а в клетках L1236 — к индукции апоптоза. В то же время sCD150 может блокировать сигнальные функции этого рецептора. Поскольку CD150 служит рецептором вируса кори, нами проведено исследование потенциального онколитического действия вируса кори. Инфицирование четырех линий клеток ХБШ in vitro вирусом кори приводило к выраженному цитопатогенному эффекту: образованию синцития и лизису клеток. Таким образом, показана возможность CD150-опосредованого онколитического действия вируса кори на клетки ХБШ.

Современные методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения злокачественных лимфом

Т.В. Сычева, А.В. Мартынчик, О.И. Новосад, Л.В. Рудая, И.А. Крячок

Национальный институт рака, Киев

Использование компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для определения стадии злокачественных лимфом (ЗЛ) и оценки эффективности лечения заболевания является по-прежнему актуальной научной и практической задачей онкологии и радиологии. Целью исследования было обобщение опыта использования указанных методов, определение их роли в оценке эффективности лечения ЗЛ.

Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов лечения 812 больных ЗЛ в возрасте 15–79 лет в периоды 1995–1999 гг.(первая группа больных) и 2000–2005 гг. (вторая группа). В период 2008–2010 гг. в профильном отделении института лечились 604 больных ЗЛ (третья группа). У них был проведен комплекс современных методов диагностики, включая КТ (604), МРТ (20), ПЭТ (34). МРТ согласно протоколам проводилась при стадированиии первичной лимфомы головного мозга, орбит, а также лимфомы головы и шеи, подозрении на компрессию и вовлечение спинного мозга, и оболочек мозга. ПЭТ проводилась с использованием 18-ФДГ.

Разработаны методики проведения и описания КТ при ЗЛ. Установлено, что наилучшие результаты лечения ЗЛ отмечались в третьей группе больных, благодаря точному определению стадии заболевания и прогностических факторов риска, что дало возможность провести адекватную ПХТ. Оценка эффективности лечения ЗЛ позволяет более объективно определить результаты лечения, степень регрессии или прогрессирования заболевания. Общая эффективность лечения — 98,1%, полная ремиссия — 65%, прогрессирование заболевания — 1,9%. В результате применения методики рестадирования у 10,2% больных программа лечения была изменена. Предложен алгоритм наблюдения больных ЗЛ после окончания лечения с целью ранней диагностики рецидива заболевания (12,6%).

КТ позволяет точно определить или изменить стадию заболевания на более распространенную, определить процент регрессии или прогрессирования опухоли в динамике, объективно оценить эффективность лечения. МРТ показана для решения диагностических задач и оценки лимфом отдельных локализаций. ПЭТ дает возможность точнее определить стадию заболевания, оценить степень ответа опухоли на лечение и раннее определение рецидива заболевания.

Ефективність талідомідвмісних режимів у лікуванні хворих множинною мієломою

Н.М. Третяк, О.В. Басова, Т.П. Перехрестенко, Н.В. Горяінова, О.А. Кисельова, С.Ю. Калініна*, О.М. Вакульчук, В.М. Мнишенко

ДУ «Інститут гематології та трансфузіологіі» НАМН України, Київ
*Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ

Традиційна моно- та поліхіміотерапія впродовж тривалого часу відігравала провідну роль у лікуванні ММ, залишаючи однак загальну і безрецидивну виживаність хворих низькою, а ризик ранньої інвалідизації і смертності — високим. Використання високодозової терапії з подальшою трансплантацією аутологічних стовбурових клітин (ТАСК) дещо підвищили результативність лікування, проте недостатнє фінансування медицини в Україні сьогодні не дозволяє пропонувати дану терапію усім пацієнтам з ММ, котрі її потребують.

У провідних клініках світу успішно використовують талідомід з іншими протипухлинними препаратами, що підсилюють його цитостатичний потенціал. Така терапія після досягнення ремісії зберігає можливість проведення ТАСК або ж продовження підтримувальної терапії талідомідом. Мета дослідження — вивчити ефективність використання талідоміду у поєднанні з дексаметазоном та/або з алкераном у хворих на ММ в якості терапії першої та другої лінії. Стадії захворювання і прогностичні чинники визначали за Durie et Salmon. Талідомід призначали 40 хворим на ММ ІІ А ІІІ стадії в дозі 200 мг на добу, дексаметазон — у низьких, середніх та високих дозах від 5 до 40 мг на добу протягом 4 днів з 1-го, 9-го і 17-го дня місяця і надалі по 4 дні 1 раз на місяць. Хворим з групи високого ризику додатково призначали алкеран по 10 мг/м2 5 днів кожного місяця. Пацієнти також отримували аспекард та бісфосфонати.

