Радіонуклідний діагностичний алгоритм для виявлення рецидивів і метастазів у хворих із йод-негативними формами диференційованого раку щитовидної залози. Дозиметричний супровід обстеження пацієнтів

Одержано 1.09.2026

Прийнято до друку 10.09.2026

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.36689

ВСТУП

Значною медико-соціальною проблемою останніх десятиріч є радіойодрезистентні форми ДРЩЗ. У цих випадках метастази папілярних та фолікулярних карцином втрачають здатність до накопичення радіойоду. Як наслідок, радіойодтерапія (РЙТ) стає неефективною і недоцільною, що, згідно з Європейським консенсусом щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози «European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium» (2010), є обов’язковим етапом комплексної терапії ДРЩЗ [1, 2].

За даними світової наукової літератури, виникнення йод-негативних метастазів відмічається у 7–25% випадків [3].

Незважаючи на широкий спектр діагностичних методик для виявлення метастазів та рецидивів ДРЩЗ, проблема їх ранньої діагностики, прогнозування і лікування залишається нерозв’язаною, а пошуки найбільш оптимального діагностичного алгоритму післяопераційного ведення таких хворих є надзвичайно актуальними.

Найбільшу діагностичну значущість для виявлення метастазів у пацієнтів із негативним результатом ¹³¹I-сканування та високим рівнем тиреоглобуліну має ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ [4, 5]. У середньому чутливість ПЕТ для ідентифікації йод-негативного вогнища становить 70–90%. Важливість виявлення таких вогнищ за допомогою ПЕТ змінює тактику лікування хворих на йод-негативні форми ДРЩЗ, включно з повторною операцією чи променевою терапією замість РЙТ. Однак в Україні ця проблема майже нерозв’язана.

Мета роботи — розробити алгоритм післяопераційного ведення хворих із йод-негативними метастазами ДРЩЗ із впровадженням методів індивідуального дозиметричного планування для оптимізації променевого навантаження на критичні органи та тканини.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ дослідження

У групу дослідження залучили 115 хворих із йод-негативними метастазами ДРЩЗ, з яких 30 пацієнтам було проведено СВТ з технецієм метокси-ізобутил-ізонітрилом (^99mTc-MIBI), 30 — СВТ з технецієм димеркапто-янтарною кислотою (^99mTc-DMCA), 30 — ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ, 25 особам — КТ.

10 пацієнтам із групи, в якій проводили СВТ з ^99mTc-MIBI, додатково було виконано комплексне сцинтиграфічне дослідження з ^99mTc-пертехнетатом, яке включало динамічну та статичну сцинтиграфії з метою одержання ангіографічних кривих із метастатичних вогнищ ДРЩЗ.

Для діагностики йод-негативних метастазів ДРЩЗ використовували наступні методики із застосуванням нейодних РФП, а саме мічені ^99mTc-MIBI, ^99mTc-DMCA, ^99mTc-пертехнетатом та ¹⁸F-ФДГ.

Радіонуклідні дослідження виконували на 2-детекторній гамма-камері фірми «Mediso» (Угорщина) та ОФЕКТ «E. CAM 180» фірми «Siemens» (Німеччина).

ПЕТ/КТ-обстеження проводилося у Всеукраїнському центрі радіохірургії, який має циклотрон «Siemens-RDS-Eclipse-RD» (Німеччина) з енергією 11 МеВ. При такій енергії прискорені протони, що досягають спеціальних мішеневих приладів, здатні викликати ядерно-хімічні реакції, в результаті яких при бомбардуванні води, збагаченої ¹⁸O₂, утворюється ¹⁸F-позитрон-випромінюючий радіонуклід. Тривалість опромінення мішені, як правило, відповідає періоду напіврозпаду отриманого радіонукліду і становить для ¹⁸F близько 2 год. Безпосередньо обстеження проводилися на комбінованому томографі ПЕТ / КТ «Biograph-64-TruePoint-Siemens» (Німеччина), згідно з рекомендацією EANM для апаратів виробництва «Siemens» із 3D-режимом збирання інформації.

Обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики за критеріями W. Gosset (Student) та R. Fisher з використанням програмних пакетів ExcelR XPbuild 10.6612.6625-SP3 (MicrosoftR), Statistica 6.0 (StatsoftRInc), Primer of Biostatistics v 3.0.

Планування променевих навантажень та дозиметричний супровід діагностичних процедур здійснювали з метою мінімізації радіаційного ризику та оптимізації діагностичної цінності обстежень для кожного пацієнта. Залежно від застосованої методики візуалізації, розрахунок індивідуальних та групових доз, отриманих при застосуванні РФП, проводили з урахуванням активності введеного ізотопу та антропометричних показників хворих.

Для пацієнтів, які проходили сцинтиграфічні обстеження (ОФЕКТ та динамічну / статичну сцинтиграфію) із застосуванням ^99mTc-MIBI, ^99mTc-DMCA та ^99mTc-пертехнетату, розрахунок поглинених і ефективних доз виконували відповідно до стандартних схем внутрішньої дозиметрії MIRD та актуальних рекомендацій МКРЗ для технецієвих мічених сполук.

При проведенні ПЕТ / КТ-обстежень на комбінованому томографі «Biograph-64-TruePoint-Siemens» здійснювали комплексний розрахунок сумарної дози. Вона складалася з внутрішнього опромінення від позитрон-випромінюючого радіонукліду ¹⁸F-ФДГ, синтезованого на циклотроні «Siemens-RDS-Eclipse-RD», та зовнішнього рентгенівського опромінення від діагностичного КТ-компонента.

Контроль дозового навантаження КТ здійснювали шляхом моніторингу показників CTDI_vol та DLP, що дозволило стандартизувати ефективну еквівалентну дозу.

Отримані кількісні дозиметричні показники разом із результатами статистичної обробки в пакетах Excel, Statistica 6.0 та Primer of Biostatistics v 3.0 були інтегровані в загальну матрицю даних для математичного обґрунтування та формування розроблюваного післяопераційного алгоритму ведення хворих.

РЕЗУЛЬТАТИ

Згідно з розробленими протоколами діагностичного дослідження з нейодними РФП, обстежено 60 хворих із верифікованою (за даними діагностичного або останнього пост­лікувального сканування з ¹³¹I-NaI) йод-негативною формою ДРЩЗ, з них у 30 проведено СВТ з ^99mTc-MIBI, у 30 пацієнтів з ^99mTc-DMCA з метою оцінки ефективності сцинтиграфічного зображення.

Наводимо клінічний приклад СВТ з ^99mTc-MIBI у хворого з йодрефрактерністю за результатами останніх постлікувальних сканувань (рис. 1).

Рис. 1. СВТ з ^99mTc-MIBI, локальний рецидив ДРЩЗ та множинне ураження легень (йод-негативні вогнища)

Після проведення діагностичного обстеження пацієнту було призначено таргетну терапію препаратом Нексавар (сорафеніб). Подальший моніторинг ефективності протипухлинного лікування проводився за допомогою СВТ з ^99mTc-MIBI.

При проведенні ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ пухлинні вогнища візуалізуються у вигляді осередків гіперфіксації ¹⁸F-ФДГ. Метастази в регіонарні лімфатичні вузли, скелет, легені та інші органи також виглядають як осередки гіперфіксації ¹⁸F-ФДГ.

Обстежувалися пацієнти з підозрою на метастази ДРЩЗ, але без виявлення їх на скані (діагностичному чи постлікувальному) з ¹³¹I-NaI. Ознаками можливої пролонгації захворювання були показники тиреоглобуліну (ТГ) та тиреотропного гормону (ТТГ), а також дані ультразвукового дослідження (УЗД) та КТ. У середньому обстеженим хворим було проведено від 5 до 8 курсів РЙТ. У 42% із них відмічено відсутність накопичення радіойоду в лімфатичних вузлах шиї, у 10% — в легенях, у 8% — в кістках. У всіх пацієнтів відсутність накопичення йоду встановлено на 2 останніх постлікувальних сканах. З метою підтвердження наявності чи відсутності вогнищ, виявлених іншими методами діагностики, хворим проводили ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ.

В якості ілюстрації наводимо клінічні випадки проведення ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ у пацієнтів із йод-негативними вогнищами ДРЩЗ.

Хворий А., папілярний рак щитовидної залози, 4 курси РЙТ, відсутність накопичення ¹³¹I-NaI на постлікувальному скані після 3-го курсу. За даними УЗД- та КТ-обстеження — підозра на можливі вогнища в зоні шиї та легень. Хворому призначено ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ (рис. 2, 3).

Рис. 2. ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ. Візуалізується вогнище гіперфіксації ¹⁸F-ФДГ в надключичній ділянці справа

Рис. 3. ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ. Візуалізується вогнище в зоні шиї

За даними ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ у цього пацієнта підтверджено наявність вогнища гіперфіксації РФП в ділянці шиї, водночас не виявлено ознак пролонгації процесу в легенях. Вірогідно, знайдені вогнища, за даними КТ, відповідають фіброзним змінам після перенесених запальних процесів.

У пацієнта Б. з фолікулярною формою ДРЩЗ на постлікувальному скані після 5-го курсу РЙТ відмічалася відсутність накопичення ¹³¹I-NaI. При цьому за даними КТ та високими показниками ТГ можна було передбачити вірогідність метастазування. Хворому було рекомендовано ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ (рис. 4).

Рис. 4. ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ. Візуалізується вогнище в лівій легені

На КТ-зображенні відмічається чітке вогнище в лівій легені, яке збігається при накладанні з метаболічним, одержаним за допомогою ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ. Інші дрібні вогнища відповідають фіброзним та кальцинатним утворенням (рис. 5).

Рис. 5. Трансформація зображення — метастатичне вогнище в легені

ПЕТ-зображення дозволило виявити ділянку з підвищеним метаболізмом та інтенсивним накопиченням РФП в лівій легені (рис. 6).

Рис. 6. ПЕТ/КТ-зображення метастазу ДРЩЗ в ліву легеню

Так, проведення ПЕТ / КТ у пацієнтів із йод-негативною формою ДРЩЗ дозволило в першому випадку провести диференційний діагноз і виключити наявність метастатичного вогнища в легені, в другому ж — виявити метастаз у легені.

Наступним етапом проведеного дослідження став порівняльний аналіз ефективності нейодних РФП та ПЕТ / КТ при йод-рефрактерних формах ДРЩЗ.

Вивчення діагностичної ефективності нейодних РФП в діагностиці йод-негативних метастазів ДРЩЗ та проведення порівняльного аналізу виявило наступні результати, представлені в табл. 1–3.

Як видно з представлених даних, ^99mTc-MIBI характеризується більш високими показниками чутливості, специфічності та точності. Водночас ^99mTc-DMCA (р <0,05), вірогідно, має нижчі показники чутливості та точності при збереженні максимального показника специфічності.

Отже, порівняння показників інформативності СВТ з нейодними РФП, ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ та рентгенівської КТ виявило, що найвищий показник чутливості характерний для ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ (р <0,05). Специфічність найбільш висока (100%) при СВТ з ^99mTc-MIBI і ^99mTc-DMCA (р <0,05). Рентгенівська КТ у виявленні йод-негативних метастазів ДРЩЗ характеризується достовірно нижчими показниками як чутливості, так і специфічності та точності (р >0,05).

Упровадження зазначених радіонуклідних та рентгенологічних методик у клінічну практику потребує обов’язкового дозиметричного супроводу для оцінки та мінімізації променевого навантаження на пацієнта.

Розрахунок поглинутих та ефективних доз при використанні ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ та СВТ з ^99mTc-MIBI або ^99mTc-DMCA базується на принципах внутрішньої дозиметрії (зокрема за критеріями MIRD), враховуючи періоди напіврозпаду РФП та особливості їхньої фармакокінетики в органах-мішенях.

Водночас для рентгенівської КТ дозиметричне планування спирається на параметри зовнішнього опромінення (як-от CTDI_vol та DLP) [6]. Попри те що рентгенівська КТ зумовила нижчу діагностичну ефективність у виявленні йод-негативних метастазів ДРЩЗ, її інтеграція в гібридні протоколи (ПЕТ / КТ та СВТ / КТ) є виправданою, оскільки дозволяє точно зіставити функціональні вогнища з анатомічними структурами, а сучасні алгоритми реконструкції допомагають оптимізувати сумарну дозу опромінення пацієнта відповідно до принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [7].

ОБГОВОРЕННЯ

Останнім десятиріччям в європейській та американській онкології широко досліджується можливість використання найновіших діагностичних технологій для виявлення рецидивів та метастазів у хворих із йод-негативними вогнищами при ДРЩЗ. Так, консенсусною групою S.J. Rosenbaum-Krumme та співавт. [8] вперше вивчалося застосування ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ при плануванні лікування ДРЩЗ з високим рівнем ризику розвитку метастазів та спостереженні цих пацієнтів після 1-го курсу РЙТ. Дійшли висновку про більш високі можливості ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ у виявленні метастазів ДРЩЗ, включно з інсідентальними вогнищами. В інших дослідженнях [9] проводився порівняльний аналіз можливостей гібридних діагностичних модальностей на етапі постабляційного моніторингу хворих на ДРЩЗ. Підсумовано, що такі методики, як ОФЕКТ / КТ та ПЕТ / КТ, значно підвищують діагностичний рівень спостереження та зменшують кількість псевдопозитивних результатів. Іншими вченими порівнювалися можливості ультразвукового, сцинтиграфічного дослідження (^99mTc-MIBI та ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ) у виявленні лімфатичних вузлів при пролонгації ДРЩЗ. Вивчався також вплив застосування ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ на зміну лікувальної стратегії у хворих із ДРЩЗ. У роботі, опублікованій у 2015 р. [10, 11], наведені результати порівняльного аналізу можливостей таких інноваційних технологій, як ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ та ¹⁸F-ФДГ ПЕТ/МРТ, у виявленні метастазів у легені у хворих із негативними йодними сканами [12].

Однак і в зарубіжній, і у вітчизняній ядерній медицині відсутній комплексний променевий алгоритм моніторингу пацієнтів із йод-негативними формами ДРЩЗ. Тому завершальним етапом нашого дослідження стало створення саме такого алгоритму післяоперативного ведення цієї категорії пацієнтів.

Новітні гібридні діагностичні технології, зокрема ¹⁸F-ФДГ ПЕТ / КТ та ОФЕКТ / КТ, значно підвищують діагностичний рівень виявлення метастазів і рецидивів при ДРЩЗ.

Впровадження цих методів потребує обов’язкового планування променевого навантаження на критичні органи і тканини та здійснення індивідуального дозиметричного контролю пацієнтів із йод-негативними формами ДРЩЗ [13].

Так, одержані результати дозволили оптимізувати післяопераційне ведення пацієнтів із йод-негативними формами ДРЩЗ на основі можливостей радіонуклідної діагностики з нейодними РФП, які є більш доступними, що створює можливості здешевлення діагностичного супроводу цієї категорії хворих.

У роботі визначено місце морфологічних методів діагностики та встановлена етапність моніторингу пацієнтів із йод-негативними метастазами. Вперше в Україні вивчені та обґрунтовані можливості ПЕТ-досліджень із ¹⁸F-ФДГ для ранньої діагностики йод-негативних метастазів при ДРЩЗ.

Створений комплексний променевий алгоритм тривалого моніторингу цієї категорії хворих дозволить вчасно виявляти рецидиви та метастази ДРЩЗ і проводити відповідну терапію, а саме хірургічну, променеву та таргетну.

Соціальне та економічне значення отриманих за допомогою виконання дослідження результатів дозволило підвищити показники ЗВ та БРВ у працездатної частини хворих на ДРЩЗ, здешевити спостереження пацієнтів із йод-негативними формами ДРЩЗ.

ВИСНОВКИ

Проведені дослідження підтвердили можливість використання методик із нейодними РФП (^99mTc-MIBI, ^99mTc-DMCA) для виявлення йод-негативних метастазів ДРЩЗ.

ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ є високоінформативною методикою виявлення йод-негативних метастазів ДРЩЗ при пролонгації процесу в легені.

Порівняльна оцінка нейодних РФП, КТ та ПЕТ / КТ з ¹⁸F-ФДГ виявила, що найвищий показник чутливості характерний для ПЕТ з ¹⁸F-ФДГ (р <0,05). Специфічність найбільш висока (100%) при СВТ з ^99mTc-MIBI і ^99mTc-DMCA (р <0,05). Рентгенівська КТ характеризується достовірно нижчими показниками як чутливості, так і специфічності та точності (р >0,05).

Створення та використання алгоритму післяопераційного ведення хворих із йод-негативними формами ДРЩЗ дозволять вчасно виявляти рецидиви та метастази і проводити відповідне лікування, а саме хірургічне, променеве та таргетне.

Впровадження індивідуального планування та дозиметричного супроводу діагностичних процедур забезпечує мінімізацію радіаційного ризику за умови збереження високої діагностичної цінності обстежень. Розрахунок поглинених і ефективних доз внутрішнього опромінення при використанні РФП на основі ^99mTc (^99mTc-MIBI, ^99mTc-DMCA, ^99mTc-пертехнетат) доцільно проводити з урахуванням антропометричних показників пацієнтів та відповідно до міжнародних стандартів MIRD і рекомендацій МКРЗ.

Використання системи ПЕТ / КТ «Biograph-64-TruePoint-Siemens» із застосуванням ¹⁸F-ФДГ дозволило реалізувати комплексний облік сумарної променевої дози (внутрішньої та зовнішньої) з оптимізацією КТ-навантаження за критеріями CTDI_vol та DLP. Інтеграція дозиметричних параметрів та результатів їх статистичного аналізу в загальну матрицю даних дозволила математично обґрунтувати та сформувати новий післяопераційний алгоритм ведення хворих, враховуючи індивідуальне дозиметричне планування для оптимізації променевого навантаження на критичні органи та тканини.

Перспективи подальших досліджень. Планується розробити метод лікування пацієнтів із метастатичним, прогресуючим ДРЩЗ, рефрактерним до лікування радіоактивним йодом, з використанням можливостей як таргетної, так і променевої терапії, спираючись на результати індивідуального дозимет­ричного планування й зниження променевого навантаження на критичні органи та тканини.

При підготовці рукопису штучний інтелект не використовувався.

