Еволюція сфінктерзберігаючої хірургії у хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки

Резюме. Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов сфинк­терсохраняющих оперативных вмешательств при лечении 205 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от метода реконструкции кишечника. Доказано преимущество проктэктомии с формированием анастомоза по разработанной в клинике методике и низких передних резекций прямой кишки с формированием колоректальных степ­лерных анастомозов в сравнении со стандартными брюшно-анальными резекциями в отношении улучшения непосредственных и функциональных результатов лечения, а также качества жизни больных

Актуальность

Проблема хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (н/а РПК) остается одной из наиболее дискутабельных в онкологии, что обусловлено значительными темпами прироста заболеваемости, высокой частотой локорегионарных рецидивов, стабильно низкой выживаемостью, сложностями психосоциальной и трудовой реабилитации пациентов [1, 2, 5, 13, 18]. По данным Национального канцер-регистра, в течение последних 15 лет заболеваемость раком прямой кишки (РПК) в Украине возросла на 18%, а смертность — на 12,4%. Грубый показатель заболеваемости в 2010 г. составил 20,2 на 100 тыс. населения, а смертности — 12,1 соответственно. В структуре онкологической заболеваемости РПК занимает 5-е место среди мужского населения и 7-е — среди женского, а в структуре смертности выходит на 4-е место в обеих группах. Летальность до года в 2010 г. составляла 31,9% и остается практически без изменений с 2001 г. [4]. В то же время в США летальность до года не превышает 18%. Общая 5-летняя выживаемость больных РПК в Украине не превышает 31%; в США данный показатель составляет 69% с тенденцией к его повышению на 2,5% каждые 5 лет, на что повлияли главным образом изменения в технике оперативных вмешательств, более широкое использование предоперационной лучевой терапии и мультимодальный подход в выборе тактики лечения больных [4, 8, 13, 14].

В 60–65% случаев аденокарцинома прямой кишки (ПК) локализируется в дистальном, а более чем в 35% — в нижнеампулярном отделе [1, 3, 5, 11].

Хирургический метод является основным в лечении пациентов с данной нозологической формой. За последние годы в хирургии дистального РПК произошли революционные изменения в сторону значительного увеличения удельного веса сфинктерсохраняющих операций (ССО), что обусловлено совершенствованием техники оперативных вмешательств, внедрением методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), широким использованием в клинической практике механических степлеров при формировании низких колоректальных и колоанальных анастомозов, а также рутинным использованием неоадъювантной лучевой терапии [5, 6, 12, 18].

Накопление и усовершенствование знаний о биологии РПК, а именно о закономерностях дистального интрамурального распространения, привело к полному отрицанию «правила 5 см» для дистальной границы резекции у данной категории пациентов [1–3, 5, 12, 13]. Согласно современным тенденциям, онкологически адекватным у больных с дистальным РПК является достижение отрицательной границы резекции (R0) [5, 12, 13, 18]. Таким образом, брюшно-промежностная экстирпация ПК утратила статус «золотого стандарта» в хирургическом лечении больных н/а РПК, уступив место функционально выгодным ССО [1, 3, 15, 18].

На современном этапе развития медицины онкологическая целесообразность ССО в лечении больных н/а РПК уже не является предметом для дискуссии, а представлена стойкой клинической парадигмой [2, 5, 8, 10, 12]. Вместе с тем к хирургическому методу лечения выдвигаются требования обеспечить не только удовлетворительные онкологические, но и функциональные результаты лечения, а также приемлемый уровень качества жизни, что достигается путем максимально возможного сохранения морфологической целостности и функциональной полноценности сфинктерного аппарата прямой кишки (САПК) [6, 9, 12, 17]. В то время как объем и уровень резекции ПК регламентирован онкологической радикальностью, на функциональные результаты лечения влияют многие факторы, среди которых методика реконструктивного этапа занимает важное место [5, 6, 9, 13, 16].