Вже через 15–20 діб лікування у більшості хворих відзначали тенденцію до зниження загального білка крові і ШОЕ, зменшення болю в кістках, поліпшення самопочуття і загального стану. Після 4–8 міс терапії загальна відповідь на лікування отримана в 32 хворих, серед них повна ремісія констатована у 8 (20%) пацієнтів, часткова — у 12 (30%), мінімальна відповідь — у 12 (30%), стабілізація процесу — у 4 (10%). Не відповіли на терапію 4 хворих. Серед побічних ефектів на талідомід найбільш значимими були парестезії та набряки нижніх кінцівок, тремор рук, головний біль, запаморочення. Дані симптоми, як правило, нівелювалися при нетривалій перерві в прийомі препарату.

Таким чином, на підставі власного досвіду і за даними рандомізованих клінічних досліджень використання талідоміду у поєднанні з дексаметазоном при ММ є високоефективним.

Взаємозв’язок вмісту цитокінів у хворих на ММ з деякими клінічними проявами хвороби

Н.М. Третяк, І.М. Сербін, В.Н. Зінченко, Т.Б. Зубрицька, О.В. Басова

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології» НАМН України
Київська міська клінічна лікарня № 9

При множинній мієломі (ММ) проліферуючі пухлинні та нормальні клітини кісткового мозку, а також стромальні елементи у відповідь на плазмоклітинну інфільтрацію секретують остеокластактивуючі фактори, природа яких остаточно не з’ясована. Це переважно гетерогенний клас різних цитокінів — фактора некрозу пухлини (ФНП), ІL-1, ІL-6 тощо. Гіперкальціемія, яка є результатом деструкції кісткової тканини, зустрічається у 1/3 хворих на ММ. Внаслідок дифузної пухлинної інфільтрації кісткового мозку можлива мієлосупресія, у 60–80% хворих ММ розвивається нормохромна анемія. ІL-1, ІL-6, ФНП і γ-інтерферон спроможні подавляти еритропоез, як in vitro, так і in vivo, а ІL-1 і ФНП подавляють також синтез еритропоетину.

Ураження нирок чи мієломна нефропатія виникають приблизно у 20% хворих. Гіперкальціємія — один із факторів, який посилює ниркову недостатність, оскільки призводить до погіршення концентраційної функції ниркових канальців.

Мета дослідження — встановити взаємозв’язок вмісту цитокінів (ІL-1, ІL-6, ФНП) у хворих на ММ з деякими клінічними проявами хвороби. Дослідження проводили у хворих на ММ чоловіків та жінок віком від 56 до 75 років. Окрім стандартних клініко-гематологічних обстежень у пацієнтів визначали вміст цитокінів у сироватці крові — ІL-1 α, ІL-6, ФНП — імуноферментним методом. У хворих на ММ з нормальним рівнем гемоглобіну або анемією легкого і середнього ступеня ІL-6 був знижений до (0,13–2,07) пг/мл при нормі (5–50) пг/мл, ІL-1α був значно знижений (0,24–0,59 пг/мл) при нормі 5–50 пг/мл. Однак після проведеної імунохіміотерапії (дексаметазон, талідомід, алкеран, велкейд) ІL-6 нормалізувався до 29,46 пг/мл. У хворих на ММ з анемією середнього і тяжкого ступеня та мієломною нефропатією ІL-1 α був значно знижений (0,36–1,24 пг/мл). Після проведення ХТ за схемою «М2» відзначалося підвищення ІL-1α до 50,27 пг/мл, ІL-6 був знижений (1,28 — 4,78 пг/мл), але після ХТ ІL-6 був >500 пг/мл. ФНК-α у всіх хворих був знижений (0,36–3,11 пг/мл) при нормі 5–30 пг/мл.