СПИСОК ВИКОРИСТАНої літератури

1. 1. Schlumberger, M., & Brose, M. (2014). Definition and management of radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer. Lancet Diabetes Endocrinol, 2, 356–358. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70215-8.
   2. Schlumberger, M., Pacini, F., & Tuttle, R. M. (2016). Thyroid tumors. Paris: Nucleon.
   3. Rothenberg, S. M., McFadden, D. G., Palmer, E. L., Daniels, G. H., & Wirth, L. J. (2015). Redifferentiation of iodine-refractory BRAF V600E-mutant metastatic papillary thyroid cancer with dabrafenib. Clinical Cancer Research, 21(5), 1028–1035. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-14-2915.
   4. Ozkan, E., Aras, G., & Kucuk, N. O. (2013). Correlation ¹⁸F-FDG PET/CT findings with histopathological results in differentiated thyroid cancer patients who have increased thyroglobulin or antithyroglobulin antibody levels and negative ¹³¹I whole-body scan results. Clinical Nuclear Medicine, 38, 326–331. doi: 10.1097/RLU.0b013e318286827b.
   5. Trubek, T., Kowalska, A., Lesiak, J., & Młynarczyk, J. (2014). The role of ¹⁸F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with suspected recurrence or metastatic differentiated thyroid carcinoma with elevated serum thyroglobulin and negative I-131 whole body scan. Nuclear Medicine Review. Central & Eastern Europe, 17(2), 87–93. doi: 10.5603/NMR.2014.0023.
   6. Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання, Закон України № 15/98-ВР (1998). Відомості Верховної Ради України, (22), с. 115. Retrieved from http://www.rada.gov.ua. [Pro zakhyst liudyny vid vplyvu ionizuiuchoho vyprominiuvannia [On human protection against the effects of ionizing radiation], Law of Ukraine № 15/98-VR (1998). Vidomosti Verkhovnoi Rady Ukrainy, (22), art. 115].
   7. International Atomic Energy Agency (2022). IAEA nuclear safety and security glossary: Terminology used in nuclear safety and nuclear security (2022 interim ed.). International Atomic Energy Agency. Retrieved from http://www.iaea.org/publications/15236/iaea-nuclear-safety-and-security-glossary.
   8. Rosenbaum-Krumme, S. J., Görges, R., Bockisch, A., & Binse, I. (2012). ¹⁸FDG-PET/CT changes therapy in high-risk DTC after first radioiodine. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 39(9), 1373–1380. doi: 10.1007/s00259-012-2065-4.
   9. Czepczyriski, R., Gryczyriska, M., & Ruchala, M. (2016). ^99mTc-EDDA/HYNIC-TOC in the diagnosis of differentiated thyroid carcinoma refractory to radioiodine treatment. Nuclear Medicine Review, 19(2), 67–73. doi: 10.5603/NMR.2016.0015.
   10. Schlumberger, M., Tahara, M., Wirth, L. J., Robinson, B., Brose, M. S., Elisei, R., … Sherman, S. I. (2015). Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer, 372(7), 621–630. doi: 10.1056/NEJMoa1406470.
   11. Avram, A. M. (2012). Radioiodine scintigraphy with SPECT/KT: an important diagnostic tool for thyroid cancer staging and risk stratification. The Journal of Nuclear Medicine, 53, 754–764. doi: 10.2967/jnumed.111.104133.
   12. Bannas, P., Derlin, T., Groth, M., Apostolova, I., Adam, G., Mester, J., & Klutmann, S. (2012). Can (18)F-FDG PET/CT be generally recommended in patients with differentiated thyroid carcinoma and elevated thyroglobulin levels but negative ¹³¹I wholebody scan? Annals of Nuclear Medicine, 26(1), 77–85. doi: 10.1007/s12149-011-0545-4.
   13. Солодянникова, О. І., Кметюк, Я. В., Даниленко, В. В., & Сукач, Г. Г. (2020). Радіонуклідний діагностичний алгоритм та моніторинг пацієнтів з йод-негативними формами диференційованого раку щитоподібної залози. Проблеми радіаційної медицини та радіобіології, 25, 579–591. doi: 10.33145/2304-8336-2020-25-579-591. [Solodiannykova, O. I., Kmetiuk, Ya. V., Danylenko, V. V., & Sukach, H. H. (2020). Radionuklidnyi diahnostychnyi alhorytм ta monitorynh patsiientiv z iod-nehatyvnymy formamy dyferentsiiovanoho raku shchytopodibnoi zalozy. Problemy radiatsiinoi medytsyny ta radiobiolohii, 25, 579–591. Ukrainian].

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code