Рак предстательной железы

Миграция суммы Глисона у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии

Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев, К.М. Нюшко, А.С. Калпинский, М.П. Головащенко, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, В.И. Чиссов

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва

Изменение степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона при трактовке результатов исследования операционного материала после радикальной простатэктомии (РПЭ) по сравнению с результатами биопсии является известным феноменом, который зависит как от ряда субъективных (опыт патоморфолога), так и объективных факторов (различия в количестве биопсийного и операционного материала и др.). Целью нашего исследования была оценка частоты расхождений при анализе степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона на основании результатов биопсии и патоморфологического исследования операционного материала у больных раком предстательной железы (РПЖ), а также установление взаимосвязи между их частотой и клиническими предоперационными факторами прогноза.

Проведен ретроспективный анализ 530 больных РПЖ, которым выполнена РПЭ в отделении онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Средний возраст больных составил 63,2±6,2 года (46–78 лет), медиана уровня простатспецифического антигена (ПСА) — 11,0 нг/мл (1,2–67 нг/мл). Клиническая стадия T1b-T2c верифицирована у 418 (78,9%) больных, T3a — у 112 (21,1%) пациентов. После РПЭ pT2 стадия установлена у 294 (55,5%) больных, pT3 — у 161 (30,4%), метастазы в лимфатических узлах (pN+) выявлены у 75 (14,1%) больных. Среднее число биопсийных столбиков составило 9,04±3,7 (6–18). Весь биопсийный и операционный материал исследовал один высококвалифицированный патоморфолог. Для оценки корреляционной зависимости использовали корреляцию Спирмана, метод ?? и множественный регрессионный анализ (программа Statistica 9).

У 41 (7,8%) больного оценка суммы Глисона по результатам биопсии не определена по причине недостаточного количества материала. После РПЭ сумма Глисона не установлена у 78 (14,7%) больных, получавших неоадъювантную гормональную терапию. Таким образом, дифференцировка опухоли по шкале Глисона как по результатам биопсии, так и при плановом морфологическом исследовании установлена у 411 (77,5%) больных (таблица).

Таблица Соответствие суммы Глисона при анализе биопсийного и операционного материала

Дифференцировка опухоли по шкале Глисона на основании результатов плановогоморфологического исследования
Сумма Глисона при био­псии 2–4 5–6 7 8–10 Всего
2–4 42 38 7 0 87
5–6 10 182 31 3 226
7 0 14 61 4 79
8–10 0 1 3 15 19
Всего 52 235 102 22 411

Завышение суммы Глисона отмечено у 82 (19,9%) больных: у 45 (51,7%) с суммой Глисона 2–4, у 34 (15,0%) с 5–6 и у 4 (5,1%) с суммой 7 по результатам биопсии. Занижение суммы Глисона отмечено у 4 (21,1%) больных с дифференцировкой опухоли по шкале Глисона 8–10 по результатам биопсии, у 14 (17,7%) — 7 и у 10 (4,4 %) — 5–6. При моновариантном анализе не отмечено какой-либо статистически достоверной корреляции между вероятностью миграции суммы Глисона (как занижения, так и завышения) и такими факторами, как возраст (p=0,97), индекс массы тела (p=0,07), объем предстательной железы (p=0,68), уровень ПСА (p=0,89), клиническая стадия (p=0,99), общее количество биопсийных столбиков (p=0,09) и процент позитивных биоптатов (p=0,07). Только абсолютное число позитивных биоптатов имело достоверную обратную корреляционную взаимосвязь с вероятностью наличия расхождений при трактовке результатов биопсийного и операционного материалов (p=0,0067, R=–0,13). Мультивариантный анализ не установил достоверной зависимости частоты миграции суммы Глисона с каким-либо из перечисленных прогностических факторов.

Соответствие суммы Глисона при анализе биопсийного и операционного материала отмечено у 48,3% больных с суммой Глисона 2–4, у 80,5% — 5–6, у 77,2% — 7 и у 78,9% — 8–10 по результатам биопсии. Высокую (51,7%) вероятность повышения градации опухоли при исследовании операционного материала после РПЭ в подгруппе больных с суммой Глисона 2–4 при биопсии следует учитывать при планировании фокальных методов терапии или выжидательной тактики. Только число позитивных биоптатов достоверно коррелировало с частотой расхождения при оценке суммы Глисона в биопсийном и операционном материале.

Патоморфологические результаты у больных раком предстательной железы, являющихся потенциальными кандидатами для активного наблюдения или фокальной терапии

Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев, К.М. Нюшко, А.С. Калпинский, М.П. Головащенко, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, В.И. Чиссов

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва

Активное наблюдение и методы аблативной или фокальной терапии являются приемлемыми вариантами лечебной тактики у больных клинически незначимым раком предстательной железы (РПЖ). В то же время, отсутствие адекватных предоперационных и клинических факторов прогноза патологической стадии и уровня дифференцировки опухоли могут привести к недооценке распространенности опухолевого процесса и выбору неадекватной лечебной тактики.

Оценивали патоморфологические результаты у больных РПЖ с унилатеральными высокодифференцированными опухолями (клинически незначимым РПЖ согласно критериям Epstein) после радикальной простатэктомии (РПЭ), а также прогностическую значимость предоперационных факторов прогноза при оценке распространенности и дифференцировки опухоли по результатам планового морфологического исследования.

Произведен ретроспективный анализ результатов лечения 531 больного, которым выполнена РПЭ и тазовая лимфаден­эктомия в отделении онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена в 2000–2008 гг. У 94 больных по данным предоперационного обследования верифицирован клинически незначимый РПЖ в соответствии со следующими предоперационными критериями: £2 позитивных биоптатов только в одной доле предстательной железы, £50% рака в биопсийном столбике, дифференцировка опухоли по шкале Глисона по результатам биопсии £6, отсутствие низкодифференцированных опухолей с градацией 4 или 5, уровень простатспецифического антигена (ПСА) 3(18–100 см3). Клиническую стадию T1b определяли у 10 (10,6%), T1c — у 48 (51,1%), T2a — у 36 (38,3%) пациентов. Для оценки клинической значимости предоперационных факторов прогноза использовали моновариантный анализ (метод χ3) и мультивариантный регрессионный анализ (программа Statistica 9).

Патологическая стадия pT0N0 верифицирована у 4 (4,3%) больных, pT2aN0 — у 19 (20,2%), pT2bN0 — у 4 (4,3%), pT2cN0 — у 52 (55,3%), pT3aN0 — у 9 (9,6%), pT3bN0 — у 1 (1,1%), метастазы в лимфатических узлах (pN+) выявлены у 5 (5,3%) пациентов. Результаты послеоперационного морфологического исследования продемонстрировали миграцию дифференцировки опухоли по Глисону в сторону увеличения у 7 (7,4%) больных, миграция стадии от локализованного РПЖ к местно-распространенному или лимфогенно-диссеминированному отмечена у 15 (16%) больных. Билатеральное распространение опухоли верифицировано у 66 (70,2%) больных. Таким образом, общая частота повышения стадии и градации опухоли (только повышение градации и стадии с cT1-2 до pT3 или pN+) отмечена у 16 (17%) больных, а с учетом наличия мультифокального поражения обеих долей предстательной железы — у 67 (71,3%) больных. Клиническая стадия (p=0,9), количество позитивных биоптатов (p=0,8), уровень ПСА (p=0,5), индекс массы тела (p=0,3), объем предстательной железы (p=0,2) и дифференцировка опухоли по шкале Глисона на основании результатов биопсии (p=0,2) достоверно не коррелировали с вероятностью повышения градации или патоморфологической стадии опухолевого процесса.

Клинические критерии незначимого РПЖ могут быть применены при отборе пациентов для активного наблюдения, поскольку частота миграции стадии и уровня дифференцировки опухоли в сторону увеличения и выявление местно-распространенного и лимфогенно-диссеминированного процесса составила 17% на основании результатов нашего исследования. В то же время, прогностическая ценность данных факторов крайне мала для оценки вероятности поражения одной доли предстательной железы (билатеральное распространение опухоли выявлено у 71,3% больных) и не может быть использована при планировании унилатеральной фокальной или аблативной терапии.

Расширение границ лимфодиссекции способствует улучшению диагностических результатов тазовой лимфаденэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы

Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко, Н.В. Воробьев, А.С. Калпинский, М.П. Головащенко, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, В.И. Чиссов

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва

Результаты последних исследований продемонстрировали ряд диагностических преимуществ при выполнении расширенной тазовой лимфаденэктомии (р-ТЛАЭ) у больных раком предстательной железы (РПЖ). По сравнению со стандартной ТЛАЭ, заключающейся в удалении наружных подвздошных и обтураторных лимфатических узлов (ЛУ), диагностическая эффективность р-ТЛАЭ, при которой производят удаление наружных, обтураторных и внутренних подвздошных ЛУ, вдвое выше. Концепция суперрасширенной ТЛАЭ (СР-ТЛАЭ), заключающаяся в расширении объема р-ТЛАЭ с дополнительным удалением общих подвздошных и пресакральных ЛУ, потенциально сопряжена с улучшением диагностических результатов лимфодиссекции. Целью нашего исследования стало сравнение диагностических результатов, а также длительности лимфореи и частоты развития осложнений в группах больных, которым выполнена радикальная простатэктомия с р-ТЛАЭ или СР-ТЛАЭ.

В исследование включено 205 больных РПЖ с промежуточным или высоким риском наличия метастазов в ЛУ, которым выполнена радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией в 2008–2011 гг. в отделении онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Р-ТЛАЭ с удалением наружных, внутренних подвздошных и обтураторных ЛУ выполнена 153 (74,6%) больным. Средний возраст пациентов данной группы составил 62,1±6,7 года (42–75 лет); средний уровень простатспецифического антигена (ПСА) — 14,7±10,6 нг/мл. Клиническая стадия T1c–T2c верифицирована у 116 (75,8%), T3a — у 37 (24,2%) пациентов; дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 2–4 балла у 6 (3,9%), 5–6 — у 77 (50,3%), 7 — у 58 (38%) и 8–10 ч— у 12 (7,8%) больных. Среднее количество позитивных биоптатов в данной группе составило 59,4±29,2%. СР-ТЛАЭ с удалением наружных, внутренних, общих подвздошных, обтураторных и пресакральных ЛУ выполнена 52 (25,4%) больным. В данной группе средний возраст больных составил 61,9±5,8 (48–72 года); средний уровень ПСА — 15,2±8,7 нг/мл. Клинически локализованный РПЖ со стадией T1c–T2c выявлен у 38 (73,1%), местно-распространенный процесс — у 14 (26,9%) пациентов; дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 2–4 балла у 2 (3,9%), 5–6 — у 24 (46,2%), 7 — у 20 (38,4%) и 8–10 — у 6 (11,5%) больных. Среднее количество позитивных биоптатов в данной группе составило 61,4±29,1%. При попарном сравнении групп больных статистически достоверных различий по возрасту, уровню ПСА, дифференцировке опухоли по шкале Глисона, клинической стадии и проценту позитивных биоптатов не отмечено (p>0,05).

В группе р-ТЛАЭ среднее количество удаленных ЛУ составило 24,6±7,9 (12–52), в группе СР-ТЛАЭ в среднем удалено 27±7 ЛУ (15–44), p=0,02. При плановом морфологическом исследовании метастазы в ЛУ выявлены у 27 (17,7%) больных в группе р-ТЛАЭ и у 16 (30,8%) в группе СР-ТЛАЭ, p=0,038. В группе пациентов, которым выполнена СР-ТЛАЭ, с наибольшей частотой метастазы выявлены по ходу внутренней подвздошной артерии и ее ветвей — в 38,7% случаев. Метастатическое поражение наружных подвздошных ЛУ отмечено в 28%, обтураторных — в 14,7%, ЛУ по ходу общей подвздошной артерии — 14,6% и пресакральной зоне — в 4% случаев. В группе р-ТЛАЭ метастазы во внутренних подвздошных ЛУ выявлены у 41,5%, по ходу наружной подвздошной артерии — у 34% и в обтураторной зоне — у 24,5% пациентов. Средняя продолжительность лимфореи в группе больных, которым выполнена р-ТЛАЭ, составила 11,5±6,2 дня. В группе СР-ТЛАЭ средняя продолжительность лимфореи составила 11,2±5,3 дня, p>0,05. При сравнении групп больных в зависимости от риска развития интра- и послеоперационных осложнений статистически достоверных различий также отмечено не было (p>0,05).

Диагностическая эффективность СР-ТЛАЭ существенно выше, чем при выполнении рутинной р-ТЛАЭ, что связано со значительно большим количеством удаляемых ЛУ. Частота развития осложнений, а также длительность лимфореи существенно не различались в группах СР-ТЛАЭ и р-ТЛАЭ. СР-ТЛАЭ может быть рекомендована всем больным РПЖ с промежуточным или высоким риском наличия метастазов в ЛУ.

Значение простатспецифического антигена при дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы

С.В. Антипова1, В.В. Харченко2, В.В. Осадчий2

1Луганский государственный медицинский университет, Украина

2Луганский областной клинический онкологический диспансер, Украина

Трудности дифференциальной диагностики между доб­ро­качественной гиперплазией и ранней стадией рака предстательной железы общеизвестны. Определение PSА (простатспецифического антигена) наряду с пальпаторным ректальным исследованием и трансректальным ультразвуковым исследованием является обязательным элементом любой скрининг-диагностической программы по раку предстательной железы, а методы повышения специ­фичности теста нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель работы — оценить значение PSА для дифференциальной диагностики между доброкачественной гиперплазией и локализованным раком предстательной железы.

Изучены истории болезни 163 пациентов с гиперплазией предстательной железы в возрасте 49–85 лет (средний возраст 69,5 года). Всем больным проводили пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование и исследования PSА. У всех пациентов при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном ультразвуковом исследовании выявили изменения, характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Трансректальное ультразвуковое исследование осуществляли с использованием бипланового ректального зонда 5–7,5 мГц. Объём (V) предстательной железы и гиперплазированной переходной зоны (узла аденомы) вычисляли автоматически по формуле объема эллипсоида. Уровень сывороточного PSА определяли иммуноферментным методом Tandem — E (в норме он составляет — до 4 нг/мл).

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 62 пациента с уровнем PSА ?4 нг/мл; 2-я группа — 101 больной с уровнем PSА >4 нг/мл.

При анализе материала учитывали допустимые возрастные отклонения PSА. Для повышения специфичности теста определяли общую и парциальную плотность PSА и соотношение свободного и общего PSА.

С целью морфологической верификации диагноза всем пациентам под трансректальным ультразвуковым наведением выполняли тренсперинеальную полифокальную биопсию предстательной железы. Биопсию проводили из 8–12 точек с обязательным исследованием периферической, переходной и центральной зон каждой из долей предстательной железы («веерная» биопсия). Статический анализ клинического материала осуществляли с использованием интенсивных и экстенсивных показателей.

При морфологическом исследовании биоптатов доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявлена у 131 (80,4%) и рак предстательной железы — у 32 (19,6%) больных. Уровень PSА находился в пределах возрастной нормы у 78 (47,9%) пациентов: у 73 (96,2%) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и 5 (3,8%) с раком предстательной железы. Значение PSА >4 нг/мл отмечали у 56,5% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а в подгруппе с уровнем PSА

Считается, что показатели PSА >20 нг/мл достоверно указывают на рак предстательной железы. Однако среди наших пациентов с уровнем PSА от 20 до 30 нг/мл у 75% отмечена доброкачественная гиперплазия предстательной железы и у остальных 25% — рак предстательной железы.

Результаты наших наблюдений согласуются с данными литературы и указывают на высокую диагностическую ценность PSА-теста в скрининг-диагностике рака предстательной железы для отбора пациентов на биопсию. Мы считаем, что учитывая недостаточную онкоспецифичность PSА, тест нельзя использовать в качестве самостоятельного метода при дифференциальной диагностике доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы.

Рак предстательной железы и эректильная функция

И.М. Антонян, В.В. Мегера, О.А. Турчин, Д.В. Щукин, Р.В. Стецишин

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Эректильная функция — одна из важнейших составляющих самоидентификации у мужчин на протяжении всей жизни. Наличие хронических заболеваний, онкологической патологии, несомненно, тревожат мужчин любого возраста, а появление нарушений эрекции резко ухудшает качество жизни и опосре­дованно влияет на результаты лечения.

Рак предстательной железы (РПЖ) — распространенное заболевание у мужчин в возрасте 50 лет и старше. Активность этой опухоли прямо зависит от уровня секреции тестостерона. Процесс установления диагноза (биопсия), обсуждение вариантов лечения (максимальная андрогенная блокада, кастрация, лучевая терапия) усиливают стресс пациентов.

В настоящее время известно, что в зависимости от метода лечения РПЖ частота эректильной дисфункции (ЭД) колеб­лется от 14 до 96% (Eastham J.A., 2008; Sanda W.G., 2008). Минимально инвазивными являются дистанционная радиотерапия, позволяющая избежать ЭД в 78% случаев, брахитерапия (75%), андрогенная депривация (50%). Радикальная простатэктомия, по данным J.W. Robinson и соавторов (2001), влияет на ЭД в 70% случаев.

В 2004–2011 гг. в клинике урологии ХМАПО радикальная простатэктомия выполнена 36 пациентам в возрасте 44–63 лет без признаков рецидивирования заболевания. Контрольный осмотр осуществляли каждые полгода. При первичном осмо­тре ЭД отмечали у 88,8% мужчин, через год — у 75%, через 18 мес — у 63,9%. Положительный эффект отмечен у пациентов с хорошим кровоснабжением, высоким уровнем тестостерона, у которых во время операции удалось сохранить нервно-сосудистый комплекс. В качестве медикаментозной поддержки использовали ингибиторы ФДЭ-5 на постоянной основе.

Радикальная простатэктомия, при которой удаляют всю предстательную железу и семенные пузырьки, не является приговором для эректильной функции. Операция ухудшает эректильную функцию, однако применение нервосберегающей хирургической тактики, тщательная диссекция нервно-сосудистого комплекса и последующее применение ингибиторов ФДЭ-5 позволяют сохранить эректильную функцию на достаточно высоком уровне у 30–35% пациентов.

Всегда ли уровень PSA подтверждает факт наличия рака предстательной железы

В.И. Бачурин, Г.В. Бачурин, Ю.С. Коломоец

Запорожский государственный медицинский университет, Украина

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2-е место среди причин смерти мужчин от злокачественных заболеваний. Несмотря на значительные успехи в области диагностики заболеваний предстательной железы, остается актуальной проблема дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Цель исследования — улучшить диагностику РПЖ путем анализа показателей уровня PSA (простатспецифического антигена) в неотложной урологии.

Нами обследованы 130 пациентов в возрасте 54–83 лет с наличием жалоб на нарушение акта мочеиспускания, никтурию. Больные были распределены на 3 группы: 1-я группа — больные, поступившие с хронической задержкой мочи (ХЗМ), 2-я группа — с острой задержкой мочи (ОЗМ) и 3-я группа — с цистостомой. Обследование проводили в соответствии с протоколом, предусмотренным для данной патологии.

С ХЗМ поступило 40 пациентов (30,8%). Уровень PSA колебался в пределах от 1,2 до 529 нг/мл. Диагноз РПЖ при повышенных цифрах PSA установлен гистологически после проведенного оперативного лечения у 6 больных (15%). При нормальных цифрах PSA гистологически РПЖ диагностирован у 1 пациента (2,5%).

При повышенных показателях PSA диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) гистологически доказан у 13 больных (32,5%), тогда как при нормальных показателях PSA подтвердился у 20 (50%).

С ОЗМ поступило 85 пациентов (65,4%). Уровень PSA находился в пределах от 0,1 до 58,3 нг/мл. Диагноз РПЖ при повышенных показетелях PSA подтвердился гистологически после проведенного оперативного лечения у 22 больных (25,8%). У одного пациента на фоне нормальных показателей PSA гистологически установлен РПЖ (1,2%). У 10 больных с гистологически доказанным диагнозом ДГПЖ в предоперационный период выявлено повышение уровня PSA (11,8%), нормальный уровень PSA отмечен у 52 пациентов (61,2%).

С цистостомой поступило 5 больных (3,8%). Диагноз РПЖ при повышенном уровне PSA подтвердился гистологически после проведенного оперативного лечения у 1 пациента. Диагноз ДГПЖ при повышенных цифрах PSA установлен у 4 больных.

Таким образом, опираясь на проведенные исследования, можно рекомендовать критически оценивать уровень PSA у пациентов при профилактических осмотрах до возникновения дизурических явлений, что позволяет диагностировать локализованные стадии РПЖ с учетом клинической картины заболевания.

Применение дутастерида у больных с предопухолевыми состояниями предстательной железы

С.А. Возианов, Ю.Н. Бондаренко, В.С. Сакало, А.В. Сакало, Р.Н. Сюдмак

ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Киев, Украина

У 16–25% процентов мужчин, которым выполняли био­п­сию предстательной железы, при патоморфологическом исследовании биоптатов могут выявлять незлокачественные изменения железистого эпителия, которые считаются состоянием с повышенным риском развития рака предстательной железы (РПЖ) и в связи с этим требуют проведения повторной биопсии. К ним относятся атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP) и простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (HGPIN). Среди множества средств, предложенных для предотвращения РПЖ, дутастерид занимает особенное место. Морфологические эффекты дутастерида изучали в основном в эксперименте или в небольших клинических исследованиях.

Цель исследования — определить морфологические изменения ткани предстательной железы в результате приема дутастерида у больных с повышенным риском развития РПЖ.

Проанализированы результаты наблюдения 38 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которые в течение 4 мес получали дутастерид (5 мг/сут), и 16 пациентами с аналогичным заболеванием, которые находились в группе динамического контроля (группа сравнения). Средний возраст пациентов основной группы составил 64,4±6,8 года, контрольной — 63,7±11,34 года. У пациентов обеих групп был зарегистрирован повышенный уровень простатспецифического антигена сыворотки крови до 12,3±6,34 нг/мл в основной группе и до 9,8±3,35 нг/мл — в контрольной. Средний объем предстательной железы составлял 64,45±24,32 и 71,23±25,32 см3 соответственно. Всем пациентам до и после лечения выполняли мультифокальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением. Биопсию брали из 10 точек. Для регистрации точек сбора материала использовали разработанную нами стандартизированную форму.

По данным исследования, выявлены значительная трансформация морфологической структуры предстательной железы и снижение пролиферативной активности эпителия. Отмечено уменьшение зон с активной пролиферацией простатического эпителия на фоне увеличения участков, которые характеризуются его атрофией. Подобные изменения были отмечены у 33 (88%) участников исследования. В результате применения препарата отмечены существенные изменения ткани предстательной железы с точки зрения ее гистологической формы, которые отображают общее уменьшение объема простатического эпителия в пользу стромы. Если до начала лечения у 27% больных была выявлена преимущественно железистая форма ДГПЖ, у 68% — стромально-железистая и только у 5% — стромальная, то через 4 мес лечения стромальная форма составляла уже 31% за счет уменьшения представительства железистой до 19% и стромально-железистой — до 50%. Как результат, достоверно изменилось стромально-эпителиальное соотношение в ткани предстательной железы. Отмечено уменьшение площади воспаления в биоптатах пациентов активной группы с 52 до 21% после лечения и степени агрессивности воспаления на 49%, которая рассчитывалась как соотношение лимфоидных и полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Хорошая переносимость и незначительное количество побочных эффектов дутастерида позволяют рекомендовать его для химиопрофилактики РПЖ у пациентов с ДГПЖ и простатической интраэпителиальной неоплазией.

Возможности паллиативного лечения рака предстательной железы

Д.И. Ганов

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

Возможности и характер объема медицинской помощи при распространенном раке предстательной железы призваны облегчить страдания больного (Карелин М.И., 2001).

На основании данных, полученных из канцер-регистра государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер», отобрана группа — 436 мужчин с раком предстательной железы с впервые установленным диагнозом в возрасте до 60 лет. Диагноз злокачественных новообразований у всех 436 больных был морфологически верифицирован.

Почти у 40,0% пациентов с впервые выявленным раком предстательной железы в возрасте до 60 лет отмечали метастазы опухоли, они сразу должны получать паллиативную помощь. Основными проблемами больных в IV стадии рака предстательной железы на момент установления диагноза были метастатическая боль — 40–60,0%, почечная недостаточность — 20–30,0%, нарушение оттока мочи — 30–40,0%, анемия — 30–40,0%, депрессия — 90–100,0%, лимфостаз нижних конечностей— 20–30,0%. Пациенты получали паллиативную антиандрогенную терапию и при необходимости паллиативный курс лучевой терапии на костные метастазы. Использование физиотерапевтического комплекса «Магнитор-АМП» в качестве паллиативного метода лечения больных раком предстательной железы IV стадии нашло широкое применение. Использование общей магнитотерапии улучшает качество жизни пациентов, получающих паллиативную лучевую и антиандрогенную терапию по поводу метастатического рака предстательной железы, уменьшает выраженность лимфостаза и постлучевых осложнений, положительно влияет на общее состояние пациентов, улучшает показатели крови, проявляет обезболивающий эффект.

Таким образом, паллиативная медицинская помощь мужчинам с местно-распространенным и метастатическим раком предстательной железы молодого и среднего возраста должна быть назначена сразу при установлении диагноза. Мероприя­тия паллиативной помощи должны включать воздействие как на опухоль и ее метастазы, так и на осложнения, вызванные заболеванием. Пациентам необходима доступность консультации в противоболевом кабинете. Только при соблюдении всех этих условий мы можем говорить об эффективности помощи мужчинам с IV стадией рака предстательной железы.

Несистемный метахронный рак предстательной железы

Д.И. Ганов, С.А. Варламов

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

Рак предстательной железы (РПЖ) — часто выявляемое злокачественное новообразование у мужчин. В структуре заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2–3-е место после рака легкого и желудка, а в США — на 1-е место. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает 2-е место после рака легкого. Доля РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно увеличивалась и в 2000 г. составила 5,4% (в 1989 г. — 2,8%).

Цель работы — изучение сочетаний локализаций злокачественных новообразований (ЗН) при первично-множественных злокачественных опухолях (ПМЗО), одна из которых выявлена в предстательной железе.

Отобрана группа — 518 больных с двойными ПМЗО органов мочеполовой системы у мужчин.

Чаще в сочетании локализаций ЗН у больных с несистемными метахронными первично-множественными опухолями с поражением органов мочеполовой системы у мужчин задействована предстательная железа — 171 случай (42,8%), затем мочевой пузырь — 126 (31,5%), почка — 91 (22,8%). В сочетании локализаций ЗН у больных с несистемными метахронными опухолями с первичным новообразованием в органах мочеполовой системы у мужчин чаще поражалась предстательная железа — 64 случая (42,7%), затем мочевой пузырь — 41 (27,3%), почка — 37 (24,7%). После лечения опухоли предстательной железы рак легкого выявлен у 7,3% больных, кожи — у 16,0%. Вторая опухоль у больных с несистемными метахронными опухолями со вторым новообразованием в органах мочеполовой системы у мужчин в 2 раза чаще определялась в предстательной железе, чем в других органах мочеполовой системы мужчин. После лечения опухоли губы и полости рта опухоль предстательной железы выявлена у 10,8% пациентов. После лечения опухоли легкого рак предстательной железы выявлен у 4,8% больных. После лечения опухоли кожи опухоль предстательной железы выявлена у 15,8% больных. После лечения опухоли сигмы опухоль предстательной железы выявлена у 1,6% больных.

При выявлении рака предстательной железы для более раннего выявления опухолей второй локализации необходимо обследовать легкие, кожу, полость рта, сигмовидную кишку. При определении первичного ЗН в этих органах необходимо более тщательно обследовать предстательную железу.

Местно-распространенный рак предстательной железы у мужчин молодого и среднего возраста

Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. Лазарев

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

У мужчин молодого и среднего возраста рак предстательной железы (РПЖ) имеет более агрессивное течение. Несмот­ря на то что РПЖ чаще выявляют в возрасте 70 лет и старше, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению доли более молодых мужчин по отношению ко всем больным РПЖ (Матвеев Б.П., Матвеев В.Б., 2000). Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики РПЖ повышает вероятность того, что заболевание будет выявлено на ранних стадиях, когда еще возможно использовать радикальные методы лечения (Stanford J.L. et al., 1999; Глушков А.Н., Курилов К.С., 2001; Лазарев А.Ф., Петрова В.Д., 2001).

Цель работы — показать распределение РПЖ у мужчин в возрасте до 60 лет по стадиям в возрастных группах до 40 лет, 40–49; 50–55; 56–59 лет.

На основании данных, полученных из канцер-регистра государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер», была ретроспективно отобрана группа — 436 мужчин с раком предстательной железы с впервые установленным диагнозом в возрасте до 60 лет. Диагноз злокачественных новообразований у всех 436 больных был морфологически верифицирован. Наряду с общеклиническим обследованием у пациентов применяли ультразвуковое исследование, рентгенологические методы обследования, компьютерную томографию, эндоскопические исследования, биопсию. В настоящей работе использована Международная клиническая классификация злокачественных опухолей TNM (Wiley-Liss, 6-е изд., 2002) и соответствующая этой классификации группировка по стадиям.

РПЖ впервые был диагностирован в возрастной группе до 40 лет у 4 (0,9%) мужчин, в 40–49 лет — у 41(9,4%); 50–55 лет — у 150 (34,4%), 56–59 лет — у 241 (55,3%) мужчины. РПЖ, выявленный в возрасте до 60 лет, у 173 (39,7%) — в запущенной форме с отдаленными метастазами. У 128 (29,4%) пациентов был диагностирован рак ІІІ стадии. У 123 (28,2%) пациентов — ІІ стадии и только у 12 (2,7%) — І стадии. При выявлении РПЖ у мужчин в возрасте до 40 лет у 4 (100,0%) пациентов отмечен рак в стадии отдаленных метастазов. Продолжительность жизни этих пациентов составила менее 6 мес. При выявлении РПЖ у мужчин в возрастной группе 40–49 лет у 27 (65,9%) пациентов выявлено заболевание в IV запущенной стадии. III стадия выявлена у 9 (21,9%) мужчин, II — у 4 (9,8%), I — у 1 (2,4%). Продолжительность жизни у мужчин при IV стадии рака в этой возрастной категории составила не более года. В возрастной группе 50–55 лет IV стадия РПЖ выявлена у 55 (36,7%) мужчин, III — у 53 (35,3%), II — у 36 (24,0%), I — у 6 (4,0%). В возрастной группе 56–59 лет IV стадия РПЖ выявлена у 89 (36,9%) мужчин, III — у 70 (29,0%), II — у 77 (31,9%), I — у 5 (2,1%). Около 24,0% мужчин молодого возраста с установленным РПЖ отмечали факт наличия злокачественной болезни у своих близких родственников. Удельный вес мужчин с установленным РПЖ в возрасте до 60 лет в структуре злокачественных новообразований предстательной железы составил 9,5%.

РПЖ у мужчин Алтайского края в возрасте до 60 лет в 69,0% выявляют в III и IV стадии, что характеризуется низкой продолжительностью жизни. Особое внимание для выявления РПЖ необходимо обратить на мужчин в возрасте 56–59 лет, в этом возрасте отмечено резкое увеличение числа мужчин, заболевших РПЖ.

Дистанционная лучевая терапия в лечении рака предстательной железы у мужчин до 55 лет

Д.И. Ганов, С.С. Глотов

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

Методом выбора лечения рака предстательной железы (РПЖ) является лучевая терапия. Если целесообразность применения лучевой терапии при локализованном РПЖ общепризнана, то сочетание его с гормональным лечением обсуждается (Tyrell C.J., 1999; Гранов А.М. и соавт., 2002). В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение (Zlotecki R.A., 2001). Эти и многие другие вопросы, касающиеся тактики лечения РПЖ, требуют разрешения и исследования.

Цель работы — показать результаты применения лучевой терапии при лечении РПЖ у мужчин Алтайского края в возрасте до 55 лет.

На основании данных, полученных из канцер-регистра государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер», была ретроспективно отобрана группа — 195 мужчин с РПЖ с впервые установленным диагнозом в возрасте до 55 лет. Диагноз злокачественных новообразований у всех 195 больных был морфологически верифицирован.

У 84 (43,0%) мужчин в возрасте до 55 лет РПЖ выявлен в запущенной форме с отдаленными метастазами. У 53 (27,2%) пациентов был диагностирован рак III, у 51 (26,2%) — II и только у 7 (3,61%) — I стадии. Дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) применяли у 86 (44,1%) пациентов. По радикальной программе ДЛТ получили 40 пациентов (20,5%). С паллиативной целью ДЛТ на костные метастазы получили 46 (23,6%). Средняя продолжительность жизни после применения ДЛТ по радикальной программе при I стадии РПЖ составила 54 мес, при II — 50 мес, III — 25 мес. Средняя продолжительность жизни больных, получивших ДЛТ на костные метастазы, не превышала 14 мес.

РПЖ у мужчин Алтайского края в возрасте до 55 лет чаще диагностируют в запущенной стадии с отдаленными метастазами. Средняя продолжительность жизни у данных пациентов после ДЛТ по радикальной программе не доходила до 5 лет.

Результаты паллиативного лучевого лечения костных метастазов рака предстательной железы

Д.И. Ганов, С.С. Глотов

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире. РПЖ широко распространен в России и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и смертности. Последняя обусловлена поздней диагностикой и большим числом наблюдаемых пациентов с местно-распространенными и диссеминированными формами рака. В структуре онкозаболеваемости России РПЖ занимает 4-е место. Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами РПЖ I и II клинических стадий, а также больным с III стадией. Цель работы — показать результаты применения лучевой терапии при лечении РПЖ у мужчин Алтайского края.

На основании данных, полученных из канцер-регистра государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер», были отобраны пациенты с РПЖ, получившие лучевую терапию в 2005–2007 гг.

В 2005 г. 48 мужчин с установленным диагнозом РПЖ получили курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) СОД 70 Гр. Паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы СОД 20 Гр получили 20 мужчин. Более 60,0% пациентов, получивших курс ДЛТ СОД 70 Гр, живы. Средняя продолжительность жизни мужчин, получивших паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы, составила 12 мес. В 2006 г. 68 мужчин с установленным РПЖ получили курс ДЛТ СОД 70 Гр. Паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы СОД 20 Гр получили 28 пациентов. Более 75,0% мужчин, получивших курс ДЛТ СОД 70 Гр, живы. Средняя продолжительность жизни мужчин, получивших паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы, составила 14 мес. В 2007 г. 78 мужчин с установленным РПЖ получили курс ДЛТ СОД 70 Гр. Паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы СОД 20 Гр проведен 15 пациентам. Более 95% мужчин, получивших курс ДЛТ СОД 70 Гр, живы. Более 60%, получивших паллиативный курс ДЛТ на костные метастазы, живы.

Лучевая терапия показана пациентам с РПЖ I, II и III клинической стадии, желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также с паллиативной целью больным с костными метастазами.

Применение магнитотерапии при лечении местно-распространенного рака предстательной железы у мужчин среднего возраста

Д.И. Ганов, В.Т. Голубцов, А.Ф. Лазарев

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул, Россия

Рак предстательной железы (РПЖ) — часто отмечаемое злокачественное новообразование у мужчин (Давыдов М.И., 2002).

Цель работы — показать результаты применения общей магнитотерапии в сочетании с лучевым лечением местно-распространенного РПЖ у мужчин среднего возраста.

Отобрана группа — 6 мужчин с РПЖ с впервые установленным диагнозом в возрасте 55–60 лет, получивших радикальный курс ДЛТ по поводу РПЖ плюс курс общей магнитотерапии. Контрольная группа — пациенты, получившие только курс ДЛТ (4 пациента).

Все больные получили курс ДЛТ СОД 68–70 Гр. Лучевую терапию проводили в два этапа, с перерывом 2 нед. Пациенты, получившие курс ДЛТ плюс общую магнитотерапию, не превысили перерыва в лечении больше назначенного срока. Явления лимфостаза лобковой области, половых органов у пациентов, получавших общую магнитотерапию, не проявились клинически. Выраженного постлучевого фиброза кожи через 6 мес у данных пациентов нет. Постлучевой ректит отмечен у 2 пациентов, медикаментозно купирован, ректальных кровотечений не зафиксировано. Постлучевой цистит в той или иной мере проявился у 5 пациентов, купирован медикаментозной терапией и инстилляциями в мочевой пузырь, кровотечений из мочевого пузыря не было. Критического снижения лейкоцитов крови и гемоглобина у пациентов не выявлено. У всех пациентов контрольной группы отмечен более выраженный лимфостаз лобковой области и половых органов, у 3 пациентов возникла необходимость в лечении кожного фиброза. Пост­лучевой цистит у пациентов контрольной группы проявился более остро, в связи с чем у одного пациента потребовалось увеличение перерыва между этапами облучения. При постлучевом цистите у всех пациентов данной группы возникла необходимость в более длительном лечении. Тяжелый постлучевой ректит выявлен у одного пациента. Снижение лейкоцитов крови отмечено у одного пациента.

Применение общей магнитотерапии улучшает качество жизни пациентов, получающих лучевую терапию по поводу местно-распространенного РПЖ, уменьшает выраженность постлучевых осложнений, положительно влияет на общее состояние пациентов.

Опыт криоабляции предстательной железы при местно-распространенном раке предстательной железы

А.В. Говоров1, А.О. Васильев1, В.Ю. Иванов2, Д.Ю. Пушкарь1

1Московсий государственный медико-стоматологический университет

2Городская клиническая больница № 50, Москва, Россия

Согласно «Guidelines» Европейской ассоциации урологов, лечение местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ) включает оперативное лечение, лучевую и гормональную терапию, а также их комбинацию. Благодаря прогрессивному развитию медицинских технологий значительно возрос интерес к малоинвазивным методам лечения РПЖ, таким как криоабляция, представляющая собой абляцию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры.