Таким чином, незважаючи на дані літератури, у наших пацієнтів низькі рівні ІL-1 та ІL-6 асоціювалися з анемією, що, однак, потребує подальшого вивчення.

Использование Гемцитабина в терапии лимфом

Ю.М. Шестовская, О.Н. Яремчук, Е.Е. Караманешт, И.С. Коренькова, Л.А. Душко, К.В. Резцова, Е.И. Маковей, Е.А. Турчановский

Киевский центр трансплантации костного мозга

Возможность излечения пациентов с рецидивирующими и первично-рефрактерными агрессивными лимфомами методом высокодозовой химиотерапии (ВДХТ) и аутологичной трансплантации доказана в рандомизированных исследованиях. Вероятность длительной безрецидивной выживаемости возрастает, если перед началом ВДХТ опухоль минимизирована и сохраняет химиочувствительность. Использование более эффективного и менее токсичного сальвадж-режима является хорошей предпосылкой успешного завершения лечения.

Гемцитабин хорошо изучен при солидных опухолях. Результаты многоцентровых исследований послужили основой для применения гемцитабина в комбинированных схемах лечения лимфопролиферативных заболеваний.

В Киевском центре трансплантации костного мозга с 2001 по 2011 г. пролечены 64 пациента, в комплексе терапии которых использовался гемцитабин (в нашем случае Цитогем «Dr. Reddy’s»). Распределение пациентов: лимфома Ходжкина 44 — (69%), НЗЛ — 20 (31%), мужчины — 32 (50%), женщины — 32 (50%). Средний возраст — 29 лет (16–57).

Основаниями для назначения режимов с гемцитабином были: неадекватный ответ на первый режим сальвадж-терапии, существенная предлеченность пациента, рецидив после трансплантации, противопоказания к препаратам платины.

Проведено 164 гемцитабинсодержащих блока ХТ, в среднем каждый пациент получил 2,6 блока (от 1 до 6): GVD — 89 (54,3%), IGЕV — 63 (38,4%), GEM-P — 7 (4,3%), GIFOX — 5 (3%), в комбинации с ритуксимабом проведено 27 (16,5%) блоков ХТ.

Проведен анализ эффективности и безопасности режима гемцитабинсодержащей терапии у пациентов, получивших 2 и более блоков — 61 пациент.

Полный ответ достигнут у 7 (11,5%) пациентов, частичный — у 28 (45,9%), стабилизация заболевания — у 22 (36,1%), прогрессирование заболевания — у 4 (6,5%). Общий ответ на терапию (ЧО + ПО) пациентов этой группы с крайне неблагоприятным прогнозом составил 57,4%.

Лейкопения/нейтропения 3–4 ст. 34 53%
Тромбоцитопения 3–4 ст. 18 28%
Необходимость в гемотрансфузии 17 28%
Фебрильная нейтропения 15 23%
Печеночная 3–4 ст. 5 8%

Сальвадж-терапия на основе гемцитабина эффективна даже на продвинутых стадиях заболевания; существенная предлеченность пациентов стала причиной гематологической токсичности терапии; использование гемцитабина оптимально в первой линии сальвадж-терапии.

Потенційні прогностичні маркери при лімфомі з малих лімфоцитів

Л.М. Шлапацька1, Л.М. Ковалевська1, О.М. Алексик2, Г.Г. Бердова1, М.Ю. Шабельник1, А.В. Мартинчик2, І.А. Крячок2, С.П. Сидоренко1

1Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є. Кавецького НАН України, Київ
2Національний інститут раку, Київ

Індивідуалізація лікування хворих на злоякісні новоутворення стимулює пошук молекулярних маркерів, які характеризують прогресію злоякісного процесу та прогноз перебігу захворювання. Спільні зусилля дослідників та клініцистів спрямовані на пошук клініко-біологічного індексу, який дасть можливість об’єднати індивідуалізовані клінічні характеристики хворих та молекулярно-біологічні особливості пухлини і встановити, які саме прогностичні фактори корелюють з перебігом захворювання.