На сегодня существуют три основных варианта ССО в хирургии н/а РПК: аппаратная низкая передняя резекция (НПР), прокт­эктомия (ПЭ) (интерсфинк­терная резекция) и брюшно-анальная резекция ПК (БАР ПК) с низведением ободочной кишки на промежность с избытком в различных модификациях. Кардинальным отличием данных оперативних вмешательств является методика реконструктивного этапа. В странах с развитой экономикой операциями выбора в лечении больных н/а РПК являются аппаратная НПР и ПЭ [8–10, 18], однако в Украине и на постсоветском пространстве в целом БАР ПК — все еще самый популярный вид ССО для данной категории пациентов [1–3]. Согласно данными литературы, абластичность этих видов оперативных вмешательств идентична, так как радикальность операции задается основным резекционным этапом — ТМЭ, но функциональные результаты достаточно противоречивы и неоднозначны [5, 6, 9, 10, 16]. Представители разных хирургических школ постулируют приоритетность выполнения того либо иного вида оперативного вмешательства и демонстрируют преимущества авторского подхода, особенно в отношении непосредственных и функциональных результатов лечения [1, 3, 9, 17]. При этом, на наш взгляд, оценка функциональных результатов в большинстве исследований часто недостаточно информативна и объективна, поскольку не содержит адекватно и однозначно трактуемых конечных данных, оцененных с помощью легитимных, стандартных, специальных инструментов. Так, часто используют условные понятия («хорошо», «удовлетворительно», «плохо»), приводят данные авторских или других нелегитимных и маловалидных опросников [1, 3, 8, 9]. Таким образом, возникает настоятельная необходимость в проведении сравнительного анализа эффективности трех видов ССО у больных н/а РПК. Использование современных, объективных и легитимных инструментов предназначено для минимизации ошибок при оценке функциональных результатов лечения.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных н/а РПК и улучшить качество их жизни путем усовершенствования методик ССО.

Материалы и методы исследования

Проведен комплексный анализ результатов выполнения ССО у 205 больных н/а РПК T2–4N0–2M0. Среди них мужчин — 119 (58,1%), женщин — 86 (41,9%). Средний возраст исследуемого контингента составил 60,9 года и колебался в диапазоне от 24 до 81 года. Более 87% пациентов были в возрасте старше 50 лет. Для адекватного стадирования использовали стандартный комплекс диагностических исследований, в том числе магнитно-резонансную томографию малого таза, трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Пациенты получали неоадъювантную лучевую терапию согласно стандартам; всем выполняли ТМЭ.

Сравнительный анализ хирургического лечения у пациентов с н/а РПК проведен в зависимости от способа реконструкции кишечника: группа I — 65 больных, у которых выполнена ПЭ с формированием ручного колоперианального анастомоза по разработанной в клинике методике, дивертивную стому для протекции анастомоза не использовали; группа II — 65 больных, у которых проведена аппаратная НПР ПК с формированием степлерного колоректального анастомоза и дивертивной илеостомы (81,5%) (закрытие илеостомы проводили через 2 мес при отсутствии клинико-инструментальных и радиологических данных о несостоятельности анастомоза); группа III — 75 пациентов, которым выполнено БАР ПК с низведением ободочной кишки на промежность с избытком и формированием ручного колоректального или колоанального анастомоза в два этапа эвагинационным методом. Учитывая тот факт, что выраженность функциональных нарушений после низких ректальных резекций обратно пропорциональна высоте формирования анастомоза над зубчатой линией, для адекватности дальнейшего межгруппового сравнения функциональных результатов и качества жизни больных гетерогенная группа III была разделена по высоте формирования анастомоза на группу IIIА (колоректальный анастомоз, операция типа Турнбула, эквивалентно НПР ПК) и группу IIIВ (колоанальный анастомоз, операция типа Нисневича — Петрова — Холдина, эквивалентно ПЭ). Схематическое изображение уровня резекции ПК и методики реконструкции кишечника представлено на рис. 1.

Рис. 1. Схематическое изображение уровня резекции ПК и методики реконструкции кишечника в группах исследования. а) Группа І — операция ПЭ: парциальная/субтотальная резекция внутреннего сфинктера ПК; ручной колоперианальный анастамоз на 10–15 мм дистальнее зубчатой линии; дивертивная стома не формировалась. б) Группа ІІ — НПР: степлерный колоректальный анастамоз; дивертивная илео­стома +(81%)/-(17%). в) Группа ІІІА — брюшно-анальная резекция (операция типа Турнбула): низведение ободочной кишки на промежность с избытком и формированием колоректального анастомоза в 2 этапа эвагинационным методом; дивертивная стома не формировалась. г) Группа ІІІВ — брюшно-анальная резекция (операция Нисневича — Петрова —Холдина): парциальная/субтотальная резекция внутреннего сфинктера ПК; низведение ободочной кишки с формированием колоэндоанального анастомоза в 2 этапа эвагинационным методом; дивертивная стома не формировалась

Оценку функциональных результатов проводили с помощью опросника FISI (Fecal Incontinence Severity Index). Для дополнительной объективизации оценки использовали непрерывную инфузионную анальную профилометрию с целью определения давления в анальном канале и сфинктероампуломанометрию для оценки состояния нервно-рефлекторной дуги неоректума и САПК. Качество жизни оценивали с помощью специализированного опросника FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Для обеспечения доказательности исследования проведены его планирование, обоснование статистических методов и формирование групп в соответствии с поставленными задачами. Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Stata 12. Средний срок наблюдения больных составил 39,2 мес (16–64,2 мес). Группы репрезентативны по возрасту, полу, распространенности онкологического процесса и основными прогностическими факторами. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

Результаты и их обсуждение

При изучении непосредственных результатов лечения выявлено: после­операционные осложнения в группе I наблюдались у 3 больных (4,6%) и представлены распространенным некрозом низведенной кишки, что послужило поводом к формированию по 1 случаю илеостомы, трансверзостомы и экстирпации низведенной кишки.

В группе II у 7 больных (10,7%) диагностирована несостоятельность анастомоза с развитием наружных каловых свищей. Среди них в 3 случаях (4,6%) осложнения ликвидированы консервативными методами, у всех больных дивертивная илеостома закрыта в течение 7 мес. В остальных 4 случаях (6,2%) для заживления дефекта в анастомозе в разные сроки после операции сформирована трансверзостома. Необходимо отметить, что в последних случаях превентивная илестома в реконструкции кишечника не использовалась. При хронологическом анализе этих оперативных вмешательств установлено, что у 3 больных операции были выполнены в 2008 г. на этапах освоения методики. Данный факт красноречиво подтверждает необходимость рутинного формирования дивертивной кишечной стомы после НПР  ПК.

В группе III осложнения отмечены у 9 больных (12%). Некроз низведенной кишки зарегистрирован в 6 случаях (8%): у 1 пациента (1,3%) выявлено терминальный некроз и проведено консервативное лечение, у 2 больных (2,7%) сформировано трансверзостому, еще в 2 случаях (2,7%) выполнено ренизведение проксимальных отделов ободочной кишки и у 1 больного (1,3%) проведено экстирпацию низведенной кишки. Несостоятельность отсроченного анастомоза выявлена в 1 случае (1,3%), что потребовало формирования трансверзостомы. Послеоперационной летальности в исследуемых группах не было.

Хотя группы I и II демонстрируют лучшие результаты лечения, по сравнению с группой III, статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений между группами исследования не выявлено (р>0,05).

Таким образом, самым частым видом послеоперационных осложнений были некроз низведенной кишки в группах I и III и несостоятельность анастомоза в группе II. Учитывая тот факт, что несостоятельность анастомоза обусловлена некротическими изменениями анастомозированных сегментов желудочно-кишечного тракта, этиопатогенетически целесообразно объединить эти два вида осложнений в один — осложнения, связанные с нарушением трофики трансплантата. Данный вид послеоперационных осложнений является доминирующим в исследуемых группах: в группе I — в 3 случаях (4,6%), в группе II — в 7 (10,8%) и в группе III— в 7 (9,3%).

В нашем исследовании средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 12,9 (10–27 койко-дней) в группе I; 11,7 (9–34) — в группе II и 17,3 (14–36) в группе III. Статистически значимое (p<0,05) сокращение продолжительности послеоперационного койко-дня в группах I и II обусловлено методикой реконструктивного этапа операции с неотложным формированием анастомоза. В отличие от этого, в группе III использовали методику отсроченного формирования анастомоза в 2 этапа, что закономерно приводит к увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре.

При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения в группах сравнения установлено, что в исследовании отсутствует статистически значимая разница показателей общей и безрецидивной кумулятивной выживаемости (р>0,05). Данный факт объясняется применением единой для всех трех групп стандартной техники хирургического вмешательства — ТМЭ. Так, показатель 3-летней общей и безрецидивной выживаемости в группе I составил 79,5 и 66,1%, в группе II — 81,5 и 66,6%, а в группе III — 77,9 и 68% соответственно (рис. 2, 3). Частота локорегионарных рецидивов: в группе I — 6 случаев (10,9%), в группе II — 6 случаев (10,9%), в группе III — 10 случаев (13,3%) (р>0,05).

Рис. 2. Общая кумулятивная выживаемость по Каплану — Мейеру в группах исследования (р>0,05) (р — оценка существенности разницы по критерию χ)

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в группах исследования (р>0,05)

Частота послеоперационных осложнений, приведенных в исследовании, не превышала таковые в других источниках литературы. По данным зарубежной литературы, частота несостоятельности анастомоза после НПР ПК составляет от 5 до 23% [6–10, 12, 15]. Так, E. Stratilatovas и соавторы [17] изучали результаты лечения 82 больных после НПР ПК. Частота после­операционных осложнений составляла 34,4% (11 больных), среди них несостоятельность анастомоза возникла в 5 случаях (15,6%). В течение 3 лет рецидивы развились у 4 больных (4,9%). Общая 3-летняя выживаемость составила 79%.

В исследовании V. Fazio и соавторов  [7] были проанализированы результаты НПР ПК с формированием колоанальных анастомозов у 364 больных. Высота опухоли над уровнем зубчатой линии составила 3,5 см (2–5,5 см). Дивертивная илеостома использовалась у всех больных, закрывалась через 3 мес. Общее количество осложнений в исследовании составило 32%. Несостоятельность анастомоза отмечали в 10,2% случаев.

Согласно данным системного обзора S. Martin и соавторов [13] по результатам интерсфинктерной резекции ПК, частота R0-резекции составила 97%, частота формирования дивертивной илеостомы — 93,1%, средняя после­операционная летальность — 0,8% (0–6%), послеоперационные осложнения — 25,8%, несостоятельность анастомоза — 9,1%, каловые свищи — 2,2%, септические осложнения в полости таза — 2,4%. При медиане наблюдения в 56 мес частота локальных рецидивов равнялась 6,7% (0–23%), 5-летняя общая выживаемость — 86,3% (62–97%), безрецидивная выживаемость — 78,6% (69–87%).

Учитывая оригинальность исследования, большое внимание уделяли обеспечению максимально объективной оценки функциональных результатов и качества жизни в исследуемых группах как комплексным современным показателям социальной адаптации. При анализе функциональных результатов с помощью шкалы FISI определялась устойчивая тенденция к улучшению показателей в течение года после операции во всех группах исследования, наиболее выраженная динамика — в группе II. При попарном межгрупповом сравнении эквивалентных групп выявлено веские статистически значимые преимущества групп ПЭ и НПР ПК перед эквивалентными группами БАР ПК (p<0,01). Динамика показателей приведена в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Степень анальной инконтиненции согласно опроснику FISI в группе ПЭ и БАР ПК (группа IIIВ), (Х±σ)

Таблица 3. Степень анальной инконтиненции согласно опроснику FISI в группе НПР ПК и БАР ПК (группа IIIА), (Х±σ)

Анализ результатов, полученных при проведении профилометрии, также подтвердил устойчивую тенденцию к повышению базального тонуса и волевой сократительной активности САПК в течение года. Статистический анализ показателей базального и волевого тонуса САПК при сопоставлении эквивалентных групп продемонстрировал достоверно более низкие значения в группах IIIА и IIIВ по сравнению с группами II и I соответственно (р0,05). Наиболее выраженное отличие в полученных результатах отмечали между группами I и IIIВ. Динамика показателей отражена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика показателей при анальной профилометрии в группах исследования: а) базального тонуса САПК (р<0,05); б) базального тонуса САПК (р<0,05) с 6 мес; в) давления в анальном канале при волевом сокращении (р<0,05); г) давления в анальном канале при волевом сокращении (р<0,05)

При анализе показателей длины функционального анального канала между группами сравнения не выявлено статистически значимой разницы (р>0,05), что подтверждает адекватность межгруппового сравнения по объему резекции ПК.

На основании результатов сфинк­тероампуломанометрии относительно базального тонуса и давления при волевом сокращении в анальном канале выявлено такую же закономерность, как и при анализе данных профилометрии, а именно: повышение тонуса в течение года после операции; статистически достоверное преимущество групп I и II перед группами IIIА и IIIВ соответственно (р<0,01), за исключением показателя базального тонуса на 3-м месяце наблюдения в группах II и IIIА (р=0,158).

При анализе показателей FIQL выявлено статистически значимое преимущество в качестве жизни групп I и II над эквивалентными группами IІІА и IIIВ по всем шкалам опросника (р<0,01), а также улучшение показателей в динамике (рис. 5).

Рис. 5. Качество жизни пациентов в соответствии с опросником FIQL (а, б) (р < 0,05). ОЖ — образ жизни; П — поведение; Д — депрессия; С — стеснительность

Вышеуказанные функциональные преимущества групп I и II перед группами IIIА и IIIВ соответственно объясняем снижением функционального резерва САПК при БАР ПК вследствие использования эвагинационного этапа операции и длительного пребывания отечной, воспалительной низведенной кишки в анальном канале. Преобладание групп I и II над группами IIIА и IIIВ в отношении функциональных результатов лечения и качества жизни свидетельствуют о том, что на уровень анальной континенции влияет не столько остаточный объем ПК или неоректума, сколько снижение функционального резерва САПК в результате его механического повреждения во время операции либо после нее. Эти данные совпадают с результатами исследования E.С. Jehle и Т. Haehnel, которые свидетельствуют об отсутствии корреляции между уровнем анастомоза и манометрическими показателями функции САПК, а также между уровнем анастомоза и частотой дефекации. Авторы постулируют, что аноректальная функция после НПР ПК обусловлена не остаточной длиной ПК, а хирургической травмой САПК и нарушением его иннервации [10].

Эволюция хирургического лечения больных н/а РПК предполагает постоянную селекцию более эффективных методик. Революционным прорывом в лечении пациентов с РПК стало внедрение методики ТМЭ и неоадъювантной лучевой терапии. Именно использование ТМЭ с сохранением вегетативной автономной системы таза позволило получить наилучшие непосредственные, функциональные и отдаленные результаты лечения [5–9, 14, 17, 18]. Остается дискутабельным вопрос выраженности функциональных нарушений после низких передних и интер­сфинктерных резекций ПК с различными видами реконструкции кишечника [3, 5, 9, 12]. Только данные, полученные после тщательного, обширного научного анализа, позволят провести переоценку подходов к использованию различных видов ССО в хирургии н/а РПК.

Выводы

Метод реконструкции кишечника после ССО при н/а РПК является независимым прогностическим фактором выраженности функциональных нарушений и снижения качества жизни больных.

Группы ПЭ и НПР ПК демонстрируют весомые статистически значимые преимущества перед эквивалентными группами БАР ПК в отношении функцио­нальных результатов лечения (p<0,01), что регламентирует приоритетность их использования в хирургическом лечении больных н/а РПК.

Качество жизни больных после ПЭ и НПР ПК статистически значимо лучше по сравнению с эквивалентными группами БАР ПК (p<0,01).

При аппаратной НПР у больных н/а РПК реконструкцию кишечника необходимо рутинно дополнять дивертивной кишечной стомой, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию и снизить материально-экономические затраты на лечение больных.

Результаты исследования демонстрируют, что на современном этапе развития онкологии НПР ПК и ПЭ являются операциями выбора в хирургии н/а РПК благодаря обеспечению лучших функциональных результатов лечения и лучшего качества жизни больных.

Список использованной литературы

1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Думанский Ю.В. (2009) Успехи и проблемы лечения рака прямой кишки. Новоутворення, 3–4: 19–24.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В. и др. (2008) Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Хирургия, 9: 8–14.
3. Пикунов Д.Ю., Кашников В.Н., Джанаев Ю.А., Рыбаков Е.Г. (2011) Отдаленные результаты сохранения элементов наружного сфинктера при нижнеампулярном раке прямой кишки. Клиническая онкология, 1: 43–46.
4. Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. (2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України. Київ, 13: 124 с.
5. Щепотін І.Б., Колесник О.О., Приймак В.В. та ін. (2010) Оптимізація хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу прямої кишки. Онкологія, 12(2): 70–72.
6. Enker W.E. (1997) Total mesorectal excision — the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann. Med., 29(2): 127–133.
7. Fazio V.W., Zutshi M., Remzi F.H. et al. (2007) A randomized multicenter tiral to compare long–term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancer. Ann. Surg., 246(3): 481–490.
8. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et al. (1998) Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch. Surg., 133: 894–899.
9. Ito V., Saito N., Sugito M. et al. (2009) Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer Dis. Colon. Rectum, 52(1): 64–70.
10. Jehle E.C., Haehnel T., Starlinger M.J., Becker H.D. (1995) Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am. J. Surg., 169(1): 147–152.
11. Jemal A., Siegel R.,Ward E. et al. (2009) Cancer statistics, 2009. CA Cancer J. Clin., 59(4): 225–249.
12. Leo E., Belli F., Andreola S. et al. (2000) Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloanal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann. Surg. Oncol., 7: 125–132.
13. Martin S.T., Heneghan H.M., Winter D.C. (2012) Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. Brit. J. Surg., 99(5): 603–612.
14. Murphy J., Hammond T.M., Knowles C.H. et al. (2007) Does anastomotic technique infuence anorectal function after sphincter–saving rectal cancer resection? A systematic review of evidence rom randomized trials. J. Am. Coll. Surg., 204: 673–680.
15. Rutkowski A., Bujko K., Nowacki M.P. et al. (2008) Distal Bowel Surgical Margin Shorter than 1 cm After Preoperative Radiation for Rectal Cancer: Is It Safe? Ann. Surg. Oncol., 3: 2014–2019.
16. Saito N., Moriya Y., Shirouzu K., Maeda K. et al. (2006) Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a review of the Japanese. Dis. Colon Rectum; 49: 13–22.
17. Stratilatovas E., Sangaila E., Sinkevičius Ž. et al. (2011) A randomized multicenter trial to compare functional outcome and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Acta medica Lituanica; 18(1): 37–42.
18. Tilney H.S., Tekkis P.P. (2007) Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Dis.; 10: 3–16.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code