Обладая наибольшим опытом криоабляции предстательной железы (ПЖ) в России при локализованном РПЖ, у нас также есть опыт проведения криоабляции ПЖ у больных с клинической стадией Т3. С 2010 г. при помощи системы 3-го поколения «SeedNet Gold» (производитель «Galil Medical») нами прооперировано 10 больных с клинической стадией РПЖ T3N0M0. Средний возраст пациентов составил 71 (60–75) год, уровень общего простатспецифического антигена (ПСА) крови — 14,3 (8,5–20,1) нг/мл, объем ПЖ — 40,3 (23–45) см3, максимальная скорость мочеиспускания — 10,3 (6,7–33) мл/с, сумма баллов по шкале IPSS —15 (5–27). По данным КТ и (или) МРТ ни у одного пациента не было данных о наличии тазовой лимфаденопатии. По номограмме Партина риск поражения лимфоузлов у всех больных не превышал 15%. По данным био­псии ПЖ, сумму баллов по Глисону 7 (3+4), 7 (4+3) и 8 (4+4) отмечали у 3; 5 и 2 пациентов соответственно. Никто из больных не был заинтересован в сохранении сексуальной функции.

Всем пациентам под спинномозговой анестезией и контролем трансректального УЗИ в двух проекциях проведено 2 цикла замораживания и оттаивания ПЖ при помощи игл «IceSeed» или «IceRod». В каждом случае граница ледяного шара выходила за пределы ПЖ. В этой связи размер шара был больше, чем при криоабляции такого же объема ПЖ при локализованном РПЖ. Между ПЖ и стенкой прямой кишки были установлены 2 дополнительные иглы для активного отогревания, учитывая риск распространения ледяного шара на прямую кишку. Среднее время операции было больше, чем при криоабляции пациентов с локализованным РПЖ, и составило 115 (90–160) мин, что, по-видимому, связано с большим временем замораживания опухолевой ткани, являющейся иной по структуре по сравнению с доброкачественной тканью. Во всех случаях после операции мочевой пузырь был дренирован силиконовым катетером № 16 или 18 Fr. Периоперационных осложнений отмечено не было. После удаления на 7-е сутки уретрального катетера у всех пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание, объем остаточной мочи во всех случаях не превышал 30 мл. 7 больных, обследованных через 6 мес после криоабляции ПЖ, полностью удерживали мочу. Средний уровень общего ПСА крови у 7 пациентов составил 1,6 (1,2–12,3) нг/мл, сумма баллов по шкале IPSS — 13 (7–23). Спустя год после операции 6 больным была выполнена контрольная биопсия ПЖ, по данным которой выявлен фиброз ПЖ.

Усовершенствование аппаратуры для криодеструкции, использование криоигл меньшего диаметра, температурных датчиков и катетера для согревания слизистой оболочки уретры значительно минимизировали количество послеоперационных осложнений. Данный факт позволяет рекомендовать крио­терапию как вариант альтернативного лечения пациентов с местно-распространенным РПЖ, при условии знания и использования врачами специальных приемов, позволяющих адаптировать технику проведения криоабляции ПЖ к стадии заболевания. Оценка онкологической эффективности крио­абляции ПЖ при РПЖ стадии Т3 потребует большего времени наблюдения.

Профилактика инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы

В.П. Горелов, С.И. Горелов, Э.Ф. Шарафутдинов

ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Брахитерапия (БТ) может усугубить инфравезикальную обструкцию (ИВО), которую отмечают у 60–80% больных раком предстательной железы (РПЖ). С целью уменьшения объема предстательной железы (ПЖ) и профилактики ИВО применяют неоадъювантную гормональную терапию (ГТ). Такое лечение позволяет уменьшить объем ПЖ, однако не оказывает существенного влияния на уродинамику.

Цель исследования — изучить результаты трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ перед проведением БТ под контролем компьютерной томографии (КТ) у больных локализованным РПЖ для уменьшения объема ПЖ и/или уменьшения выраженности ИВО.

С октября 2007 по февраль 2012 г. в Клинической больнице № 122 БТ (125I) под контролем КТ выполнена 616 больным РПЖ. Трансуретральная резекция (ТУР) ПЖ была предварительно выполнена 42 (6,8%) пациентам с выраженной ИВО и/или большим объемом ПЖ. В ходе операции удаляли только среднюю и частично боковые доли ПЖ. С целью профилактики недержания мочи после БТ апикальные отделы железы резекции не подвергались. БТ выполняли по стандартной методике не ранее 3 мес после ТУР. Контрольное обследование проводили перед ТУР, до и через 3; 6 и 12 мес после БТ. Определяли объем ПЖ и объем остаточной мочи (ООМ), показатели урофлоуметрии и уровень простатспецифического антигена (ПСА).

Данные, предусмотренные дизайном исследования, получены у 36 (85,7%) пациентов. Средний возраст составил 65,9±6,3 года, все пациенты относились к группе низкого риска рецидива РПЖ (Amico D’A.V., 2000) и не получали ГТ. Средние показатели до выполнения ТУР составили: объем ПЖ — 104,0±24,6 см3 (38,0–153,0), ООМ — 65,0±35,0 см3 (0–130,0), средняя скорость мочеиспускания (Qm) — 4,9±2,1 мл/с (0–8), максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) — 10,9±4,23 мл/с (0—17), ПСА сыворотки крови — 7,45±2,7 нг/мл (4,8–9,7). БТ была выполнена через 13,7±3,3 (11–23) недели после ТУР. Перед имплантацией получены следующие данные: объем ПЖ — 44,0±21,7 см3 (20,0–82,0), ООМ — 10,0±11,3 см3 (0–35), Qm — 10,6±4,23 мл/с (7–16), Qmax — 21±4,0 мл/с (12–27), ПСА — 5,53±2,3 нг/мл (2,9–9,4). Результаты оказались статистически достоверными (p3 (20,7–75,4), ООМ — 9,0±10,0 см3 (0–30), Qm — 10,5±2,6 мл/с (7–15), Qmax — 20,6±4,6 мл/с (16–28).

Из осложнений отмечены макрогематурия, зафиксированная у 16 (44,4%) мужчин, преимущественно в первые 3 мес после БТ. В каждом случае кровотечение было купировано консервативно. У 3 (8,3%) больных после имплантации развилось стрессовое недержание, которое мы связываем с «излишней» радикальностью ТУР перед БТ.

В ходе исследования не отмечено осложнений, которые ограничивали бы применение электрорезекции ПЖ при подготовке больных к интерстициальной лучевой терапии РПЖ. В нашем исследовании данная операция обеспечивала удовлетворительное качество мочеиспускания в течение всего срока наблюдения, не оказывая негативного влияния на уровень ПСА.

Аспекты лечения локализованного рака предстательной железы в Республике Молдова

Г.В. Горинчой, А.И. Мустя, К.В. Юрку

Институт онкологии, Кишинёв, Молдова

На данный момент одной из основных медицинских проблем, затрагивающих здоровье мужского населения, является рак предстательной железы (РПЖ). Благодаря внедрению простатспецифического антигена (ПСА), скрининговых программ, новых методов инструментальной диагностики, стало возможным выявление локализованных форм РПЖ, что в свою очередь открыло возможности для радикального хирургического лечения РПЖ. Позадилонная радикальная простатэктомия (ПРПЭ) является золотым стандартом хирургического лечения локализованного РПЖ с последующей возможной 10-летней и более выживаемостью для пациентов.

Цель исследования — внедрение радикального хирургического лечения больных с локализованным РПЖ в стадии Т1-Т3а. Анализ взаимосвязи уровня ПСА, возраста пациента и суммы Глисона позволит определить стадию РПЖ и прогноз для больных, перенесших ПРПЭ.

В 2007–2010 гг. в Институте онкологии Молдовы были произведены 30 ПРПЭ. Средний возраст больных — 60,7 года. Оценивали клиническую стадию (согласно классификации 2002), уровень ПСА в пред- и послеоперационный период, сумму Глисона и функциональные параметры (удержание мочи, сексуальная функция) в пред- и послеоперационный период в течение минимум 12 мес.

ПРПЭ была произведена 30 пациентам, в большинстве случаев с сохранением шейки мочевого пузыря. Все больные были диагностированы в стадии Т1а–Т3б. По уровням ПСА пациенты распределились следующим образом: 6,8–10 нг/мл — у 10 (33,3%); 11–20 нг/мл — у 12 (40,01%), 21–31 нг/мл — у 7 (23,39%), >31 нг/мл — у 1 (3,31%) пациента. У 24 больных (80%) была сохранена шейка мочевого пузыря, у 6 (20%) — произведена расширенная простатэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря. Послеоперационные осложнения: мочевой свищ — у 3 пациентов; обструкция уретры — у 2, лимфокиста — у 1. У 1 пациента через 2 года выявили местный рецидив с ПСА — 7 нг/мл; 1 пациент умер от прогрессирования заболевания — множественных метастазов в печени, кости. Из 30 пациентов у 1 (3,3%) сохраняется дневное недержание мочи.

РПЖ чаше отмечают у мужчин в возрасте 51–70 лет. Уровень ПСА в динамике повышается в зависимости от стадии, но он не является прямым индикатором стадии рака. ПРПЭ как метод лечения увеличивает продолжительность жизни, а также позволяет сохранить гормональный статус молодым мужчинам, исключая орхэктомию и повышая качество жизни. Комплексная оценка уровня ПСА, данных ректального исследования, компьютерной томографии, трансректального УЗИ позволяют правильно определить стадию и выбрать оптимальный метод лечения, а также оценить прогноз на будущее у пациентов с РПЖ.

Модель ранней диагностики рака предстательной железы

В.Н. Григоренко, Р.О. Данилец, Н.Д. Соснин, П.Г. Яковлев

ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Киев, Украина

Цель — изучить информативность существующего комп­лекса методов дифференциальной диагностики рака предстательной железы (РПЖ) и на их основе предложить модель раннего выявления патологии.

Модель ранней диагностики разрабатывали по результатам ретроспективного анализа данных у 177 мужчин с верифицированными диагнозами РПЖ (I–II стадия) — 105 и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (I–II стадии) — 72. Средний возраст — 64,2±6,6 года. Стандартные обследования включали: жалобы, анамнез, пальцевое ректальное обследование, развернутый анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ). Основой модели стали результаты компьютерной обработки информации только объективных данных стандартных обследований, а именно: возраст, t-ПСА (нг/мл), f-ПСА (нг/мл), объем ПЖ (см3), а также дополнительные коэффициенты — ПСА D (плотность) и f/t-ПСА•100%. В процессе их обработки применяли методы параметрической и непараметрической статистики.

В результате математического расчета получено подтверждение значимости показателей ПСА D и f/t-ПСА•100 (%), которые и были использованы для определения вероятности (р) появления заболевания (РПЖ/ДГПЖ) для каждого пациента. При этом за основу взята классическая формула: р = 1/1 + e-z, где е — экспонента (0,37).

Параметр «z» представляется уравнением, которое рассчитывается логистической регрессией и выглядит следующим образом:

z = a + b1•x1 + b2•x2 + … + bn•xn, где

a — константа, её величина (–0,854) определяется программой; b1 и b2 — коэффициенты, рассчитанные программой, составляют 0,517 и –7,286 соответственно; xi — значение независимых переменных.

Отметим, что благодаря принципиально новому наполнению составляющей «z» обеспечено ее целевое назначение для определения характера патологического процесса. Получено уравнение регрессии для расчета вероятности заболевания ПЖ:

z = –0,854 + 0,157•(%f PSA) — 7,286•(PSA D).

Если p

В дальнейшем, на основании полученных в процессе выполнения работы величин параметров, которые входят в созданную математическую модель, была составлена программа. В матрицу заносят постоянные (константы) и переменные (%f PSA; PSA D), исходя из данных конкретного больного (таблица).

Таблица Шаблон для расчета вероятности «p» для нового пациента

Этапы Перечень показателей клинических исследований для расчета
І Параметры Значения
t-ПСА, нг/мл 9,4
f-ПСА, нг/мл 0,4
v_pz (объем ПЖ), см3 по данным ТРУЗИ 54
ІІ Показатели, которые рассчитываются
Название Формула для расчета Результат
% f-ПСА f-ПСА/t-ПСА•100 4,26
v_ПЖ_расчетный, см3 L•B•H•0,0005 50,72
ПСА D, нг/мл/см3 t-ПСА/(v_pz_ расчетный) 0,19
ІІІ z = –0,854 + 0,157•(% f-ПСА) –– 7,286•(ПСА D) –1,54
2,71-z 2,71-z 4,62
ІV Вероятность ДГПЖ, p 1/(1 + 2,71-z) 0,18
Вероятность РПЖ, % (1-р)•100% 82,22

Использование бинарной логистической регрессии методом исключения независимых переменных с невысоким прогностическим уровнем дает возможность создать высокоэффективную методику ранней диагностики с минимальным количеством необходимых для этого клинических исследований, что упрощает дифференциальную диагностику между РПЖ или ДГПЖ. Для сохранения актуальности теста со временем (при изменении показателей и состава исследуемых) выполняется перерасчет коэффициентов регрессионного уравнения для актуальной группы по приведенным рекомендациям.

Комбинированное лечение больных с местно-распространенным раком предстательной железы

Ф.А. Гулиев, И.Г. Исаев, А.М. Али-заде, Т.Н. Мусаев,

К.И. Кязимов

Национальный центр онкологии, Баку,

Азербайджанская Республика

Проблема выбора тактики лечения пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы (МРПЖ) приобретает все более высокую актуальность, что связано с появлением новых методов лечения, направленных на повышение выживаемости и улучшение качества жизни больных с этой патологией. В большинстве проведенных исследований показано, что гормонотерапия (ГТ) совместно с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) улучшает показатели выживаемости у пациентов с МРПЖ.

Цель работы — оценка эффективности гормоно-лучевой терапии в лечении больных с МРПЖ.

В исследование включено 64 пациента с верифицированным диагнозом РПЖ, со стадией болезни Т3N0M0 и T3N1M0, отказавшихся от радикального хирургического лечения. Была проведена оценка результатов лечения больных за 2008–2009 гг. с последующим периодом наблюдения 2 года. Возраст пациентов составил 52–69 лет. Всем пациентам проводили ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады до момента развития резистентности.

На фоне ГТ пациенты получали 3D-конформную ДЛТ. Планирование ДЛТ проводили на основе компьютерной томографической симуляции. В зону облучения включали первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. ДЛТ проводили с помощью иммобилизационной системы в положении лежа на спине. Для отслеживания позиции предстательной железы больным ежедневно проводили портальную визуализацию.

ДЛТ проводили в режиме стандартного фракционирования. Облучения всего таза осуществляли с четырех полей по методике ВОХ. Суммарная доза профилактической ДЛТ на весь объем тазовых лимфатических узлов составляла 46 Гр. А вовлеченные в процесс лимфатические узлы (N+) получили 50–54 Гр. Профилактическая доза облучения на семенные пузырьки составляла 60 Гр. При диагностировании поражения семенных пузырьков применяли полную дозу. При помощи конформной ДЛТ в изоцентре предстательной железы суммарная очаговая доза доходила до 70–76 Гр.

Все пациенты закончили лечение успешно, без летальных случаев. Острые осложнения 2-й степени со стороны прямой кишки и мочевого пузыря в ранний посттерапевтический период были отмечены у 13 (20,3%) и 3-й степени — у 3 (4,7%) пациентов. Острые токсические проявления 4-й и 5-й степени не выявлены. Что касается поздних постлучевых осложнений, то они были отмечены у 17 (26,6%) больных РПЖ 2-й, у 6 (9,4%) 3-й и у 1 (1,6%) 4-й степени соответственно.

Всех пациентов наблюдали не менее 2 лет. Непосредственные результаты оценивали через 6 мес после окончания лечения. Общий эффект отмечен у 47 (73,4%) больных. Полного ответа со стороны непосредственно опухолевого процесса в предстательной железе не отмечали ни в одном случае. У всех 47 (73,4%) пациентов зафиксирован частичный ответ, что проявлялось уменьшением объема опухоли (посредством МРТ и трансректального УЗИ) более чем на 50%, а также снижением уровня простатспецифического антигена (ПСА) до нормального уровня. У 12 (18,8%) пациентов отмечали стабилизацию. Прогрессирование выявлено в 5 (7,8%) случаях. Важно, что у этих пациентов также отмечали повышение ПСА и наличие костных метастазов через 6 мес. Отдаленные результаты изучали на основании 2-летней выживаемости. Установлено, что 57 (89,1%) пациентов перешагнули 2-годичный барьер. Следует отметить, что ранее чем через 18 мес после начала лечения не было ни одной смерти.

Наш небольшой опыт показывает чрезвычайно важную роль 3D-конформной ДЛТ в системе комбинированного лечения больных МРПЖ, что позволяет повысить эффективность проводимого лечения у пациентов данной категории независимо от возраста.

Роль мультифокальной биопсии в морфологической диагностике заболеваний предстательной железы

Р.А. Гурцкой, М.Л. Маджугин, В.В. Шульженко

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов Главный

ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

Рак предстательной железы — распространенная зло­ка­чественная опухоль, доля которой в структуре заболеваемости мужского населения России постоянно увеличивается.

Нами проведен анализ морфологических исследований биопсийного материла у нескольких категорий больных и использован в сравнительном аспекте.

Источником операционного материала служила ткань предстательной железы, полученная в результате выполнения полифокальной пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым наведением.

В 2008–2011 гг. в уронефрологическом отделении Дорожной клинической больницы было проведено обследование 225 мужчин с целью верификации рака предстательной железы. Поводом к биопсии стали повышение показателя простатспецифического антигена (ПСА) крови >2 нг/мл, данные пальцевого ректального исследования предстательной железы и УЗИ. Возраст пациентов составил 40–85 лет. Длительность клинических симптомов до обращения к урологу составила от 1 года до 20 лет. Всем пациентам была выполнена мультифокальная трансректальная биопсия предстательной железы от 18 до 24 точек. Рак предстательной железы был выявлен у 145 па­циентов, а у 80 — доброкачественная биопсия предстательной железы, из них у 35 больных пришлось произвести повторную биопсию предстательной железы в связи с выявлением PIN высокой степени (27) и ASAP (8). При повторной биопсии рак предстательной железы был выявлен у 16 пациентов.

Трансректальная полифокальная биопсия предстательной железы (расширенная — от 18 до 24 точек) является эффек­тивным методом выявления рака предстательной железы, хотя и не самым оптимальным, учитывая процент повторных манипуляций и сомнительных отрицательных гистологических ответов при повышенных показателях ПСА.

Паттерны злокачественности аденокарциномы предстательной железы по данным комплексного магнитно-резонансного исследования

Д.Л. Дубицкий, А.В. Мищенко, А.В. Николаев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург,

Россия

Цель — определить дифференциальные МРТ-признаки рака предстательной железы в зависимости от степени злокачественности.

Обследовано 87 больных раком предстательной железы, у которых выявлено 102 раковых участка, из них: группа высокодифференцированного рака (сумма Глисона (СГ) от 3 до 5) — 33 участка, группа низкодифференцированного рака (СГ от 6 до 9) — 69 участков. На высокопольном МР-томографе (1,5 Тл) анализировали Т1-ВИ, Т2-ВИ, ДВИ (диффузионно-взвешенные изображения), ДКУ (динамическое контрастное усиление), МРС (МР-спектроскопию). Диагноз верифицировали с помощью пункционной биопсии и при патологоанатомическом исследовании операционного материала.