Метою дослідження було виявлення нових потенційних молекулярних маркерів прогресування лімфоми з малих лімфоцитів. В дослідженні використано архівний біопсійний матеріал 25 хворих на лімфоми з малих лімфоцитів (ЛМЛ). За клінічним перебігом захворювання всі випадки були поділені на дві групи: зі сприятливим та несприятливим прогнозом перебігу захворювання. Рівень експресії поверхневих та внутрішньоклітинних маркерів проводили за допомогою імуногістохімічного методу на парафінових зрізах біоптатів лімфатичних вузлів хворих на ЛМЛ. В якості первинних антитіл використовували моноклональні антитіла проти CD5, CD10, CD19, CD20, CD22, CD27, CD38, CD45, CD54, CD150, CD95, р53, IPO-38 (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького). Крім того, було досліджено експресію PKCβII, PKD2, pPKD2, IRF4, BCL6. Для візуалізації реакції використовували систему Envision+ та 3,3´-диамінобензидин (Dako Cytomation, Denmark). Оцінку виживаності хворих проводили методом Каплана — Мейера. Результати досліджень дозволили визначити нові потенційні молекулярні маркери, що можуть бути використані для індивідуалізованого прогнозу перебігу ЛМЛ.

Встановлено, що високий рівень експресії в пухлинних клітинах PKCbІІ та аутофосфорильованої PKD2 (рPKD2) характерні для хворих з більшою тривалістю життя. Крім того, при ЛМЛ відсутність експресії р53 корелює зі сприятливим прогнозом перебігу захворювання, а висока кількість проліферуючих клітин (ІРО-38+-клітини) корелює з несприятливим прогнозом перебігу захворювання. Таким чином, визначення рівней експресії PKCbІІ, рPKD2, р53 та ІРО-38 може бути використано для оцінки перебігу захворювання у хворих на ЛМЛ.

10-летний опыт работы Киевского центра трансплантации костного мозга

О.Н. Яремчук, Е.Е. Караманешт, И.С. Коренькова, Л.А. Душко, К.В. Резцова, Е.И. Маковей, Ю.М. Шестовская, Е.А. Турчановский, В.Г. Чуйский, Н.И. Костюкова, О.О. Захаренко, В.И. Хоменко

Киевский центр трансплантации костного мозга

Широкое использование аутологичной или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клетки за последние 20–30 лет продемонстрировало возможность излечения части больных с некоторыми злокачественными опухолями. Чаще всего такая терапия выполняется при лейкемиях, лимфопролиферативных заболеваниях, в программах терапии некоторых солидных опухолей, наследственных и аутоиммунных заболеваний.

Программа аутологичной и аллогенной трансплантации была начата в Киевском центре трансплантации костного мозга в 2001 г. За истекший период было выполнено 374 аутологичных и 6 аллогенных трансплантаций у 337 пациентов (мужчины — 183 (54%), женщины — 154 (46%)). В терапию были включены пациенты с рецидивами заболевания, рефрактерные к первичной терапии, и те, у которых стандартная терапия обеспечивала бы худший прогноз. Критериями исключения были: абсолютная химиорефрактерность с прогрессированием заболевания или неудовлетворительный соматический статус пациента.

Принимая во внимание особенности финансирования центра, основной акцент делался на лечение лимфопролиферативных заболеваний (агрессивных вариантов лимфом и множественную миелому) в стадии рецидива либо резистентности к терапии. В общем, за 10 лет терапия проведена 148 (44%) пациентам с лимфомой Ходжкина, 44 (13%) — с НЗЛ, 78 (23%) — с множественной миеломой. Больные с солидными опухолями (герминогенные опухоли, саркома Юинга, PNET, нейробластома, нефробластома) — составили 16% пролеченных пациентов, с гемобластозами (ОМЛ, ОЛЛ, ХМЛ) — 4%. Средний возраст пролеченных пациентов — 32,3 года (диапазон 2–68 лет), дети в возрасте до 18 лет составили 14,5% пациентов. На момент анализа живы 222 (66,7%) пациента, потеряны для наблюдения 9 (1,8%), умерли — 106 (31,5%). Основной причиной смерти была прогрессия/рецидив основного заболевания — 86 (81%); летальность, связанная с трансплантацией (100-дневная) составила всего 3,6%, основная причина — инфекционные осложнения.

Анализ по нозологиям показал, что эффективность терапии (общая и безрецидивная выживаемость) сопоставима с аналогичным мировым опытом.

Своевременные сроки выполнения трансплантации обеспечивают лучший клинический эффект.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment