Кости скелета являются четвертой по частоте встречаемости областью метастазирования злокачественных опухолей, уступая лишь метастатическому поражению лимфатических узлов, легких, печени. Степень вовлеченности скелета напрямую зависит от стадии неопроцесса и может достигать 80% при распространенных формах злокачественных образований различной локализации [6]. Необходимо отметить и тот факт, что частота метастатического вовлечения опорно-двигательной системы человека в 2–4 раза превышает частоту первичного поражения костей [1, 3, 9].

По данным разных авторов, в локализации костных метастазов преобладает позвоночный столб (до 70%), кости таза (40%) и область тазобедренного сустава (до 25%) [1, 2, 11, 12]. В структуре метастатического поражения длинных костей конечностей бедренная кость является наиболее частой мишенью, ее вовлечение отмечают у 45—60% больных [2].

Нередко течение метастатического процесса в костях осложняется патологическими переломами, риск возникновения которых коррелирует со степенью деструкции кортикального слоя [14]. M. Fidler (1989) указывает, что перелом является неизбежным при разрушении кортикального слоя более чем на 50% [13]. Патологические переломы являются грозным и нередко фатальным осложнением опухолевого поражения, приводящим к смерти до 90% больных уже в первый год после его возникновения. Основная причина летального исхода – это гипостатические осложнения (пролежни, тромбоэмболии, пневмонии, уросепсис), развивающиеся на фоне адинамии больных, выраженного болевого синдрома, прогрессирования основного заболевания [6, 7].

Лечебная тактика при метастатических поражения длинных костей должна основываться на комплексном подходе и включать как системную противоопухолевую терапию, лучевую терапию, назначение бисфосфонатов, так и хирургическое лечение, имеющее немаловажное, а порой и первостепенное значение.

Возникает вопрос о проведении адекватных операций с возможностью максимального сохранения анатомо-функциональной способности конечности. Традиционные способы остеосинтеза (интрамедуллярный, накостный, вне­очаговый) не решают данную проблему в полной мере. Нарушение регенерации при патологических переломах, значительное удлинение сроков сращения и перестройки костной мозоли зачастую превышают продолжительность жизни больных с IV стадией онкологического процесса. Высокий процент нестабильности металлоконструкции, гнойно-септических осложнений, анатомическое укорочение конечности на величину резекции кости, необходимость применения ортопедических изделий — все это приносит дополнительные страдания и негативно отражается на течении основного заболевания и психологическом состоянии больных [1, 4, 10, 12].

Вышеуказанное свидетельствует об актуальности медико-технических разработок, направленных на создание новых моделей металлоконструкций и видов остеосинтеза, которые обеспечивали бы повышенную стабильность костных обломков при патологических переломах, способствовали восстановлению опорной функции конечности, ранней активизации больных и сохранению их качества жизни [8].

Целью настоящего сообщения является разработка и клиническая апробация специальных блокируемых устройств для хирургического лечения патологических переломов у больных онкологического профиля.

Материалы и методы исследования

Данное сообщение основано на анализе клинического материала и изучении результатов оперативного лечения 32 больных с патологическими переломами костей конечностей, находившихся на обследовании и лечении в травматологическом и ортопедическом отделениях городской клинической больницы № 6 скорой медицинской помощи Симферополя. Группу исследования составили 12 мужчин и 20 женщин с патологическими переломами длинных костей конечностей. Ретроспективный анализ историй болезни позволил выявить следующую локализацию первичных опухолей: рак грудной железы — 12 (37,5%), рак предстательной железы — 4 (12,5%), рак легкого – 3 (9,4%), рак щитовидной железы — 1 (3,1%), рак почки — 5 (15,6%), рак шейки матки — 2 (6,3%). В 5 (15,6%) случаях первичный очаг не диагностирован.

Метастатическое поражение длинных костей скелета представлено преимущественным вовлечением бедренной и плечевой костей (таблица).

Как следует из данных таблицы, наиболее частой локализацией метастазов является область проксимального метадиафиза бедренной кости (31.3%), что соответствует сведениям других авторов [1, 2, 6].

Таблица. Локализация метастатических поражений костей скелета

в/3 — верхняя треть; с/3 — средняя треть; н/3 — нижняя треть.

Диагностику проводили согласно унифицированным стандартам лечебно-диагностического процесса стационарной помощи взрослому населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Украины от 27.07.1998 г. № 226. Перечень обязательных диагностических процедур предусматривал: физикальное обследование патологического очага, рентгенографию пораженного сегмента в стандартных проекциях, компьютерную томографию, сцинтиграфию, морфологическую верификацию. С диагностической целью также проводили рентгенографию легких, ультразвуковое исследование брюшной полости и органов таза. По данным остеосцинтиграфии определяли степень диссеминации опухолевого процесса в кости скелета, уточняли количество метастатических очагов (шкала M.S. Soloway): солитарные (1 очаг), единичные (2–6 очагов) и множественные (>6 очагов) [3]. В ходе исследования нами отмечены: солитарные метастазы у 6 (18,8%) больных, единичные — у 19 (59,3%), множественные — у 7 (21,6%) пациентов. Окончательный диагноз устанавливали путем морфологической верификации материала из патологического очага, полученного с помощью открытой биопсии или трепан-биопсии.

Изучение качества жизни больных проводили в рамках Международного протокола Европейской ассоциации исследования и лечения рака с помощью анкет EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-BМ22, специфичных для больных с метастазами в костную систему [15]. Анкета состояла из 9 основных шкал: 5 функциональных шкал, отражающих физическое, ролевое, познавательное, эмоциональное и социальное функционирование; 3 симптоматические шкалы, включающие такие проявления, как утомляемость, боль, тошноту и рвоту; шкала общего состояния здоровья. Анкетирование выполняли до и после проводимого лечения. Для математической обработки полученных данных использовали счетное руководство Scoringmanual EORTC.

Результаты и обсуждение

Лечебную тактику определяли на основании полученных диагностических данных. При солитарных и единичных метастазах в костную систему, осложненных патологическим переломом, выполняли радикальные оперативные вмешательства, которые заключались в удалении опухоли единым блоком в пределах видимых здоровых тканей с последующей фиксацией фрагментов кости металлоконструкцией. В случаях же множественного поражения скелета операция носила паллиативный характер, направленный на стабилизацию перелома и купирование болевого синдрома. Такой подход в лечении больных онкологического профиля считается оправданным и согласуется с мнением многих авторов [1, 3, 12].

Оперативное вмешательство проводили на 10—14-й день с момента патологического перелома. Данные сроки, рекомендованные С.Т. Зацепиным, можно объяснить необходимостью образования четкой границы между гематомой и метастазом [5]. В зависимости от локализации метастатической опухоли выполняли сегментарную резекцию кости, костные фрагменты сближались, далее применяли внутрикостный блокируемый остеосинтез титановым фиксатором системы Блискунова. Последний представляет собой монолитный стержень округлой формы с декомпрессионным пазом по всей длине. В проксимальной и дистальной части фиксатора имеются сквозные отверстия под блокирующие элементы, позволяющие обеспечить стабильную фиксацию и исключить все возможные виды смещения, а применение высокопрочного сплава титана ВТ16 создает повышенную механическую и усталостную прочность конструкции [8].

Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Больная С., 53 года (история болезни № 1002), госпитализирована в ортопедическое отделение с жалобами на выраженные боли, нарушение опорной функции левой нижней конечности. После проведенного обследования в условиях больницы скорой медицинской помощи установлен диагноз: патологический перелом верхней трети левой бедренной кости. Из анамнеза и медицинской документации выяснено, что больная состоит на учете у онколога по поводу рака левой грудной железы (T2NlMx). В 2008 г. выполнена радикальная мастэктомия. В результате радионуклидного исследования костей скелета выявлено повышенное накопление радиофармпрепарата не только в области патологического перелома левой бедренной кости (280%), но и в заднем отрезке VIII ребра слева (260%). При патоморфологической верификации определен рост опухоли метастатического генеза из ткани грудной железы. С целью купирования болевого синдрома, восстановления опорной функции конечности проведена сегментарная резекция левой бедренной кости в пределах видимых здоровых тканей, остеосинтез внутрикостным фиксатором. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная активизирована на 7 сут с момента операции, самостоятельно передвигалась, обслуживала себя, не испытывала дооперационных болей. Укорочение нижней конечности составило 10 см. Для дальнейшего специализированного лечения переведена в онкологический диспансер (рис. 1).

Рис. 1. Больная С., 53 года (история болезни № 1002). Диагноз: патологический перелом верхней трети левой бедренной кости. а — фотоотпечаток рентгенограммы при поступлении; б — фотоотпечаток рентгенограммы после проведенного остеосинтеза; в — внешний вид больной на 7-е сутки после операции

В дальнейшем пациентка вернулась к своей повседневной деятельности, свободно передвигалась с тростью, пользовалась ортопедической обувью, могла самостоятельно совершать покупки, проходила курсы комплексной противоопухолевой терапии, перестала быть зависимой от окружающих. Смерть наступила от прогрессирования основного заболевания через 10 мес.

Такой вид остеосинтеза позволяет в ранний послеоперационный период активизировать больных, сохранить функцию конечности в течение длительного времени, исключает применение дополнительных средств лечебной иммобилизации и наружных конструкций. Однако недостатком данного вида остеосинтеза является анатомическое укорочение конечности на величину резекции кости, необходимость применения ортопедической обуви, что приносит дополнительные неудобства и негативно отражается на психологическом состоянии больных.

С целью исключения указанных недостатков нами разработаны новые модели специальных металлоконструкций (рис. 2), изготавливаемых из высокопрочного титанового сплава (ВТ16), представляющие собой стержни (1), в торце проксимальной части которых находится цилиндрическое отверстие под компрессирующий винт (5), переходящее в сквозной паз (4). Средняя часть стержня имеет резьбу протяженностью 120 мм (2) и опорно-регулируемые гайки (3) с возможностью их перемещения по резьбовой части фиксатора на величину зоны резекции кости. В дистальной части фиксатора расположены сквозные резьбовые отверстия, выполненные во взаимно перпендикулярных плоскостях (6, 7) и блокирующие элементы (8) (см. рис. 2). Специальные блокируемые фиксаторы разработаны для бедренной, большеберцовой и плечевой кости (рис. 3 б). В тех случаях, когда опухоль расположена в дистальном отделе бедренной кости применяют фиксатор, имплантируемый через коленный сустав, по типу бедренно-большеберцового артродеза (рис. 3 а).

Рис. 2. Специальное устройство для фиксации фрагментов кости: а — графическое изображение фиксатора; б — внешний вид фиксатора; в — макет имплантации фиксатора

Рис. 3. Специальные устройства для фиксации фрагментов кости: а — макет имплантации фиксатора по типу бедренно-большеберцового артродеза; б — макет имплантации фиксатора в плечевую кость

Представленные конструкции позволяют сохранить длину конечности, обеспечивают повышенную стабильность костных фрагментов, исключают все возможные виды смещений, уменьшают нагрузку на блокирующие элементы.

Резекцию кости с патологическим очагом проводят по общим правилам. Опухоль удаляют в пределах мышечно-фасциального футляра, в котором она заключена, отступив от видимой границы опухоли на не менее 5 см проксимально и 3–5 см дистально. Опилы костей обрабатывают электрокоагулятором. Имплантацию специального блокируемого фиксатора проводят антеградно, через проксимальный фрагмент кости. На резьбовую часть стержня, перед введением в дистальный фрагмент кости, накручивают две опорно-регулируемые гайки и разводят на величину резекции кости до плотного соприкосновения с опилами кости, после чего гайки блокируются. При помощи направляющего (кондукторного) устройства прицельно, из отдельных доступов (до 2 см), в кости формируют поперечные каналы под блокирующие элементы, осуществляется проксимальное и дистальное блокирование. Накладывают послойные швы на рану с обязательным оставлением активного дренажа. В послеоперационный период проводят профилактику раневой инфекции, тромбопрофилактику, симптоматическую терапию. Активизацию больных осуществляют на 5–7-е сутки под контролем инструктора лечебной физкультуры и лечащего врача. После выписки всех больных направляют в онкологический диспансер для дальнейшего специализированного лечения.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной Н., 53 года (история болезни № 1330), госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом патологический переломом дистального метадиафиза левой бедренной кости. Проведенное остеосцинтиграфическое исследование подтвердило высокое накопление радиофармпрепарата (до 650%) только в нижней трети диафиза левой бедренной кости. Первичный очаг не выявлен. Учитывая солитарный характер метастатического поражения, а также с целью активизации больного, восстановления опорной функции конечности и возможности дальнейшего обследования и лечения проведена сегментарная резекция левой бедренной кости в пределах видимых здоровых тканей, остеосинтез специальным блокируемым фиксатором. Метадиафизарная локализация опухоли, короткий дистальный фрагмент кости, избыточная масса тела больного (122 кг), необходимость ранней активизации и дальнейшего обследования дали основание выполнить остеосинтез по типу бедренно-большеберцового артродеза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной активизирован на 6-е сутки после операции, самостоятельно обслуживал себя, передвигался при помощи костылей с нагрузкой на оперированную конечность (рис. 4). При патогистологической верификации материала, полученного при операционной биопсии, выявлен рост в кости светлоклеточного рака альвеолярного строения. Для дальнейшего лечения больной направлен в онкологический диспансер. В процессе последующего диагностического поиска выявлен рак левой почки (T3NxM1).

Рис. 4. Больной Н., 53 года (история болезни № 1330). Диагноз: патологический перелом дистального метаэпифиза левой бедренной кости. а — фотоотпечаток мерной рентгенограммы при поступлении; б — фотоотпечаток рентгенограммы после проведенного хирургического вмешательства; в — внешний вид больного на 6-е сутки после операции

Период наблюдения составил 14 мес. Больной жив, вернулся к своей повседневной деятельности, передвигается с тростью, не испытывает дооперационной боли и не нуждается в постороннем уходе. Продолжает адъювантную химио­терапию в онкологическом диспансере.

Хирургические вмешательства у больных с IV стадией онкологического процесса главным образом несут паллиативный характер и направлены на уменьшение выраженности болевого синдрома, стабилизацию пораженного сегмента, облегчение ухода за больными, обеспечение возможности проведения специфической противоопухолевой терапии.

После проведенного хирургического лечения хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у всех больных. Общехирургических осложнений и локальных рецидивов опухоли как в ранний послеоперационный период, так и в сроки до 12 мес, не отмечали. Осложнений в виде нестабильности металлоконструкций не выявлено. Все прооперированные нами больные активизированы на 6–8-е сутки с момента операции, допускалась возможность передвижения при помощи костылей (ходунков) с нагрузкой на оперированную конечность. После проведенного оперативного лечения и стабилизации состояния все пациенты направлены в онкологический диспансер для дальнейшего обследования и прохождения курсов адъювантной химиолучевой терапии.

При оценке качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30 и модулю EORTC QLQ-BМ2 отмечено улучшение значений шкал функционального, симптоматического и общего состояния здоровья у прооперированных больных (рис. 5).

Рис. 5. Динамика функциональных показателей у больных с метастатическим поражением костей конечностей до и после хирургического лечения (шкала EORTC QLQ-C30)

По результатам проведенного анкетирования показатель «физического состояния» пациентов повысился до 65,3 балла (при исходном показателе 22,7 балла), показатель «эмоциональной сферы» увеличился с 43,3 до 66,7 балла, «познавательной функции» — с 66,7 до 80 баллов. Повысились показатели «социальной активности» пациентов с 20 до 56,7 балла. Изменились данные «общего состояния», определяемые самими пациентами, с 23,3 до 40,7 балла. Снизились значения таких показателей, как «боль», «утомляемость», «нарушение сна».

Выводы

Первый клинический опыт применения специальных блокируемых металлоконструкций в системе лечения метастатических поражений длинных костей показал, что они обеспечивают повышенную стабильность костных фрагментов, выполняют роль эндопротеза диафиза кости, позволяют сохранить в послеоперационный период функцию и длину конечности, улучшают качество жизни больных.

Список использованной литературы

1. Алиев М.Д, Тепляков В.В., Каллистов В.Е. и др. (2001) Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости. Практическая онкология, 15: 39–43.

2. Бабоша В.О., Гребенюк Ю.А., Солоницин Е.А. (2011) Хірургічне лікування патологічних переломів довгих кісток кінцівок на фоні метастазів гіпернефроїдного раку нирки. Травма, 12(1): 104–110.

3. Вырва О.Е., Головина Я.А. (2010) Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений длинных костей скелета. Ортопедия, травматология и протезирование, 3: 50–54.

4. Жуков Н.В. (2009) Метастатическое поражение костей. Практическая онкология,10(3): 125–130.

5. Зацепин С.Т. (2001) Костная патология взрослых: руководство для врача. Медицина, Москва, 640 с.

6. Зоря В.И., Злобина Ю.С. (2008) Патологические переломы костей конечности метастатического происхождения (диагностика и лечение). Травматология и ортопедия России, 1(47): 27–34.

7. Коноваленко В.Ф, Проценко В.В. (2008) Результаты остеосинтеза патологических переломов длинных трубчатых костей. Травма, 9(3): 287–291.

8. Куценко С.Н., Слюсаренко А.В. (2003) Опыт применения стабильно-функционального остео­синтеза в онкоортопедии. Науково-практична конференція, присвячена 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Збірник наукових праць: 186–188.

9. Ломататидзе Е.Ш., Ермолаев Е.К., Ломататидзе В.Е. (1998) Ортопедическое лечение патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении. Москва: 28–31.

10. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. (2001) Адекватная хирургия опухолей конечностей. Реальное Время, Москва, 168 с.

11. Моисеенко В.М. (2001) Паллиативное лечение больных солидными опухолями с метастатическим поражением скелета. Практическая онкология, 1(5): 33–38.

12. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Мусаев Э.Р. и др. (2005) Выбор тактики и метода хирургического лечения у больных с патологическими переломами длинных трубчатых костей. IX Российский Онкологический Конгресс, Москва: 62–64.

13. Fidler M. (1987) Incidence of fracture through metastases in long bones. ActaOrthop. Scand, 52: 623–627.

14. Mirels H. (1989) Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin. Orthop. Relat. Res.: 256–264.

15. EORTC Quality of Life Group (2008) http://www.groups.eortc.be.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code