Измеряемый коэффициент диффузии для высокодифференцированного рака (СГ = 3–5) и низкодифференцированного рака (СГ = 6–9) был статистически незначимым (60 [40; 72] против 50 [42; 58] ·10–5 мм2/с, р=0,053). Определено, что при выявлении в опухолевом участке повышенного МР-сигнала на ДВИ (>1000 с/мм2) вероятность определить аденокарциному с СГ = 6–9 в 14,8 [5,0–43,7] раз выше, чем аденокарциному с СГ = 3–5 (р

При МРТ с ДКУ оказались статистически значимыми разница по интенсивности МР-сигнала в пике контрастирования (98,5 [82,8; 136,5] против 209,5 [134; 268] ед., р

При выявлении в опухолевом участке типа кривой конт­растирования с выходом в фазу «плато» вероятность диагностировать аденокарциному с СГ = 6–9 в 7,3 [1,1–48,3] раза выше, чем с СГ = 3–5, а при выявлении пикового типа кривой динамического контрастирования вероятность определения аденокарциномы с СГ = 6–9 в 6,6 [1,3–33,3] раза выше, чем при выявлении пологого типа динамического контрастирования (p=0,036, df=3, критерий Пирсона=8,53).

При МРС были статистически значимыми различия отношения (Cho+Cr)/Ci (0,85 [0,62; 1,43] против 1,6 [1; 2,48], р=0,002) и количество холина (0,28 [0,15; 0,37] против 0,39 [0,21; 0,57], р=0,013).

При выявлении экстракапсулярного опухолевого компонента в парапростатической клетчатке вероятность определить низкодифференцированный рак в 5,8 [2,0–16,7] раза выше, чем высокодифференцированный (p=0,002, df=1, критерий Пирсона=10,23).

При определении опухолевой инвазии семенных пузырьков вероятность выявления низкодифференцированого рака в 9,4 [2,1–42,4] раза выше, чем высокодифференцированного (p

Таким образом, МРТ позволяет проводить дифференциальную диагностику рака предстательной железы в зависимости от степени дифференцировки опухолевой ткани.

Брахитерапия и ТУР в лечении больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы

В.Н. Журавлев, А.В. Зырянов, А.А. Баженов, О.В. Журавлев, А.В. Машковцев, А.В. Пономарев

Уральская государственная медицинская академия,

Свердловская областная клиническая больница № 1,

Екатеринбург, Россия

Долгое время считалось, что предшествующая трансуретральная резекция (ТУР) в анамнезе является относительным противопоказанием к проведению низкодозовой брахитерапии (рекомендации ABC, 2008), что связано с высоким риском развития недержания мочи и некрозом уретры. Однако опуб­ликованы работы с противоположным мнением (Blasko J.C., 1991; Stone N.N., 2000; Moran B., 2004).

С ноября 2006 г. в урологической клинике УГМА выполнено 47 имплантаций после ТУР. 32 ТУР проведены по поводу инфравезикальной обструкции, в 15 случаях — для уменьшения объема предстательной железы размером >60 см3. Средний возраст пациентов составил 66 лет. Применяли технику парциальной ТУР предстательной железы (объем удаленной ткани не более 25% объема всей железы) с сохранением наружного сфинктера и формированием периферической зоны предстательной железы вокруг уретры не менее 1,0 см. Имплантации выполняли в режиме реального времени с использованием периферической (31 пациент), и гомогенной(16) техники имп­лантации с йодом I125. Оптимальная методика для сохранения удержания мочи после брахитерапии заключается в том, что при гомогенной имплантации необходимо избегать размещения источников в переднюю и заднюю зону предстательной железы.

Период наблюдения составил от 3 мес до 5 лет. Полный контроль за мочеиспусканием отметили 41 (87%) пациент, только у 3 (6,5%) выявлено недержание мочи в ночное и дневное время, что потребовало использования 1–2 прокладок, и учащенные неконтролируемые позывы к мочеиспусканию — у 3 (6,5%) пациентов.

Соблюдение особенностей выполнения ТУР перед брахитерапией и требований по дозиметрии и планированию имп­лантации позволяют провести высокоэффективное лечение с сохранением качества жизни пациента.

Опыт применения препарата Люкрин депо в лечении больных раком предстательной железы

И.В. Зайцев, В.В. Кутуков

ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер», Астрахань, Россия

Несмотря на улуч­шение методов диагностики рака предстательной железы (РПЖ) и внедрение в ряде клиник мониторинга с использованием простатическо­го специфического антигена (ПСА), доля больных с за­пущенными формами РПЖ в России остается высокой. В РФ РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 19,8% пациентов. III стадия РПЖ выявлена у 37,6%, I–II — у 40,3% больных. Стадия заболевания не была установлена у 2,3% пациентов. Основным методом лечения метастатического РПЖ в настоящее время считается гормонотерапия (ГТ).

Одним из наиболее изученных агонистов лютеинизирующего гормана и рилизинг-гормона (ЛГРГ) является лейпрорелина ацетат (Люкрин-депо). Лейпрорелин хорошо зарекомен­довал себя как средство гормонального воздействия при лечении больных метастатическим и местно-распространенным РПЖ.

Нами проведено исследование по оценке эффективности лейпрорелина у больных РПЖ.

В исследо­вание включено 20 больных, средний возраст кото­рых составил 65,3±8,7 года. Средний уровень ПСА до начала ГТ этим перпаратом составил 16,6±7,8 нг/мл (3–29 нг/мл), средняя концентрация тестостерона в сы­воротке крови — 476,3±47,1 нг/дл (389–615 нг/дл).

Клинически локализованный РПЖ (Т2а–2cNхМО) диагностирован у 5 (25%) больных, местно-распространенный (ТЗа–4NxM0) — у 9 (45%), лимфогенно-диссеминированный (N+) — у 2 (10%), метастатический РПЖ (М+) верифи­цирован у 4 (20%).

Дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 2–4 балла у 3 (15%) больных, 5–6 баллов — у 5 (25%), 7 баллов — у 5 (25%) и 8–10 баллов — у 7 (35%).

Самостоятельная ГТ препаратом лейпрорелином про­ведена у 9 (40%) больных. В комбинации с лучевым лечением ГТ этим препаратом проведена у 11 (60%) пациентов.

ГТ лейпрорелином в дозе 3,75 мг проводили с интерва­лом 1 раз в 28 дней на протяжении 3 мес, после чего оценивали эффективность гормонального воздей­ствия. Контроль уровня ПСА и тестостерона прово­дили до начала ГТ, через 1 и 3 мес и после инъекции препарата.

Сравнительная характеристика пациентов по возрасту, уровню ПСА, дифференцировке опухоли по шкале Глисона и клинической стадии процесса представлена в таблице.

Таблица Сравнительная характеристика больных в зависимости от вида проводимой ГТ

Параметр СамостоятельнаяГТ ГТ в комбинации с ДЛТ Р
Возраст 70 ±7,2 57±8,1
Уровень ПСА 11,2±3,9 12,3±6,5
Стадия (числопациентов, %)
Т2NхМо 2 (22) 5(45)
Т3NхМо 2 (22) 6 (55)
N+ 3 (34) 0
Мх 2 (22) 0
Сумма баллов по Глисону(число пациентов,%)
2–4 0 3 (15)
5–6 2 (10) 3 (15)
7 2 (10) 3 (15)
8–10 3 (15) 4 (20)

Кастрационный уровень тестостерона (

Таким образом, лейпрорелина ацетат является эффективным и безопасным аналогом ЛГРГ, что подтверждено рядом крупных клинических исследований. Лейпрорелин оказывает пролонгиро­ванное действие, удобен в использовании, оказывает минимальные побочные эффекты и хорошо переносится больными. Препарат может быть реко­мендован в качестве самостоятельной терапии или в комбинации с другими гормональными препарата­ми у пациентов с РПЖ при наличии показаний к про­ведению андрогенной депривации.

Изменение экспрессии генетических локусов в мононуклеарной фракции периферической крови больных раком предстательной железы

М.И. Коган1, М.Б. Чибичян1, Д.И. Водолажский2, Н.Н. Тимошкина2, Д.Г. Матишов2

1Научно-исследовательский институт урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета

2Южный научный центр Российской академии наук,

Ростов-на-Дону, Россия

Поиск эффективных маркеров рака предстательной железы (РПЖ) является краеугольной проблемой в онкоурологии, делая актуальным решение задачи создания предиктивных маркеров РПЖ с использованием легкодоступных биологических жидкостей и тканей (кровь, моча, слюна). Цель исследования — установить изменения уровня экспрессии ряда генетических локусов, показательных для процесса онкотрансформации, в мононуклеарной фракции (МНФ) периферической крови пациентов с гиперплазией предстательной железы и РПЖ.

В исследовании участвовали 71 мужчина, составившие 3 группы. 1-я группа — 20 больных РПЖ (Т1б — 4, Т2 — 10, Т3 — 4, Т4 — 2 пациента); средний возраст в группе составил 64,4±2,07 года; простатспецифический антиген (ПСА) — 31,3±8,9 нг/мл; объем предстательной железы — 70±8,6 см?. Во 2-ю группу вошли 38 пациентов с гиперплазией предстательной железы, средний возраст составил 63,5±1,9 года; ПСА — 4,1±0,8 нг/мл; объем предстательной железы — 64,5±7,21 см?. В 3-ю группу (контрольную) включили 13 практически здоровых мужчин. Средний возраст в этой группе — 47,4±2 года; ПСА — 1,2±0,45 нг/мл; объем предстательной железы — 26±1,6 см?. Исследовали фракцию МНФ венозной крови, полученную методом дифференциального гемолиза. Экстракцию суммарной РНК из МНФ проводили по Хомчинскому. ПЦР-РВ в присутствии красителя SYBR Green I осуществляли по стандартной методике для определения экспрессии 9 ядерных (vegfA, vegfB, bcl2, bax, p53, tnf, gstp1, tert, malat1) генов и некодирующего митохондриального локуса (hv2). Количественную оценку уровня экспрессии генов рассчитывали относительно референтного гена ?-актина (actb) по методу 2??Ct согласно протоколу Bio-Rad.

Использование показателя уровня экспрессии генетических локусов в МНФ крови позволило дискриминировать следующие группы пациентов (p

РПЖ Т1–2 и контрольную группы по локусам: tnf-a и nf-?B.

РПЖ Т3–4 и контрольную группы по локусам: tnf-a и hifA1.

РПЖ Т1–2 и РПЖ Т3–4 группы по 4 локусам: vegfA, gstp1, hifA1 и il10.

Гиперплазию предстательной железы и РПЖ Т1–2 группы по локусам: p53 и gstp1.

Гиперплазию предстательной железы и контрольную группы по генетическим локусам: tnf-a и nf-?B.

Гиперплазию предстательной железы и РПЖ Т3–4 по 4 локусам: p53, cflar, hifA1 и nanog1.

Изученные группы также достоверно различались между собой по показателю ПСА. Отметим, что при высокой чувствительности ПСА (96%), его специфичность в исследовании составила 50%. Показатели генной экспрессии, достоверно дискриминирующие группы, демонстрировали более низкую чувствительность (от 59% для cflar до 86% для tnf-a и nf-?B) на фоне существенно большей специфичности (77% для nf-?B и 95% для vegfA). Статистически достоверной корреляции между показателями ПСА и показателями экспрессии взятых для анализа локусов выявлено не было.

Таким образом, представляются перспективными паттерны маркеров МНФ, продемонстрировавших хороший предиктивный уровень: cflar, tnf-a, nf-?B, nf-?B, vegfA. Данные паттерны генов в будущем могут быть использованы для дифференциальной диагностики гиперплазии предстательной железы и РПЖ, а также локальных и местно-распространенных форм РПЖ.

Молекулярные механизмы развития биохимического рецидива после простатэктомии при раке предстательной железы

М.И. Коган1, М.Б. Чибичян1, Е.А. Черногубова2

1Научно-исследовательский институт урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета

2Южный научный центр Российской академии наук,

Ростов-на-Дону, Россия

Ранее нами установлено, что нарушение протеиназно-ингибиторного баланса калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем в предстательной железе играет значительную роль в процессах онкогенной трансформации при раке предстательной железы (РПЖ). Определение активности калликреина (К) и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в секрете предстательной железы можно использовать в качестве маркера РПЖ со специфичностью 75% и чувствительностью 66,7%. Цель работы — проанализировать роль протеиназ и ингибиторов калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем крови в мониторировании ракового процесса после простатэктомии.

Исследовано состояние протеолитических систем крови (активность К и содержание прекалликреина (ПК), суммарная активность сериновых протеиназ и эластазоподобная активность, активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и АПФ у 20 больных после простатэктомии без биохимического рецидива (средний возраст 64,2±1,4 года) (1-я группа). В этой группе у 8 пациентов выявлен локально-ограниченный РПЖ, у 2 — рТ3. Срок наблюдения — 3 года. 2-ю группу составили 20 больных после радикальной простатэктомии с развитием биохимического рецидива в сроки 1–3 года после операции. Средний возраст пациентов — 64,7±2,2 года. Стадия РПЖ — у 7 пациентов — рT3, у 3 — pT2. Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин. Статистический анализ проведен с использованием общепринятых методов вариационной статистики и стандартного пакета прикладных программ STATISTICA 6.1.

При РПЖ в сыворотке крови отмечают активацию протеиназ калликреин-кининовой, ренин-ангиотензиновой систем крови, при ослаблении контроля за их активностью со стороны пула ингибиторов. В 1-й группе через год после радикальной простатэктомии в сыворотке крови больных увеличиваются содержание ПК на 58,7% (pа2-МГ на 25,8% (pа1-ПИ на 75,4% (pа1-ПИ на 44,0% (pв2-МГ (r=0,9298, р

Таким образом, повышение активности АПФ и ЛЭ на фоне снижения антипротеиназного потенциала крови у больных с биохимическим рецидивом является метаболической основой развития клинического прогрессирования РПЖ и может стать маркером прогрессии.

Наш опыт скрининга рака предстательной железы

Ф.И. Костев, В.М. Ходос, В.В. Лысенко, А.С. Николаев

Одесский национальный медицинский университет, Городская клиническая больница № 10, Одесса, Украина

Целью нашей работы было изучение роли трансректальной полифокальной биопсии предстательной железы (ТПБПЖ) в диагностике локального и местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ).

В 2006–2011 гг. в условиях урологической клиники Го­род­ской клинической больницы № 10 Одессы выполнено 710 ТПБПЖ. Возраст больных варьировал от 42 до 93 лет и в среднем составил 68,5 года. Всем пациентам в ходе обследования перед биопсией в обязательном порядке проводили исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальную УЗИ-сонографию предстательной железы. Результаты оценивали комплексно, после чего определяли показания к проведению биопсии. Уровень содержания ПСА в крови колебался от 0,36 до 320 нг/мл, составляя в среднем 23 нг/мл. Кроме этого, 60 пациентам выполняли динамическую ТПБПЖ с целью оценки адекватности патоморфоза опухоли после курса лучевой и гормоно-лучевой терапии.

После проведения патологоморфологического исследования полученных биоптатов РПЖ диагностирован у 339 (47,7%) пациентов. Причем аденокарцинома Т1с была диагностирована у 40 (11,8%) пациентов, Т2а — у 38 (11,2%), Т2b — у 52 (15,3%), Т2с — у 121 (35,7%), Т3а — у 32 (9,4%), Т3b — у 46 (13,5%) Т4 — у 11 (3,1%). Повторная биопсия выполнена 32 больным в связи с повышением ПСА, ПИН-2 или атипией первичных биоптатов. У 13 (40%) таких больных был выявлен РПЖ. Из числа пациентов, которым выполняли динамическую ТПБПЖ, прогрессирование заболевания отмечено у 26,6% больных.

Наиболее серьезные осложнения биопсии — кровотечение из прямой кишки (у 3 пациентов), острая задержка мочи (у 5 пациентов), инфекционные (у 7 пациентов) — составили 2,1% всех биопсий.

Выполнение ТПБПЖ повышает выявляемость РПЖ, главным образом локализованных форм. Подтверждена диагностическая ценность и безопасность первичных, повторных и динамических биопсий предстательной железы. Расширение количества точек для получения образцов ткани не приводит к увеличению числа серьезных осложнений.

Четырехнитевый цистоуретроанастомоз при радикальной простатэктомии как надежный метод воссоздания целостности мочевых путей и континенции

С.А. Костромеев, Р.Ю. Луковсков, Д.В. Молоканов, Г.М. Филатов, В.В. Емельянов

ФГБУЗ «Волгоградский медицинский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Волгоградский государственный медицинский университет, Россия

Радикальная простатэктомия является основным методом хирургического лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) (стадии Т1–Т2). Радикальная простатэктомия местно-распространенного РПЖ (стадия Т3) требует достаточно большого хирургического опыта для снижения частоты осложнений.

Одним из значимых послеоперационных осложнений является инконтиненция мочи, которая значительно снижает качество жизни и социальную адаптацию оперированных пациентов.

Есть несколько факторов, влияющих на качество после­операционной мочевой континенции:

  • протяженность наружного сфинктера мочевого пузыря;
  • повышенная травматичность операции, которая может привести к необоснованному удалению большой части наружного сфинктера мочевого пузыря или разрушению лонно-простатических связок;
  • техника наложения цистоуретроанастомоза.

В настоящее время для наложения цистоуретроанастомоза во время радикальной простатэктомии используют разные методы. Это анастомозы 6 нитями, непрерывным швом и описанный Р. Маерсом в 2007 г. анастомоз 4 нитями.

В 2011 г. в ФГБУЗ выполнено 5 радикальных простатэктомий. Из них в стадии pТ1 — 1 пациент, в стадии pТ2 — 2 пациента, в стадии pТ3 — 2 пациента.

Всем пациентам наложен 4-нитевый цистоуретроанастомоз полиглекапроновой нитью 2/0 по методике Р. Маерса на 2; 5,5; 6,5 и 10 ч условного циферблата с дренированием мочевого пузыря уретральным силиконовым катетером Фолея № 20 Ch в течение 2 нед. Средний возраст пациентов составил 64,8 года. Средняя продолжительность операции — 5,4 ч.

При комплексном обследовании ни у одного пациента не было выявлено поражения регионарных лимфатических узлов, что подтверждено результатами операций. Также не выявлено отдаленных метастазов. Стадия pT3 у 2 пациентов стала операционной находкой и в дооперационный период трактовалась как T2.

Всем пациентам в ходе радикальной простатэктомии был выполнен 4-нитевый цистоуретроанастомоз по описанной методике. В ранний послеоперационный период у пациентов не отмечали подтекания мочи по дренажам, что свидетельствует о достаточной герметичности анастомоза. Также зафиксирован надежный гемостаз в зоне анастомоза. После удаления уретрального катетера Фолея у всех пациентов сразу восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

За период годичного наблюдения достигнуто хорошее качество континенции мочи. У 3 пациентов полное удержание мочи отмечено уже в течение первых 3 мес после операции, у 2 пациентов в течение первого послеоперационного года отмечают капельное подтекание мочи при физической нагрузке с использованием одной прокладки в сутки.

В данной публикации мы хотели показать, что 4-нитевый цистоуретроанастомоз по методике Р. Маерса при радикальной простатэктомии является надежным методом воссоздания целостности мочевых путей, более простым и требующим меньшего времени в исполнении. Небольшое количество нитей благоприятно сказывается и на качестве удержания мочи в послеоперационный период. Анастомоз достаточно герметичен и создает надежный гемостаз. Надеемся, что и в дальнейшем наблюдение вновь оперированных пациентов еще больше подтвердит надежность использования данной методики.

Паллиативное лечение больных РПЖ поздних стадий

В.Н. Лесовой, И.М. Антонян, Ю.А. Винник, А.И. Зеленский, Р.В. Стецишин, Д.В. Щукин, Т.А. Налбадян

1Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

2Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Украина

3Харьковский областной клинический онкологический центр,

Украина

При Т3–Т4 стадиях рака предстательной железы (РПЖ) сдавление опухолью задней уретры приводит к острой или хронической инфравезикальной обструкции (ИВО), а врастание опухоли в шейку мочевого пузыря и конгломераты забрюшинных метастазов — к одно- или двустороннему нарушению уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Все вышеприведенное на фоне развития хронической почечной недостаточности делает невозможным проведение специфической онкологической терапии.

Цель нашего исследования — изучить влияние паллиативного оперативного лечения на продолжительность и качество жизни больных РПЖ.

Нами проанализированы результаты лечения 134 пациентов с местно-распространенным и генерализованным РПЖ, находившихся на лечении в областных клинических центрах в 2009–2011 гг., у которых в ходе лечения возникли нарушения пассажа мочи. Средний возраст больных — 69,3 года. Всем пациентам проводили биохимические (простатспецифический антиген, креатинин, мочевина), визуальные (УЗИ, КТ) исследования, а также анкетные опросники, касающиеся качества жизни (EORTC QLQ-30 и FACT-G) и болевого синдрома (специальная унифицированная 5-балльная шкала вербальных оценок). В 1-ю группу вошли 87 больных, из них у 58 (66,7%) диагностирована ИВО, потребовавшая выполнения трансуретральной резекции (ТУР). У остальных 29 (33,3%) нарушение уродинамики ВМП устранили путем чрескожной пункционной нефростомии с одной стороны у 22 пациентов, с двух сторон — у 7. Во 2-ю группу вошли 47 пациентов, которым оперативные вмешательства по коррекции нарушения уродинамики не проводили (отказ, противопоказания). В этой группе 21 пациент находился на постоянном мочепузырном катетере.

У всех пациентов 1-й группы отмечен неосложненный послеоперационный период, только у 2 больных выявлены параренальные гематомы, не требовавшие лечения. Также отмечено быстрое снижение уровня уремии, интоксикации, что позволяло продолжить специфическое лечение.

Отличия в продолжительности и качестве жизни, уровне болевого синдрома между группами были достоверными — увеличение продолжительности жизни с 6,5 мес (3,6–8,2) до 18,5±2,3 мес (10,2–26,4 мес).

Коррекция уродинамики ВМП и нижних мочевых путей у больных с поздними стадиями РПЖ ведет к достоверному увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества: снижению и исчезновению интенсивности болевого синдрома, улучшению и нормализации мочеиспускания, а также повышению функциональной активности больных.

Биопсия предстательной железы при подозрении на РПЖ — анализ отрицательных результатов

В.Н. Лесовой, Г.Г. Хареба, В.В. Ханжин, А.Н. Дубинина

Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Харьков, Украина

Рак предстательной железы (РПЖ) — продолжает оставаться одним из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Решающую роль в диагностике РПЖ занимает био­псия предстательной железы (ПЖ). Мультифокальная биопсия ПЖ при подозрении на РПЖ имеет широкое применение — только в США выполняется около 1 млн биопсий ПЖ в год. Методика выполнения биопсии хорошо отработана, а показания к ее проведению достаточно хорошо определены. Тем не менее, даже при наличии явных показаний к выполнению биопсии, РПЖ гистологически выявляют далеко не во всех случаях (в 70–92% случаев при количестве точек биопсии от 6 до 18 соответственно).

Целью работы было выявить наиболее частые доброкачественные патоморфологические изменения в ПЖ, которые имитируют клиническую картину РПЖ и стали основанием для выполнения биопсии ПЖ.

Проведен анализ результатов 85 трансректальных пункционных биопсий ПЖ у 85 пациентов, выполненных на протяжении последних 4 мес 2011 г. на базе онкоурологического отделения клинического центра. Средний возраст пациентов составил 64±4,5 года. Всем пациентам биопсию выполняли по стандартным показаниям — наличие хотя бы одного из факторов: изменения ПЖ при пальцевом исследовании, уровень простатспецифического антигена (ПСА) >4 нг/мл, подозрение на РПЖ по данным лучевых методов исследования.

Средний уровень ПСА составил 16,3±4,6 нг/мл. У 52 (61,1%) пациентов отмечали пальпаторно изменения в ПЖ. Биопсия, как правило, из 8–12 точек. По результатам морфологического заключения, для последующего анализа были отобраны случаи с неподтвержденным РПЖ.

Из всего количества биопсий диагноз РПЖ не подтвердился в 24 (28,2%) случаях. Среди этих пациентов уровень ПСА был >4 нг/мл у 22 (91,6%) и составлял 5,2–24 нг/мл. Пальпаторно ПЖ имела изменения, характерные для РПЖ в 75% случаев. У двоих пациентов биопсию выполняли только на основании изменений, выявленных при КТ. После оценки результатов гистологического исследования в 12 случаях (50%) отмечены гнойно-воспалительные изменения в ПЖ, гранулематозный простатит — у 2 (8,3%) пациентов и еще у 5 (20,8%) — диагностирована доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ) с очаговой лимфоидной инфильтрацией тканей. В остальных 4 случаях при биопсии выявлена ДГПЖ и 1 пациенту установлен склероз ПЖ. Таким образом, в 19 случаях из 24, что составляет 79,1%, в ПЖ выявлены воспалительные изменения разной степени выраженности.

Таким образом, наиболее частым доброкачественным патоморфологическим процессом, который имитирует клиническую картину РПЖ, следует признать воспалительные изменения в ПЖ различной степени выраженности. Среди большого числа неонкологических факторов, которые приводят к повышению уровня ПСА, также следует выделить воспалительный процесс в ПЖ.

Интермиттирующая химио-гормональная терапия у больных с впервые выявленным неоперабельным РПЖ

В.Н. Лесовой, Г.Г. Хареба, А.Н. Дубинина

Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Харьков, Украина

Рак предстательной железы (РПЖ) в 80% случаев является гормоночувствительной опухолью, поэтому стандартным лечением на начальном этапе является гормонотерапия. Доказано, что изначально в опухолевой ткани РПЖ в той или иной степени присутствуют как андрогенчувствительные, так и андрогенрезистентные клетки. Это стало теоретической предпосылкой для применения химиотерапии в дополнение к стандартной гормональной терапии на начальных этапах лечения впервые выявленного РПЖ с целью воздействия, в том числе и на андрогенрезистентную составляющую опухоли.

Цель нашего исследования — оценка эффективности экспериментальной схемы интермиттирующей комбинированной химио- и гормональной терапии больных с впервые выявленным местно-распространенным и метастатическим РПЖ.

Нами проанализированы результаты терапии 11 больных с впервые выявленным распространенным и метастатическим РПЖ, которые лечились в Областном клиническом центре урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала на протяжении 2011 г. с помощью интермиттирующей комбинированной химио- и гормональной терапии. Данное лечение предполагало уже на начальных этапах, в дополнение к стандартной гормональной терапии рилизинг-гормоном и лютеинизированным гормоном (РГ-ЛГ)-аналогами, использование цитостатиков: доцетаксел 75 мг/м2 — (1 раз в 3 нед) или митоксантрон (20 мг 1 раз в 3 нед). Первичный этап лечения был рассчитан на 3 мес.

Средний возраст больных составил 70,4 года (64–76 лет). Пациенты обследованы лучевыми (УЗИ, КТ) и лабораторными методами. У всех пациентов отмечен РПЖ стадии Т3–Т4, метастазы в лимфоузлы выявлены у 4 (36,4%) больных, у 7 (63,6%) — костные метастазы. Первичный уровень простатспецифического антигена (ПСА) в среднем составил 29,1±2,7 нг/мл (19,4–52 нг/мл). Оценку болевого синдрома у больных проводили на основании опросника BPI (Brief Pain Inventory), а качество жизни — с помощью опросника FACT-P (The Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate).

Эффективность лечения оценивали по скорости и выраженности снижения уровня ПСА, уровню качества жизни и силе болевого синдрома, длительности ремиссии РПЖ после первичного курса лечения.

После 3-месячного курса ответ на проводимое лечение зарегистрирован у 10 (90,9%) пациентов. У этих больных отмечено значительное, быстрыми темпами снижение уровня ПСА, в среднем до 3,4+0,7 нг/мл. Также отмечена позитивная динамика по лучевым методам обследования. Уменьшение болевого синдрома выявлено у 5 (45,5%) пациентов. Затем больные вошли в период «без лечения» с целью оценки длительности ремиссии. Однако длительной ремиссии заболевания не отмечено — уже на 2-й месяц, свободный от назначений, у 8 (72,7%) больных зафиксировано резкое повышение уровня ПСА в среднем до 37,2+3,9 нг/мл.

Таким образом, несмотря на то что первичный положительный ответ пациентов во время лечения был выраженным и быстрым, в период, свободный от назначений, ожидаемого увеличения длительности ремиссии не выявлено. Вероятно, малая длительность индукционного курса гормональной терапии не компенсировалась дополнительным применением цитостатиков, и это наблюдение является поводом для дальнейших исследований.

Сравнительная характеристика экспрессии биомолекулярных маркеров у пациентов с локализованным местно-распространенным раком предстательной железы

Т.А. Летковская1, В.А. Захарова1, Е.Д. Черствый1, И.Л. Масанский2, М.И. Ивановская2, Л.М. Сагальчик­1

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

2УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер», Республика Беларусь

Прогнозирование стадии рака предстательной железы (РПЖ) при морфологическом исследовании материала мультифокальных биопсий традиционно основывается на определении доли позитивных биопсийных столбиков, процента опухоли в них и на выявлении прочих признаков, использующихся для номограмм и искусственной нейронной сети.

Цель настоящего исследования — оценить возможность использования ряда биомолекулярных маркеров для прогнозирования стадии опухолевого процесса на этапе биопсии на основе сравнения степени их экспрессии при локализованном и местно-распространенном РПЖ.

Был изучен материал биопсий и простатэктомий 54 пациентов с локализованным и 50 пациентов с местно-распространенным РПЖ. С помощью иммуногистохимического (ИГХ) метода исследована пролиферативная активность (Ki-67), нейроэндокринная (НЭ) дифференцировка (хромогранин А), ангиогенез (CD34), статус рецепторов андрогенов, гена-супрессора p53, онкобелка bax, молекул адгезии Е-кадгерина, ?-катенина, CD44, онкобелка P504S. Результаты обработаны статистически.

При анализе материала простатэктомий с помощью метода сравнения двух групп (критерий Манна — Уитни) было установлено, что местно-распространенный РПЖ по сравнению с локализованной стадией характеризуется достоверно более высокой степенью пролиферативной активности опухолевых клеток, ангиогенеза, выраженности НЭ дифференцировки, экспрессии p53, а также статистически значимым снижением экспрессии bax, молекул адгезии E-cadherin, ?-catenin и интенсивности ИГХ-реакции с антителами к P504S. При корреляционном анализе выявлена прямая умеренной силы достоверная корреляционная взаимосвязь между наличием метастазов в регионарных лимфоузлах и степенью пролиферативной активности (r=0,49, рp53 и P504S. Прогностическая ценность положительного результата (местного распространения опухолевого процесса) составила 81% для P504S, 88% — для Ki-67, 92% — для хромогранина А, 96% — для p53.

Иммуногистохимическое исследование Ki-67, хромогранина А, p53 и P504S в биопсийном материале позволяет с высокой степенью прогнозировать наличие распространения РПЖ за пределы предстательной железы.

Результаты радикальной простатэктомии у пациентов со стадией сТ3 рака предстательной железы — результаты клиники РМАПО

О.Б. Лоран, А.Н. Исаев

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия

Оптимальная терапия для пациентов с клинически локально прогрессирующим раком предстательной железы (РПЖ) окончательно не определена, тактика лечения этих больных вызывает оживленную дискуссию. Многие спорные вопросы относительно выбора того или иного метода остаются нерешенными. Методами выбора в лечении локально-прогрессирующего РПЖ являются радикальная простатэктомия (РПЭ), наружная лучевая терапия, гормонотерапия (немедленная или отсроченная), а также во многих случаях использование мультимодального принципа лечения. Можно достичь раковоспецифической выживаемости для стадии рТ3 такой же, как и при рТ2. Многие исследования показывают, что 5-летняя безрецидивная выживаемость после РПЭ при РПЖ Т3 составляет 50–60%, 10-летняя — 40–50%, 5-летняя раковоспецифическая выживаемость — 90–95%, 10-летняя — 80–90%, 5-летняя общая выживаемость — 85–95%, 10-летняя — 70–80%.

Цель — оценка первичных 5-летних результатов РПЭ (безрецидивная выживаемость и выживаемость без отдаленных метастазов) у пациентов с местно-распространенным РПЖ или наличием лимфогенных метастазов.

В исследование включено 130 пациентов с РПЖ со стадией с/pТ3, pN1 и позитивным хирургическим краем, которым в 2003–2012 гг. в клинике урологии РМАПО была произведена РПЭ. Средний возраст пациентов составил 63,2 года. Медиана простатспецифического антигена — 12,6 нг/мл (4,6–75 нг/мл). Распределение клинической стадии (сТ) и дооперационной суммы Глисона следующее: сТ2с — 34,2%, 3а — 28,5%, 3b — 2,3%; сумма Глисона 7 — 26,9%, 8 — 5,4%, 9 — 2,3%. Распределение патологической стадии (рТ) и суммы Глисона после операции: рТ3а — 56,9%, 3b — 32,3%, T4 — 0,8%; сумма Глисона соответственно 7 — 39,8%, 8 — 8,5%, 9 — 3,8%. Частота поражения лимфатических узлов в нашей серии составила 21,1%. При этом 10% пациентов была назначена немедленная адъювантная гормональная терапия.

У пациентов после РПЭ 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 50,8%, а 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов — 80,9%.

Радикальная простатэктомия как самостоятельный метод, так и как компонент мультимодальной терапии с доказанной эффективностью применяется нами для лечения пациентов с местно-распространенным РПЖ.

РПЭ у пациентов из групп высокого риска должна сопровождаться широким иссечением сосудисто-нервных пучков на стороне поражения и расширенной тазовой лимфаденэктомией.

У более 50% пациентов с местно-распространенным РПЖ не выявлено биохимического рецидива спустя 5 лет после РПЭ.

Около 81% пациентов с местно-распространенным РПЖ после РПЭ или мультимодальной терапии не имеют Mts на протяжении 5 лет после операции, что является одним из основных факторов, определяющих раковоспецифическую выживаемость.

Пациентам из группы высокого риска прогрессии (наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, низкодифференцированной опухоли и т.д.) показано проведение адъювантной терапии (гормонотерапия или неоадъювантная лучевая терапия).

Оценка целесообразности хирургического лечения при местно-распространенном раке предстательной железы

В.В. Лысенко1, Ф.И. Костев2, В.М. Ходос3, А.С. Николаев3, Л.Г. Роша1, А.М. Чайка1

1Университетская клиника

2Одесский национальный медицинский университет

3Городская больница № 10, Одесса, Украина

В литературе последних лет появились сообщения о возможности радикальной простатэктомии у пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ). Результаты лечения в данном случае определяются в основном правильным отбором больных. Кроме того, применение адъювантной терапии позволяет значительно улучшить результаты канцерспецифической выживаемости. В то время, как применение стандартной гормоно-лучевой терапии у относительно молодых пациентов в большинстве случаев не дает устойчивой ремиссии и приводит к развитию кастрационнонезависимого РПЖ в течение ближайших 24 мес.

Цель исследования — оценить результаты радикальной простатэктомии у пациентов с местно-распространенным РПЖ по сравнению со стандартной гормоно-лучевой терапией.

В исследовании участвовали 11 пациентов с местно-распространенным РПЖ, которым была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с декабря 2007 по июнь 2010 г. Из них у 9 было недостадирование опухолевого процесса на дооперационном этапе, у 2 больных распространенность РПЖ была известна заранее. При этом опухоль, стадированная как Т3а, отмечена у 5 больных, Т3в — у 6. Средний возраст пациентов составил 59±5 лет. Средний показатель сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) составлял 10,54±5,3 нг/мл. Средний показатель Глисона — 7,27 балла. Больные с опухолевым поражением семенных пузырьков получали адъювантную лучевую терапию. Динамику опухолевого процесса (местную прогрессию, ПСА-прогрессию, метастазировние и/или развитие резистентности к кастрацинной терапии) сравнивали с группой пациентов с местно-распространенным РПЖ (n=15), получавших стандартную гормоно-лучевую терапию и сопоставимую с изучаемой группой больных по критериям включения (средний возраст 61±8 лет, средний ПСА 12,3±5,1 нг/мл, средняя сумма Глисона 7,6; р>0,1).

В группе оперированных больных биохимическая прогрессия без признаков местного рецидива (по данным пальпации и МРТ) развилась у 3 из 11 (27,3%) больных, местный рецидив заболевания определили у одного больного (9,1%), метастазирования не отмечено ни у одного пациента. У пациентов с биохимической прогрессией гормональная терапия начата в сроки 6–9 мес от момента операции. За время наблюдения 12–48 мес у этих больных признаков резистентности к кастрационной терапии не отмечали. При биохимической прогрессии ПСА нарастал медленно, что позволило проводить всем пациентам терапию в интермиттирующем режиме. В группе пациентов, получавших гормоно-лучевую терапию, биохимическую прогрессию отмечали у 9 из 15 (60 %) больных, пальпаторные и МРТ-признаки местного прогрессирования опухоли отмечали у 5 (33,3%) больных. У 3 (20%) пациентов развился кастрационнонезависимый рак с метастатическим поражением костей в сроки 17–26 мес, из них 2 (13,3%) пациента умерли от прогрессирования заболевания. Таким образом, течение местно-распространенного РПЖ у относительно молодых больных (в возрасте до 65 лет), которые перенесли радикальную простатэктомию, было достоверно более благоприятным (р

Оперативное лечение больных с местно-распространенным РПЖ при условии технических возможностей удаления первичной опухоли целесообразно. Критериями отбора для активной тактики лечения следует считать возраст до 65 лет, отсутствие противопоказаний к операции, МРТ-признаков инвазии опухоли в соседние органы и неудалимых регионарных метастазов. Удаление первичной опухоли у молодых больных с местно-распространенным РПЖ позволяет отсрочить гормональную терапию, а в случае необходимости проводить ее в интермиттирующем режиме, что позволяет снизить риск развития кастрационнорезистентного РПЖ.

Результаты лечения рака предстательной железы методом высокодозовой брахитерапии

В.О. Магер, Д.Л. Бенцион, С.Е. Завацкий, М.О. Мурзин

Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург, Россия

Сегодня лучевая терапия (ЛТ) применяется с куративной целью у больных раком предстательной железы (РПЖ) и является альтернативным методом радикальной простатэктомии.

Цель исследования — оценить результаты лечения РПЖ методом высокодозовой брахитерапии в монорежиме или в комбинации с наружным облучением и эндокринотерапией.

В период с января 2010 по май 2011 г. в Свердловском областном онкологическом диспансере брахитерапия была проведена 14 пациентам.

Материалом для данной работы послужил анализ документации (историй болезни, амбулаторных карт) и биопсийный материал этих пациентов.

Брахитерапию использовали как самостоятельный метод или в комбинации с наружным облучением и гормонотерапией. Медиана периода наблюдения составила 15 мес. Средний возраст пациентов — 65 лет.

У всех пациентов в период наблюдения было отмечено снижение уровня простатспецифического антигена до 0,08–1,4 нг/мл. При трансректальном УЗИ предстательной железы выявлено уменьшение объема железы также у пациентов всех групп. После проведения высокодозовой брахитерапии всем пациентам выполняли биопсию предстательной железы. Все образцы биопсийного материала тканей предстательной железы, взятые при биопсии, были представлены патоморфозом II–IV степени.

В группе пациентов, получавших брахитерапию в монорежиме, был установлен лечебный патоморфоз III степени, в группе сочетанной ЛТ (брахитерапия + наружное облучение) патоморфоз II степени отмечен в 2 случаях, III степени — в 4. В группе пациентов, которым проводили брахитерапию в комбинации с наружным облучением, эндокринотерапией и в комбинации только с эндокринотерапией во всех случаях был выявлен лечебный патоморфоз IV степени.

Полученные результаты свидетельствуют о:

  • снижении ПСА плазмы крови в среднем с 15,7 до 0,7 нг/мл;
  • уменьшении объема предстательной железы в среднем с 34,5 до 27,9 см3;
  • формировании лечебного патоморфоза III–IV степени у большинства пациентов с РПЖ после брахитерапии в монорежиме и при комбинированном лечении.

Использование динамического фракционирования при паллиативной лучевой терапии у больных с генерализацией рака предстательной железы в отдаленные лимфоузлы

В.В. Метелев, Д.В. Вершинский

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ)», Санкт-Петербург, Россия

Стандартным лечением больных с диссеминированным в отдаленные лимфатические узлы раком предстательной железы (РПЖ) является андрогенная супрессия. Однако у большинства пациентов со временем опухоль теряет зависимость от андрогенов, что ведет к прогрессированию заболевания в среднем через 18–24 мес лечения. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), воздействуя на все клоны опухолевых клеток, в том числе и на андрогенрезистентные, может эффективно использоваться у этой категории больных.

Цель исследования — изучение возможностей паллиативной ДЛТ в повышении эффективности лечения больных РПЖ с множественными метастазами в отдаленные и регионарные лимфатические узлы.

В ФГБУ РНЦРХТ проведена паллиативная терапия 105 пациентам с морфологически верифицированным РПЖ с множественными метастазами в отдаленные лимфоузлы (Т2-4N1М1). ДЛТ в комбинации с гормонотерапией (ГТ) осуществлена у 29 пациентов. Контрольная группа из 76 больных получала только ГТ.

Паллиативную радиотерапию проводили в режиме динамического фракционирования на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с граничной энергией 6–15 МэВ. Вначале осуществлялось облучение пораженных периаортальных и регионарных лимфоузлов вместе с предстательной железой. Его проводили через крупные нижние фигурные поля (НФП) до суммарной очаговой дозы (СОД) 46–50 Гр в режиме обычного фракционирования. На втором этапе локально на предстательную железу изоэффективную СОД доводили до терапевтической (66–72 Гр) в режиме среднего фракционирования в разовой очаговой дозе 3 Гр ежедневно.

Оценка непосредственных результатов показала, что у пациентов с облучением через крупные НФП уменьшились или исчезли проявления лимфостаза в области наружных половых органов, низа живота и нижних конечностей. Прогрессирование метастазов в лимфатические узлы было зафиксировано лишь у 1 (3,4%) больного.

Оценка отдаленных результатов показала, что в основной группе при использовании комбинации паллиативной ДЛТ через НФП с ГТ, показатели 3- и 5-летней выживаемости составили, соответственно, 65,5 и 44,8%. В контрольной группе (ГТ как монотерапия) 3 года пережили только 11,3%, а 5 лет — лишь 3,8% больных (p

При расчете средней продолжительности жизни умерших больных более высокий показатель также оказался в группе больных, получивших ДЛТ через крупные НФП с последующим локальным облучением предстательной железы, — 58,7±6,02 мес, в то время как в контрольной группе (ГТ как монотерапия) пациенты жили в среднем всего 16,5±1,70 мес (р

Паллиативную ДЛТ можно эффективно использовать при генерализованном в отдаленные лимфатические узлы РПЖ. При этом она не только улучшает качество жизни больных, но и увеличивает ее продолжительность.

Основные режимы паллиативной радиотерапии, которые можно использовать у больных генерализованным раком предстательной железы

В.В. Метелев, Д.В. Вершинский

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ)», Санкт-Петербург, Россия

Применение у больных генерализованным раком предстательной железы (РПЖ) паллиативной и симптоматической дистанционной и системной радионуклидной лучевой терапии (ЛТ) позволяет добиться не только улучшения качества, но и увеличения продолжительности жизни пациентов, особенно после развития гормонорефрактерности.

Паллиативную ЛТ можно использовать в следующих основных режимах:

  • дистанционное локальное облучение предстательной железы и/или метастатического очага;
  • локорегионарное облучение (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы);
  • облучение через нижние фигурные поля (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы с захватом отдаленных метастазов в периаортальные лимфоузлы);
  • сегментарное облучение таза (предстательная железа и внутритазовые лимфатические узлы с захватом всех костей таза);
  • субтотальное облучение нижней половины или всего туловища;
  • тотальное облучение тела;
  • сочетание основных режимов дистанционного облучения;
  • системная радионуклидная терапия;
  • сочетанная дистанционная и системная ЛТ;
  • системная ЛТ подразумевает использование радионук­лидных препаратов (преимущественно 89Sr-хлорида), которые избирательно накапливаются в костных метастазах и оказывают не только выраженное анальгезирующее, но и лечебное действие.

Правильный выбор тактики дистанционной и системной ЛТ больных генерализованным РПЖ зависит от конкретной клинической ситуации.

В случае диссеминации в отдаленные лимфатические узлы следует рационально начать дистанционную ЛТ с облучения предстательной железы и зон лимфогенного метастазирования через нижние фигурные поля с последующим локальным облучением предстательной железы.

При генерализации по костям скелета без выраженного болевого синдрома следует начинать лечение с дистанционной ЛТ. При преимущественном поражении костей таза на первом этапе целесообразно осуществлять сегментарное облучение таза с последующим локорегионарным и/или локальным облучением предстательной железы.

При выраженном болевом синдроме или угрозе патологического перелома проводят локальное облучение этой зоны в режиме ускоренного фракционирования крупными или средними фракциями. При удовлетворительном соматическом состоянии больного целесообразно одновременно с этим провести также облучение предстательной железы и зон интереса в вышеописанном режиме. Если дистанционное облучение заканчивается с недостаточным купированием болевого синд­рома, особенно при множественной диссеминации, следует завершить ЛТ курсом системной радионуклидной терапии.

Когда соматическое состояние больного не позволяет провести достаточно длительный паллиативный курс радиотерапии, можно ограничиться коротким симптоматическим курсом или даже однократным облучением крупной фракцией при одиночных болевых зонах или курсом системной радионуклидной терапии при множественных метастазах с болевым синдромом.

Вышеописанная тактика лучевого лечения позволяет в подавляющем большинстве случаев купировать болевой синдром, предотвратить угрозу патологических переломов и ввести пациента в длительную ремиссию.

Паллиативная радиотерапия с последовательным сокращением объемов облучения у больных с диссеминированным в кости раком предстательной железы

В.В. Метелев, Д.В. Вершинский

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ)», Санкт-Петербург, Россия

Основным методом лечения диссеминированного рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время считается гормонотерапия (ГТ). Однако среднее время до прогрессирования после начала ГТ — 12 мес, а средняя выживаемость после ее начала — 30 мес. В связи с этим использование возможностей паллиативной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) у больных РПЖ с метастазами в кости с целью улучшения качества жизни и попытки увеличения продолжительности жизни пациентов несомненно оправдано.

Цель исследования — изучение возможностей паллиативной ДЛТ в повышении эффективности лечения больных диссеминированным в кости РПЖ.

В ФГБУ РНЦРХТ в 1992–2005 гг. осуществлено паллиативное лечение 281 больного морфологически верифицированным РПЖ с метастазами в кости (Т1-4N0-1М1b). 205 пациентам проведена ДЛТ в комбинации с ГТ. 76 больных контрольной группы получали только ГТ.

Паллиативная ДЛТ с предложенным нами последовательным сокращением объемов облучения проводили в режиме динамического фракционирования на линейных ускорителях электронов. Первым этапом осуществляли крупнопольное сегментарное облучение таза (облучение сегмента тела с захватом всех костей таза) до суммарной очаговой дозы (СОД) 20 Гр традиционным фракционированием. Затем объемы облучения последовательно сокращали до локорегионарного и локального, с доведением СОД на регионарные лимфатические узлы до 44–46 Гр обычными фракциями и предстательную железу средним фракционированием до СОД изоэффективной 66–72 Гр традиционного фракционирования.

При наличии болевого синдрома или угрозе патологических переломов одновременно осуществляли облучение костных метастазов вне таза укрупненными фракциями в разовой очаговой дозе 3–6 Гр ежедневно до СОД изоэффективной 30–60 Гр в зависимости от локализации метастазов.

Непосредственный положительный эффект был достигнут у 93,2% больных. Он проявлялся выраженным уменьшением или исчезновением боли в костях, что привело к значительному снижению потребности у подавляющего большинства больных анальгетических препаратов, в том числе к полной отмене у 71,7% больных.

Отдаленные результаты показали, что в основной группе, где больные получали паллиативную ДЛТ с сегментарным облучением таза, показатели 3- и 5-летней выживаемости составили, соответственно, 61,5 и 31,7%, в то время как в контрольной группе ГТ 3 года пережили только 11,3%, а 5 лет — лишь 3,8% больных (p

Результаты проведенного исследования показали, что паллиативную ДЛТ с сегментарным облучением таза можно эффективно использовать при диссеминированном по костям РПЖ. При генерализации опухолевого процесса паллиативное облучение не только существенно улучшает качество жизни больных, но и увеличивает ее продолжительность.

Дискриминантная модель аденокарциномы предстательной железы на основе данных магнитно-резонансной спектроскопии

А.В. Мищенко, Д.Л. Дубицкий, А.К. Носов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия

Цель — определение возможности МР-спектроскопии в выявлении рака предстательной железы.

Ретроспективно изучены данные МР-спектроскопии 147 пациентов (77,4±12,3 года) с повышенным простатспецифическим антигеном (21,2±8,8 нг/мл). Пациентам проводили комплексное МР-исследование с эндоректальной катушкой, включая МР-спектроскопию. Сопоставлены результаты пункционной биопсии (270 точек) и данные содержания метаболитов: Cho, Cr, Ci и отношение (Cho+Cr)/Ci.

Отмечено, что в очаге рака предстательной железы уровень Ci был ниже, чем с противоположной стороны (0,786±0,236 против 0,207±0,131; p

Данные МР-спектроскопии позволяют эффективно диагностировать рак предстательной железы на основе количественного анализа уровня Ci и отношения (Cho+Cr)/Ci.

Потеря эластичности по данным магнитно-резонансной томографии с эндоректальной катушкой как предиктор рака предстательной железы

А.В. Мищенко, А.К. Носов, А.В. Николаев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия

Цель — изучение возможности определения эластичности предстательной железы при МРТ с использованием эндоректальной катушки и определение значения симптомов потери эластичности предстательной железы в диагностике рака.

Проспективно изучены данные МР-исследования 52 пациентов (67,4±6,8 года) с повышенным простатспецифическим антигеном >4,0 нг/мл. Пациентам проводили исследование с раздутой и нераздутой эндоректальной катушкой. Раздувание баллона эндоректальной катушки проводили до объема 80 мл. Проанализированы данные изменения геометрии предстательной железы при изменении объема эндоректальной катушки и сопоставлены с данными пункционной биопсии.

Отмечено, что при раздувании эндоректальной катушки у пациентов без опухолевого поражения предстательная железа деформировалась (n=28). При раке предстательной железы (n=24) определяли симптомы потери эластичности в виде симптомов аксиальной (?=+0,78; p=0,047) и сагиттальной (?=+0,52; p=0,056) ротации. Проводили количественную оценку потери эластичности предстательной железы, которая характеризовалась отсутствием изменения ее толщины (–0,93±0,53%) и ширины (+1,04±0,69%) при раке предстательной железы после раздувания эндоректальной катушки. При этом у пациентов без подтверждения опухолевого поражения предстательной железы изменения толщины и ширины регистрировали в значительно больших диапазонах: –14,54±5,17% и +6,04±2,80% соответственно (р

При МРТ с использованием эндоректальной катушки возможно определение потери эластичности предстательной железы, что является предиктором рака.

Оценка и влияние инициального уровня ПСА на отдаленные результаты брахитерапии при раке предстательной железы

А.Ю. Павлов, С.А. Иванов, Р.А. Гафанов, С.В. Фастовец

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий Минздравсоцразвития России», Москва, Россия

Брахитерапия является высокотехнологичным, малоинвазивным и эффективным методом лечения рака предстательной железы (РПЖ). В настоящее время внутритканевая лучевая терапия входит в стандарты лечения РПЖ. Постоянно возрастающий интерес к брахитерапии объясняется повышением заболеваемости и потребностью в методах локальной терапии. Хорошая клиническая эффективность и малотравматичность брахитерапии сделали ее методом выбора в лечении ранних стадий РПЖ.

В настоящее время критериями отбора пациентов для проведения брахитерапии являются ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет; гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы; отсутствие метастазов; объем предстательной железы3; простатспецифический антиген (ПСА)

Цель исследования — оценить прогностическое значение инициального уровня ПСА в сыворотке крови больных РПЖ на отдаленные результаты брахитерапии. В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагностированным локализованным и местно-распространенным РПЖ. Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года).

Пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные с локализованным РПЖ с благоприятным прогнозом (критерии ESTRO): стадия Т1–Т2в, ПСА20 нг/мл, индекс Глисона >7 (40 больных — 32,5%).

В большинстве случаев (79,6%) пациенты относились к группам хорошего и промежуточного прогноза. Для оценки прогностического влияния уровня ПСА в сыворотке крови больных РПЖ на исход лечения изучили уровень ПСА в разные временные промежутки после лечения.

В сыворотке крови всех обследованных пациентов инициальный уровень ПСА находился в пределах 2,1–189 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. Средняя концентрация антигена в крови больных 1-й группы превышала нормальный уровень маркера в 1,6 раза, во 2-й группе — в 3,4 раза и в III группе — в 12,2 раза. Далее проводили анализ результатов ПСА пациентов каждой группы за 18 мес наблюдения. Установлено, что в крови всех 123 пациентов уровень ПСА через 3 мес после брахитерапии снизился более чем на 50%, через 6 мес уровень ПСА у обследуемых 1-й группы по сравнению с данными 3 мес незначительно снизился. У обследуемых 2-й и 3-й групп, наоборот, имел тенденцию к повышению с последующим снижением на следующих этапах обследования. У 80,5% (99) обследуемых пациентов значение антигена

После оценки изменения концентрации ПСА оценивали безрецидивную выживаемость у пациентов с различным инициальным уровнем ПСА.

В I группе (46,3% пациентов) в течение 12 мес безрецидивное течение отмечено у всех из них. Через 60 мес после брахитерапии безрецидивная выживаемость составила 94%. Эти цифры не снижались для данной группы на протяжении всего периода наблюдения. Во 2-й группе (29,2%) через 12 мес безрецидивное течение сохранялось у 89% больных, что значимо не отличается от результатов 1-й группы. Через 32 мес безрецидивный показатель снизился до 84% и не изменялся на всем протяжении наблюдения. В 3-й группе (29 пациентов — 48,4%) через 12 мес безрецидивная выживаемость составила 90%, через 2 года снизилась до 82%, а 5-летняя выживаемость составила 69%, что достоверно отличается от показателей первых двух групп.

Исходя из практического применения полученных данных, оценивали относительную вероятность развития рецидива у больных с различным значением предоперационного уровня ПСА. Если за единицу вероятности развития рецидива принять вероятность такового у наиболее благоприятной I группы больных, тогда этот показатель у больных 2-й группы в 1,2 раза превосходит таковой в 1-й группе. Вероятность развития биохимического рецидива у больных 3-й группы с ПСА >20 нг/мл в 2,9 раза превышает таковую в 1-й группе.

Инициальный уровень ПСА позволяет делать достоверные выводы о возможности возникновения рецидива и безрецидивной выживаемости у больных раком предстательной железы.

Терапия острой задержки мочеиспускания у больных после внутритканевой лучевой терапии рака предстательной железы

А.Ю. Павлов, А.Д. Каприн, А.Д. Цыбульский

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», Городская клиническая больница № 20, Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Рак предстательной железы (РПЖ) является распространенным злокачественным новообразованием у мужчин в возрасте старше 50 лет. В последние десятилетия отмечают повышение заболеваемости РПЖ, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и усовершенствованием методов диагностики РПЖ. При лечении РПЖ в настоящее время используют практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии, — хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный, а также их комбинацию. Среди новых методов лечения все большее значение приобретает метод внутритканевой лучевой терапии с использованием постоянной имплантации радиоактивных источников I–125.

В Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий имплантация микроисточников I–125 больным локализованным и местно-распространенным РПЖ выполняют с 2004 г. За прошедший период проведено 380 брахитерапий I–125 в монорежиме до СОД 140 Гр.

При оценке результатов лечения острая задержка моче­испускания отмечена в 5% случаев. Причинами задержки были стриктуры уретры, большой объем предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря. При этом с целью устранения инфравезикальной обструкции выполняли хирургические манипуляции в объеме внутренней оптической уретротомии, трансуретральной резекции предстательной железы, трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря.

При оценке результатов лечения риск задержки мочеиспус­кания оценивали в 4 группах в зависимости от причин возникновения нарушения уродинамики. По данным проведенного анализа выявлено, что наибольший риск нарушений моче­испускания связан с объемом предстательной железы >40 см3. Кроме того, высокий риск нарушения уродинамики нижних мочевых путей отмечают у пациентов, у которых в дооперационный период выявлен синдром нижних мочевых путей в виде снижения потока мочи

Таким образом, все исследованные параметры влияют на степень выраженности ранних лучевых осложнений со стороны нижних мочевых путей. Объем предстательной железы >40 см3 достоверно прогнозирует появление нарушений мочеиспускания непосредственно после брахитерапии. Тактика лечения задержки мочеиспускания у данной категории больных предполагает применение преимущественно эндоскопических методов коррекции мочеиспускания в связи с низкой эффективностью консервативных методов лечения острой задержки мочеиспускания у больных после брахитерапии.

Интермиттирующий вариант гормонотерапии рака предстательной железы

А.С. Переверзев

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Известные трудности в лечении прогрессирующего рака предстательной железы (РПЖ) побуждают как к поиску новых субстанций, так и к разработке оптимальных принципов использования известных супрессоров андрогенов. Тактика проведения непрерывной гормонотерапии сопровождается, с одной стороны, усилением костной нестабильности, повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой — прогрессирующим развитием кастрационнорезистентной формы РПЖ.

Замедлить или избежать катастрофических последствий длительной андрогендепривационной терапии (АДТ) позволяет проведение прерывистых (интермиттирующих) курсов гормонотерапии (ИГТ).

Основу исследования составили 43 больных метастатическим РПЖ, у которых сохранилась гормоночувствительность к ответу на АДТ. Проведение ИГТ начинали с максимальной андрогенной блокады — подкожного введения золадекса (доза 10,8 мг — 3-месячное депо) и ежедневного перорального приема бикалутамида (150 мг), первичный прием которого ограничивался 28 днями. Первую контрольную оценку проводили через 3 мес путем определения уровня простатспецифического антигена (ПСА), сывороточной концентрации тестостерона, пальцевого ректального исследования и метода ультразвукового мониторинга. У 65% лечившихся осуществляли остеосцинтиграфический контроль за оссальными метастазами.

Из 43 больных, наблюдаемых на протяжении 7 лет, у 33 уровень ПСА спустя 3–6 мес снизился до

У 8 больных в течение 5 лет констатирован прогресс заболевания после 3 лет проводимой ИГТ. 2 больных умерли.

Индукционный курс ИГТ составляет в среднем 7–9 мес, причем лечение начинали при уровне ПСА >20 нг/мл. Интервал проведения лечебных циклов сокращается с увеличением продолжительности андрогенной супрессии. Противопоказаниями к ИГТ являются большой объем раковой предстательной железы и выраженная коморбидность.

За счет циклически повторяющейся андрогенсупрессии сохраняется повышенный апоптоз, значительно удлиняется фаза до развития гормонорефрактерности. Во время «терапевтических каникул» улучшается потенция, сохраняется социальная активность. Немаловажна отчетливо сниженная стоимость лечения.

Лечение костных метастазов рака предстательной железы: настоящее и перспективы

А.С. Переверзев, А.Н. Дубинина

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Костные метастазы — наиболее зловещее осложнение метастатического рака предстательной железы (РПЖ), выявляют на момент смерти у 80–85% больных. Помимо изнуряющей боли, у каждого третьего из четырех таких больных возникают тяжелые оссальные осложнения — переломы, компрессия спинного мозга, необходимость проведения операции либо облучения.

В исследование включено 56 больных, которым помимо проведения интермиттирующей гормональной терапии в комплекс лечения включали использование стандартного назначения бисфосфонатов, в основном золедроновой кислоты (зомета). Внутривенные инъекции последней в дозе 4 мг проводили 1 раз в месяц на протяжении года.

До настоящего времени бисфосфонаты являются этаб­лированной составляющей актуального режима лечения костно-метастазирующего РПЖ. Не содержащие азота бисфосфонаты, в частности, клодронат (бонефос), посредством цитотоксического АТР-аналога приводят к клеточной смерти остео­кластов. Эффективность золедроновой кислоты подтверждена молекулярно-биологическими исследованиями, в которых отмечена четкая редукция уровня VEGF. Помимо этого, доказано сокращение числа диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге. Бисфосфонаты проявляют не только оссальный, но и прямой антиопухолевый эффект, оказывают синергическое действие с химиотерапевтиком доцетакселом.

Длительное использование золедроновой кислоты в сочетании с витамином D 800 МЕ, кальцием 500 мг/сут и отказ от курения и приема алкоголя, а также регулярные физические нагрузки позволили у большинства пациентов повысить минеральную плотность костей и устранить выраженность остеопороза. Такой вид комплексного лечения дал возможность упредить переломы костей в период проведения андрогендепривационной терапии.

Бисфосфонаты оказывают эффективный паллиативный терапевтический эффект, поскольку их остеотропность охватывает весь патофизиологический спектр — тормозит созревание остеокластов, снижает эрозию и потерю стабильности кости.

В лечении костных метастазов новым средством, основанным на принципе ингибиции RANK-лиганда, сигнального протеина, участвующего в порочном цикле разрушения кости и росте костных метастазов, является моноклональное антитело деносумаб. В анализе III фазы клинических исследований (Lipton A. et al., 2010) с участием 5700 больных солидными опухолями и костными метастазами, показаны положительные эффекты этой субстанции по сравнению с золедроновой кислотой. Остается надеяться на скорое появление деносумаба в Украине.

Современные принципы лечения кастрационнорезистентного рака предстательной железы

А.С. Переверзев, Р.В. Стецишин

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Стандартом лечения метастатического рака предстательной железы (РПЖ) является подавление продукции андрогенов посредством билатеральной орхиэктомии либо регулярного введения аналогов гонадо-рилизинг гормона (GhRH0), субстанции, которые результируют более чем у 80% больных клинический и биохимический ответ.

Анализу подвергнуты результаты мультимодального лечения 136 больных кастрационнорезистентного РПЖ с использованием гормональных манипуляций, проведения трансуретральной резекции (ТУР) и ряда паллиативных вмешательств. Кастрационная резистентность определяется как состояние, при котором, несмотря на кастрационный уровень тестостерона, опухоль продолжает расти: повышается уровень простатспецифического антигена (ПСА) или появляются новые метастазы.

Вторичные гормональные манипуляции посредством лечения антиандрогенами (в основном — бикалутамид 150 мг ежедневно) приблизительно у трети больных вызывают новый ПСА-ответ.

Бикалутамид подавляет продукцию андрогенов в надпочечниках, как только определяют новое повышение ПСА. Вследствие точечных мутаций в рецепторах опухоль возобновляет рост, и дальнейшее лечение проводят с использованием химио­терапии. Доцетаксел в качестве монотерапии (3 еженедельные инъекции по 75 мг/м2) или в комбинации с преднизолоном (ежедневно 10 мг/сут) пока является золотым стандартом лечения больных кастационнорезистентным РПЖ. Ряд побочных осложнений у более чем 50% пациентов обусловливает сдержанное отношение к доцетакселу. Новым перспективным таксаном является Jevtana (кабазитаксел), который используют у больных с резистентностью к доцетакселу.

Наряду с химиогормонотерапией большинству оказывали паллиативное хирургическое либо лучевое лечение. Пациентам с обструкцией нижних мочевых путей, обусловленных ростом раковых узлов, традиционно проводили ТУР, обеспечивающую восстановление самостоятельного мочеиспускания. Этот вид оперативного вмешательства сопровождается низкими пери­оперативными осложнениями, незначительной потерей крови, коротким периодом госпитализации и выраженным улучшением обструктивных нарушений. Более редко приходится выполнять надлонную цистостомию. При острой задержке мочи фиксация уретрального катетера позволяет избавить больных от тягостных страданий. Обструктивная уропатия, обусловленная прорастанием устьев мочеточников и развитием почечной недостаточности, вынуждает наложить нефростомы, преимущественно чрескожной пункционной техникой.

Сложную проблему представляет остановка кровотечения из некротизированных раковых образований предстательной железы, поскольку введение гемостатиков и переливание крови оказываются зачастую малоэффективными. Вынужденно приходится вскрывать мочевой пузырь, электрокоагулировать кровоточащие участки и оставлять надлонную систему орошения.

Поскольку костные метастазы сопровождаются болью, опасностью переломов или неврологической симптоматикой, фракционная лучевая терапия по 8–10 Гр оказывает паллиативный лечебный эффект.

В литературе имеются единичные сообщения о проведении паллиативной (цисто-)простатэктомии при локально прогрессирующем РПЖ (Pfistеr D. et al., 2011). В собственной клинической практике такой метод с целью устранения или предупреждения возможных осложнений нами не использовался.

Лечение метастатического кастрационнорезистентного РПЖ сравнимо с шахматной игрой любителя против Гарри Каспарова. При разумной стратегии мультивариантного подхода многие пациенты могут долго находиться в игре, сохраняя хорошее качество жизни.

Эндовидеохирургическая (внебрюшинная) радикальная простатэктомия в условиях центра с ограниченным количеством пациентов

С.В. Попов, И.Н. Орлов, П.В. Вязовцев, М.Б. Борисенков

СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки,

Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий, Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время стандартом хирургического лечения рака предстательной железы является открытая позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ). Несмотря на это, активно развиваются альтернативные малоинвазивные виды хирургических вмешательств, таких как эндовидеохирургическая (внебрюшинная) РПЭ.

Целью исследования была оценка особенностей эндовидеохирургической РПЭ в условиях центра с небольшим количеством пациентов и предшествующим опытом лапароскопических операций.

В нашем стационаре за период с апреля 2009 по февраль 2011 г. выполнено 70 эндовидеохирургических РПЭ. Средний возраст больных составил 63,3±6,1 года. Тазовую лимфодиссекцию (ТЛД) проводили пациентам с уровнем общего простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови >10,0 нг/мл и значением Глисона >6 (43 пациента). Внебрюшинный доступ требует формирования полости в области Ретциева пространства с использованием инсуфляции и эндовидеохирургической диссекции. Мы использовали 5 лапароскопических портов. Препарат предстательной железы помещали в контейнер и располагали вблизи латерального порта до окончания наложения везикоуретрального анастомоза и затем удаляли через разрез в области порта для лапароскопа. Мы зафиксировали продолжительность операции, объем кровопотери, длительность нахождения уретрального катетера, осложнения и результаты гистологического исследования, удержание мочи через 3 и 12 мес после операции.

При эндовидеохирургической РПЭ продолжительность операции составила 257,9±85,2 мин. Объем кровопотери — 412,5±382,6 мл. Длительность нахождения уретрального катетера — 11,6±2,4 дня. У 6 больных (8,6%) отмечали 6 осложнений 3а–3b степени по классификации Клавьена (Clavien): ранение прямой кишки, ушитое интраоперационно (1 пациент); формирование напряженного пневмоскротума (1 больной); острая задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера (1 пациент); формирование мочевых затеков в паравезикальную жировую клетчатку (3 больных). По данным гистологического заключения, у 10 пациентов (14,3%) была установлена инвазия опухоли в семенные пузырьки (pT3aN0M0). Удержание мочи через 3 мес после операции отмечали у 37 пациентов (52,9%); через 12 мес после операции — у 61 пациента (87,1%).

Представленная нами серия из 70 случаев эндовидеохирургической РПЭ с использованием внебрюшинного доступа в условиях центра с ограниченным количеством пациентов и предшествующим опытом лапароскопических операций сопоставима в отношении хирургических показателей, безопасности и эффективности с сериями РПЭ и эндовидеохирургической РПЭ, описанными в мировой литературе.

Возможности гистосканнинга в диагностике местно-распространенного рака предстательной железы

Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, Т.Н. Моисеенко, А.О. Васильев, М.В. Ковылина

Московский государственный медико-стоматологический университет, Россия

Гистосканниг является инновационным методом исследования у больных раком предстательной железы (РПЖ). Полученное в ходе трансректального ультразвукового исследования трехмерное изображение передается и анализируется в программе гистосканнинга. Отличающиеся по структуре, подозрительные на опухоль участки фиксируются в программе и выводятся в 3D-изображении.

Цель — сравнить данные, полученные при гистосканировании, с данными патоморфологического исследования ткани предстательной железы после радикальной простатэктомии. Оценить чувствительность метода с помощью послеоперационного анализа объема опухоли, ее локализации и экстрапростатической инвазии.

С декабря 2011 по февраль 2012 г. в клинике урологии МГМСУ выполнено гистосканирование предстательной железы 68 пациентам перед радикальной простатэктомией с морфологически подтвержденным РПЖ. Исследование выполняли за день до операции. 25 больным проведено более 2 исследований для оценки вариабельности результатов у одного исследователя. В исследование включены пациенты с наибольшим объемом подозрительных участков. Участки опухоли объемом >0,2 см3 расценивали как позитивные. Материал после радикальной простатэктомии оценивали опытные патоморфологи. Проводили анализ совпадения зоны локализации опухоли при гистосканировании с результатами послеоперационного морфологического исследования.

По данным патоморфологического исследования, местно-распространенный РПЖ выявлен у 23 (34%) пациентов из 68. Из них 11 (47,8%) перенесли открытую позадилонную радикальную простатэктомию и 12 (52,2%) — робот-ассистированную радикальную простатэктомию. Среди пациентов с местно-распространенным РПЖ у 19 (82,6%) установлена стадия pT3aN0M0, у 4 (17,4%) — pT3bN0M0. В 6 случаях из 23 выявлен положительный край резекции. Средний возраст пациентов составил 63 года (52–75 лет), средний уровень простатспецифического антигена — 12,7 нг/мл (3,5–56 нг/мл). Сумма Глисона равна 6 баллам в 2 (8,6%) случаях, 7 — в 18 (78,5%), 8 — в 2 (8,6%) и 9 — в 1 (4,3%). Объем предстательной железы в среднем составил 33,06 см3 (15,44–53,35). Общий объем опухоли в среднем — 4,99 см3 (2,03–11,9 см3). Сопоставление данных патоморфологического исследования и гистосканирования предстательной железы при местно-распространенном РПЖ продемонстрировало высокую специфичность метода при объеме опухоли >0,5 см3. Результаты патоморфологического исследования ткани предстательной железы коррелировали с данными гистосканнинга в 18 случаях (78,26%) из 23.

При оценке только случаев экстрапростатической инвазии в 15 случаях (65,2%) из 23 исследование показало совпадение результатов гистосканнинга и морфологического исследования: cT1cN0M0 — 4 (17%), cT2b–cT2cN0M0 — 8 (34,8%) и cT3N0M0 — 3 (13%).

Гистосканнинг является новым методом диагностики РПЖ, который, по предварительным данным, продемонстрировал высокоинформативность при обследовании больных с местно-распространенным РПЖ.

Гистосканирование предстательной железы позволяет с высокой вероятностью определить локализацию опухоли, ее объем и наличие вероятной экстрапростатической инвазии. Выполнение исследования перед операцией позволяет планировать этапы мобилизации тканей в ходе радикальной простатэктомии, снизить вероятность положительного края резекции и улучшить онкологический результат.

Терапия Зометой у больных раком предстательной железы с метастазами в кости и сниженной минеральной плотностью костей

В.С. Сакало, О.А. Черниченко, Ю.Ю. Куранов, В.В. Мрачковский, П.Г. Яковлев, А.В. Сакало

ГУ «Институт урологии НАМН Украины»,

Киевский городской клинический онкологический центр, Украина

Бисфосфонаты обладают способностью подавлять костную резорбцию за счет угнетения активности остеокластов. Добавление бисфосфонатов к основному лечению существенно снижает патологические явления со стороны скелета, связанные с болью в костях, а также улучшает качество жизни и снижает частоту патологических переломов.

Целью исследования была оценка качества жизни пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) с метастазами в кости, принимавших золедроновую кислоту (Зомета).

За 2011 г. исследовано 78 пациентов с РПЖ и болезненными метастазами в кости, которые получали основную терапию и золедроновую кислоту (4 мг внутривенно капельно — 1 раз в 28 дней). Наличие mts в кости диагностировано с помощью радиоизотопной остеосцинтиграфии и рентгенологических методов (КТ, МРТ). У 78 (88%) больных выявлено снижение минеральной плотности костей по данным рентгенологической денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, среди которых 40 (51%) больных с остеопорозом, 38 (49%) — с остеопенией. У всех пациентов отмечали местно-распространенную форму заболевания, из них у 64 (82,2%) — Т3а-вN0-1M1в, у 14 (17,8%) — Т4N0-1M1в. При морфологической оценке степени злокачественности по Глисону больные были разделены на 3 группы: 1-я — сумма Глисона 2–4 — 13 (16,7%), 2-я — сумма Глисона 5–6 — 34 (43,6%), 3-я — сумма Глисона 7–10 — 31 (39,7%). Хирургическая кастрация была выполнена 53 (65,8%) больным, 25 (34,2%) пациентов получали только гозерелин, 36 (46,15%) — бикалутамид в комплексе с полной андрогенной блокадой и 42 (53,85%) — гормональную и лучевую терапию с интенсивно-модулированным облучением предстательной железы. Метастазов в другие органы у больных не выявлено. Общее состояние больных оценивали с помощью индекса Карновского, зрительной аналоговой шкалы интенсивности боли (1–10).

Результаты лечения получили через 2 мес. Ответ на лечение выявлен у 68 (87,2%) пациентов. Качество жизни улучшилось со значительным эффектом, который выражался в уменьшении боли в костях, повышении мобильности и снижении риска переломов. Среднее значение Карновского индекса увеличилось с 50 до 70%. 5 пациентов (6,4%), которые были прикованы к постели после курса золедроновой кислоты, начали ходить. Также было достигнуто значительное уменьшение потребности в применении анальгетиков. В начале лечения средняя интенсивность боли по зрительной аналоговой шкале интенсивности боли была 8 (3–9), а через 2 мес — 4 (1–7). Патологические переломы участков позвоночника выявлены у 3 (3,85%) пациентов.

Препарат золедроновой кислоты, который применяли в качестве дополнительной терапии, показал эффективность у 87,2% больных. Предложенная комбинированная терапия дает значительный симптоматический эффект.

Радикальная простатэктомия при местно-распространенном раке предстательной железы

Б.М. Самойлик

Краевой онкологический диспансер № 1, Краснодар, Россия

Радикальная простатэктомия остается оптимальным методом радикального лечения больных локализованным раком предстательной железы. Тем не менее, количество пациентов, подвергшихся данному методу лечения, ничтожно мало по сравнению с общим числом заболевших в России. Среди этих пациентов выделяют тех, у кого после выполнения радикальной простатэктомии опухоль расценивается как более распространенная.

Цель данной работы — оценить значимость радикальной простатэктомии в лечении больных локальным и местно-распространенным раком предстательной железы по материалам Краевого онкологического диспансера № 1 Краснодара.

В сообщении представлены данные о 302 пациентах, которым в 2004–2011 гг. выполнена радикальная простатэктомия и в дальнейшем они наблюдались в срок не менее 1 года.

На конец 2010 г. в диспансере на учете состояли 4818 пациентов с раком предстательной железы. Заболеваемость составила 47,9 на 100 тыс. населения, при этом доля опухолей, выявленных в I–II стадии, несколько снизилась с 42% в 1999 г. до 38,2% в 2010 г. С целью реализации рекомендаций по отбору пациентов для радикальной простатэктомии нами применялась многоступенчатая тактика обследования. Анамнез, определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), пальцевое ректальное исследование. Выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) в сочетании с МФПБ (не менее 12 биоптатов) на этапе морфологической оценки опухоли. Далее выполняли КТ таза для оценки регионарного лимфоколлектора и местной распространенности опухоли. Сканирование костей скелета проводили у пациентов с ПСА >20 нг/мл. Тем не менее, по итогам патогистологического исследования после­операционного материала, полученного у 302 пациентов общей группы, у 46 (15,2%) стадии опухоли расценены как более распространенные, из которых у 40 (13,2%) выявлена экстракапсулярная экстензия, у 3 (0,9%) — инвазия семенных пузырьков и у 3 (0,9%) — поражение регионарных лимфоузлов. Достоверным фактором риска ошибки стадирования оказался лишь критерий Глисона от 5 и выше, также риск повышен при ПСА >15 нг/мл. При дальнейшем наблюдении у 27 (8,9%) пациентов отмечено прогрессирование опухоли, что потребовало дальнейшего лечения. Установлено, что 23 случая прогрессирования выявлены в группе «высокого риска» из 54 пациентов (42,6%). Сроки после простатэктомии до прогрессирования составили от 4 до 49 мес. По характеру выявленного прогрессирования серологический рецидив отмечен у 12 пациентов в сроки 4–29 мес (11,25±4,7); метастазы в отдаленные лимфоузлы — у 5 в сроки 7–11 мес (9,2±1,3); метастазы в кости — у 6 в сроки 10–49 мес (30±4,8); местный рецидив — у 4 пациентов в сроки 8–17 мес (12,75±1,9).

Детальный отбор пациентов для радикальной простат­эктомии позволяет получить хорошие результаты лечения в группе хорошего прогноза. Вопрос — следует ли на основании клинических данных отказывать больным с признаками экстракапсулярной инвазии и регионарного метастазирования в хирургическом лечении, тем более что объем операции подразумевает удаление данных анатомических структур? Наше мнение — полученные результаты свидетельствуют в пользу хирургического лечения местно-распространенного рака предстательной железы.

Восстановление мочеиспускания у больных местно-распространенным раком предстательной железы

Р.В. Стецишин, И.М. Антонян, В.В. Мегера

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Восстановление самостоятельного мочеиспускания является одной из важнейших проблем у пациентов с запущенными формами рака предстательной железы (РПЖ). Трансурет­ральную резекцию в последнее время активно применяют у больных распространенным РПЖ для восстановления самостоятельного мочеиспускания. Этот метод простой и доступный, безопасный и высокоэффективный у пациентов с данной патологией.

Объектом исследования стали 246 больных РПЖ в поздних стадиях. Основную группу составили 175 пациентов, которым выполняли трансуретральную резекцию как составной этап комплексного лечения. Группу сравнения составили 81 пациент, которым проводили только моно- или комбинированную гормонотерапию. В обеих группах преобладали опухоли стадий Т3N0M0 (74 и 76,8%) и Т4N0M0 (14 и 14,3%) со средней и низкой степенью дифференциации. Трансуретральная резекция успешно проведена у всех 175 пациентов. У одного больного оперативное лечение временно отложено в связи с невозможностью проведения инструмента через пузырно-уретральный сегмент, которое осуществлено через 3 нед.

После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов основной группы. В группе сравнения среди 42 пациентов (без цистостомы) мочеиспускание восстановилось у 24 (57%). Повторную трансуретральную резекцию проводили 4 пациентам (2,4%) через 2 и 2,5 года после первичной операции в связи с большим количеством остаточной мочи на фоне локальной прогрессии опухоли.

Трансуретральная резекция предстательной железы у пациентов с запущенными стадиями РПЖ Т3 и Т4 является безопасным и высокоэффективным методом коррекции уродинамики нижних мочевых путей.

Фотодинамический и спектроскопический контроль радикальности простатэктомии

И.В. Чернышев, Ю.В. Самсонов, И.И. Абдуллин, Д.В. Алтунин, К.К. Каллаев

ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — золотой стандарт лечения рака предстательной железы (РПЖ), критерием оценки эффективности которого является онкоспецифическая выживаемость. Одним из главных и независимых факторов, влияющих на выживаемость, является наличие положительного хирургического края (ПХК). Частота ПХК после выполнения РПЭ составляет 6–79%.

Цель исследования — повышение радикальности оперативного лечения больных РПЖ при выполнении лапароскопической и открытой РПЭ.

45 больным РПЖ выполнено: 15 (33%) лапароскопических и 30 (67%) открытых позадилонных простатэктомий с интра­операционным применением фотодинамической диагностики (ФДД) и спектроскопии. В качестве фотосенсибилизатора использован препарат аласенс. Для возбуждения флуоресценции применяли специальное оборудование Karl Storz системы D-C. Light. Для спектрометрии тканей использовали аппарат «LESA»-01-«Биоспек». По стадиям заболевания больные распределены следующим образом: Т1с — 6 (13,3%), Т2а — 11 (24,5%), Т2b — 10 (22,3%), Т2с — 12 (26,7%), Т3а — 3 (6,6%), Т3b — 3 (6,6%). Медиана возраста — 65 лет, медиана простатспецифического антигена — 9,72 нг/мл. Сумма балов по Глисону от 4 до 10.

После удаления предстательной железы ФДД со спектромет­рией подвергалось ложе и хирургический край предстательной железы в режиме синего цвета (?=380–420 нм). Определяемые фокусы красного свечения (?=635 нм) были интерпретированы как патологические поражения, которые передавались на патогистологическое исследование. После получения результатов ретроспективно оценивали истинность и ложность результатов ФДД со спектрометрией.

Установлено, что препарат аласенс способен избирательно накапливаться в опухолевых клетках предстательной железы. Высокий контраст между опухолью и окружающими тканями обеспечивает визуальное выявление и уточнение границ опухоли при ФДД непосредственно во время оперативного вмешательства. Процент выявления ПХК был примерно одинаков в обеих группах, в лапароскопической группе 4 (26%) пациента и в открытой группе — 9 (30%) пациентов. Общая чувствительность метода ФДД составила 69%, специфичность — 84%. У всех 6 пациентов со стадией Т1с (13,3%) во время выполнения ФДД не было отмечено позитивных участков, что также в дальнейшем было подтверждено при патогистологическом исследовании макропрепарата. Общая частота ПХК у больных, оперированных нами по поводу РПЖ, составила 29%. Относительно высокий процент выявления ПХК объясняется несвоевременной диагностикой заболевания вследствие поздней обращаемости пациентов (35,5% имели стадию рТ3—рТ4), а также ошибками при предоперационном стадировании заболевания, у каждого третьего пациента с клинической стадией сТ2 отмечали экстрапростатическую экстензию, то есть патоморфологическую стадию рТ3.

Применение ФДД с препаратом аласенс в диагностике статуса ложа и хирургического края предстательной железы продемонстрировало высокую диагностическую точность, позволяя интраоперационно выявлять очаги опухоли, ранее не видимые при белом свете. ФДД является перспективным методом снижения частоты ПХК, что главным образом должно сказаться на снижении частоты больных с биохимическим рецидивом.

Эпидемиология рака предстательной железы в Донецкой области

С.Н. Шамраев1, В.Г. Кобец2, Ю.А. Виненцов1, А.Н. Кнышенко1

1Донецкий национальный медицинский университет

2Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Украина

Рак предстательной железы (РПЖ) относится к числу наиболее тяжелых заболеваний, которое имеет склонность к быстрому прогрессированию и приводит к вторичным изменениям в органах мочеполовой системы. В настоящее время РПЖ является наиболее частой опухолью у мужчин пожилого и старческого возраста. У 22% мужчин, умерших от нераковых заболеваний, определяют латентный РПЖ. Ежегодно в странах Евросоюза выявляют 200 тыс. новых случаев РПЖ, вследствие этого заболевания умирают 247 мужчин в день. В Украине ежегодно выявляют более 4 тыс. новых случаев РПЖ. Кричащим показателем является то, что среди впервые диагностированных РПЖ у 51,4% отмечают стадию Т3–Т4. 23,2% из впервые выявленных пациентов умирают в течение первого года и только 33% больных живут в течение 5 лет. Сегодня в Украине на учете состоит более 17 тыс. пациентов с РПЖ. Доля этой патологии в структуре заболеваемости мужского населения Донецкой обл. неуклонно увеличивается. В 2001 г. она составила 4,8%, затем продолжала неуклонно расти.

Целью нашей работы стало изучение распространенности РПЖ в Донецкой обл.

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости и распространенности РПЖ за 2006–2011 гг. в Донецкой обл.

Среди всех злокачественных новообразований у мужчин в Донецкой обл. РПЖ составляет 6,8%. В 2011 г. в Донецкой обл. выявлено 588 новых случаев РПЖ, что составило 26,4 на 100 тыс. мужского населения и превышает аналогичный показатель за 2010 г. на 23 случая, когда заболеваемость составляла 25,2 случая на 100 тыс. мужского населения. По сравнению с 2006–2009 гг. отмечено снижение выявляемости РПЖ. В 2006–2009 гг. диагноз РПЖ установлен в 3283 случаях, ежегодно выявляли от 610 до 919 больных. Распространенность заболевания в 2011 г. составляла 54,4 случая на 100 тыс. мужского населения, что практически не отличается от предыдущих лет. Большее число больных РПЖ было отмечено среди мужчин крупных индустриальных городов, что обусловлено, на наш взгляд, более развитой урологической службой и более высокой обращаемостью к врачам. Средний возраст больных РПЖ в Донецкой обл. составлял 65 лет, умерших от данной опухоли — 70 лет. В 2006–2011 гг. умерло 2034 пациента. Ежегодное количество умерших колеблется от 304 до 389 человек.

Попытка связать частоту РПЖ с неблагополучными в экологическом отношении районами, не увенчалась успехом. Чаще новообразование выявляли в крупных городах — Донецк, Мариуполь, Макеевка, где наиболее высоко развита урологическая служба и на высоком уровне проводят патогистологические исследования.

Опыт амбулаторного использования режима доцетаксел + преднизолон в лечении распространенного гормонрезистентного рака предстательной железы

А.В. Шкрадюк, С.В. Семченко

ЧП «Клиническая больница», Симферополь, Украина

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей мужчин старшей возрастной группы, более чем у 20% РПЖ диагностируют в IV стадии. Кроме этого, у 75–80% больных с I–II стадией РПЖ при использовании локальных методов лечения в среднем через 36 мес развивается рецидив, устойчивый к последующей гормональной терапии, что характеризуется как гормонрезистентный рак предстательной железы (ГРРПЖ).

Цель — оптимизировать подходы к химиотерапии ГРРПЖ в амбулаторных условиях при использовании режима доцетаксел + преднизолон.

Критериями включения пациентов в протокол химиотерапевтического лечения послужили кастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови

Использована стандартная схема химиотерапии: доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 ч 1 раз в 21 день + преднизолон 5 мг перорально 2 раза в сутки длительно. Общее состояние больных по шкале Карновского и ECOG-WHO оценивали как 70–100% и 0–2 балла соответственно. Средний возраст больных составил 63,5 года. Использовали стандартную премедикацию глюкокортикостероидами накануне введения доцетаксела и стандартную терапию сопровождения (блокаторы Н2-рецепторов, антигистаминные, антиэметогенные препараты) в день введения доцетаксела. Среднее количество курсов составило 5; оценку эффективности проводимого лечения оценивали по субъективным (уменьшение потребности в анальгетиках) и объективным критериям (динамика уровня ПСА, данные остеосцинтиграфии, СКТ). Эметогенность проводимого лечения была низкой, частоту развития гематологических осложнений в виде нейтропении, анемии, фебрильной нейтропении любой степени регистрировали у 9 (18%) больных, частота негематологических осложнений любой степени была отмечена у 19 (38%) больных. Осложнений, в виде развития аллергических реакций немедленного типа, не выявлено.

Использование режима доцетаксел + преднизолон оправдано в амбулаторных условиях, не требует госпитализации, а процент побочных нежелательных реакций соизмерим с осложнениями, возникающими в стационаре.

Оценка корреляций уровня ПСА с возрастом при раке предстательной железы

К.В. Юрку, А.И. Мустя, Г.В. Горинчиой, Б.А. Дуда

Онкологический институт Mолдовы, Кишинев

Проблема рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодня особую актуальность вследствие неу­клонного повышения заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. РПЖ в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокаче­ственных новообразований у мужчин. Предполагается, что в Европе ежегодно диагностируют 2,6 млн новых случаев и почти 10% смертей от рака у мужчин.

Цель — оценка корреляции уровня ПСА с возрастом у пациентов с РПЖ, а также практическая ценность в отношении возрастных групп.

На протяжении 2009 г. были осмотрены и получили лечение 191 пациент в отделении урологии Института онкологии. У всех был зафиксирован уровень простатспецифического антигена (ПСА), возраст и результат биопсий предстательной железы. Все пациенты были разделены по группам в зависимости от возраста (50–60; 61–70; 71–80 лет).

Средний возраст пациентов составляет 71 год. В группу 50–60 лет включено 37 пациентов, остальные — в группы 61–70 и 71–80 лет. Распространенность по стадиям выглядит следующим образом: I стадия — 6% больных; II — 13%; III — 45%; IV — 36%. Уровень ПСА 4–10 нг/мл был выявлен только у 20% больных с РПЖ, у 80% — ПСА >10 нг/мл. Разница по возрастным категориям 50–60; 61–70; 71–80 лет, при сравнении с уровнем ПСА10 нг/мл, составила соответственно 6,8:12,5%; 4,7:30,8%; 6,1:36,2%. У 97% больных гистологически определена аденокарцинома предстательной железы.

Распространенность РПЖ с уровнем ПСА >10 нг/мл отмечена у пациентов возрастных групп 61–70 и 71–80 лет. Только у 20% больных с РПЖ был выявлен уровень ПСА в пределах 4–10 нг/мл. ПСА является хорошим методом для выявления и мониторинга больных РПЖ.

Анализ точности диагностики рака предстательной железы на основе маркера ПСА общий

П.Г. Яковлев1, В.С. Сакало2, Д.А. Клюшин3, В.В. Мрачковский1, А.В. Кондратенко1, Ю.Ю. Куранов1, П.Н. Салий1, Я.В. Левчишин1, А.В. Сакало2

1Киевский городской клинический онкологический центр, Украина

2ГУ «Институт урологии НАМНУ», Киев, Украина

3Киевский национальный университет им. Т.Г. Шевченко, Украина

В диагностике рака предстательной железы (РПЖ) основной является биопсия предстательной железы. Поводом для направления пациента на биопсию являются повышенный маркер простатспецифического антигена (ПСА) общий (ПСА-t), патологические изменения при пальцевом ректальном исследовании, изменения структуры при трансректальном УЗИ или КТ/МРТ предстательной железы. Учитывая главенствующую роль сывороточного маркера ПСА-t в скрининге РПЖ и выявлении пациентов, которым показана биопсия, необходимо понимать критерии диагностической точности данного метода диагностики.

Цель — определить диагностическую точность ПСА-t в дифференциальной диагностике РПЖ.

С октября 2010 по декабрь 2011 г. в отделении урологии Киевского городского клинического онкологического центра была проведена 181 мультифокальная биопсия предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ. Средний возраст 66,1±7,9 года. Результаты патогистологического исследования сопоставляли с данными ПСА. Статистическая обработка данных включала парный t-тест для определения достоверности разницы между группами, разница считалась достоверной при р

19,1±16,6 нг/мл (0,1–89) против 10,3±5,9 нг/мл (0,4–25) у пациентов без РПЖ, р=0,005. У пациентов без верификации аденокарциномы были получены следующие гистологические варианты:

Гистологический вариант Количество больных, (%) ПСА-t, нг/мл, (средний)
ASAP 10 (5,5) 9,7±6,6 (4,2–17,0)*
PIN низкой степени 6 (3,3) 11,2±0,7 (10,7–11,7)*
PIN высокой степени 9 (4,9) 10,1±1,4 (9,0–11,6)*
Воспаление ткани простаты 11 (6,2) 11,3±7,9 (4,5–25)*
Доброкачественная ткань простаты с атрофией 32 (17,7) 9,9±6,2 (0,4–24,0)*
Всего 68 (35,6) 10,31±5,88 (0,4–25)

*р>0,05.

После выполнения биопсии рассчитано уравнение логистической регрессии:

p = 1/(1 + exp(–0,0644x + 0,3914)).

Порогу классификации 0,5 в построенной модели регрессии соответствует значение ПСА-t 6,1 нг/мл. Если расчетное число логистической регрессии для определенного пациента ?0,5, считается, что у пациента есть РПЖ, если

ПСА-t является показателем с «повышенным уровнем тревожности»: его высокий уровень не всегда признак рака, но у большинства больных с РПЖ ПСА-t высокий. Его оптимальная точность диагностики составляет 70%. Для повышения уровня точности классификации РПЖ на основе уровня ПСА-t его следует дополнить другими факторами, такими как ПСА-плотность.

The effects of the combination and monotherapy with Dutasteride and Tamsulosini on clinical outcomes and the diagnosis of prostate cancer in men with symptomatic bening prostatic hyperplasia: the results of 4-year treatment

Yuriy I. Kushniruk

Scientific State Institution «Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» DUS, Kyiv, Ukraine

The aim of the work is a 4-year assessment of clinical outcomes and prostate cancer diagnosis resulting from combination therapy (CT) and monotherapy with dutasteride (MD) and tamsulosin (MT) in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) and prostate-specific antigen (PSA) 2,5–10,0 ng/ml in real life practice.

This clinical trail involved 135 patients 50–93 years old with symptomatic BPH and PSA 2,5–10,0 ng/ml, who had negative biopsy during preceding 6 month and IPSS 9–26 points, prostate volume 33–186 cm?, Qmax

The primary end point was incidence to the first acute urinary retention (AUR) or BPH — related surgery and diagnosis prostate cancer (PCa). Secondary end points included BPH clinical progression, symptoms, Qmax, prostate volume, postbaseline prostate biopsy rates performed for cause, positive biopsy and Gleason score of cancers. Monitoring PSA, testosterone total and digital rectal examination were made in 1,3 and each 6 month in the process of treatment.

Combination therapy and dutasteride monotherapy was significantly superior to tamsulosin monotherapy at reducing the incidence of BPH clinical progression, acute urinary retention (AUR) or BPH — related surgery (relatively 21,8; 3,1; 6,2% in cause CT; 17,8; 0; 9,4% with MD, versus 32,1; 6,6; 11,8% with MT, p

Dutasteride, alone or in combination with tamsulosin, significantly more to monotherapy tamsulosin reduced risk of BPH clinical progression, AUR, BPH — related surgery and prostate cancer diagnosis. Dutasteride reduces amount of biopsy for course and positive biopsy during and after 4-year treatment.

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ОШИБКА: Плагин «si-captcha.php» обнаружил, отсутствие поддержки GD image в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему не включена поддержка GD image в PHP.

Ошибка: Плагин «si-captcha.php» не может найти функцию «imagepng» в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему функция «imagepng» недоступна в PHP.