Номер Т. 9, № 4 (36) 2019

Почечно-клеточный рак

Лапароскопическая резекция почки с использованием радиочастотной абляции

Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский, К.М. Нюшко, В.А. Поляков, Н.В. Воробьев, А.Н. Андрианов

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) является альтернативой открытым оперативным вмешательствам у больных локализованным почечно-клеточным раком (ПКР) с опухолями <3–4 см в диаметре. К основным недостаткам ЛРП относят трудности в создании интраоперационного гемостаза и необходимость создания ишемии почечной ткани. Мы представляем промежуточные результаты применения новой методики, ЛРП с использованием радиочастотной абляции (РЧА) без ишемии, у больных ранним ПКР.

В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2003 по 2011 гг. выполнено 122 ЛРП, из них 51 (41,8%) больному выполнили стандартную ЛРП и 71 (58,2%) — ЛРП с применением РЧА. Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Группы были сопоставимы по медиане возраста и размеру опухоли (р>0,05). Средний размер опухоли составил 31,7±11,5 мм (10–60 мм) в группе стандартной ЛРП и 28,1±11,2 мм (11–80 мм) в группе ЛРП с РЧА. При ЛРП с применением РЧА использовали монополярную установку Cool-Tip RF фирмы Tyco-Valleylab с одноигольчатым зондом (17 Gauge, длина — 20 см, рабочая поверхность — 20 мм) и набором пассивных электродов. Введение зонда производили под УЗ-контролем по предполагаемой линии резекции, отступая 5–7 мм от края опухоли. Время абляции каждой точки зависело от сопротивления ткани и в среднем составило 2 мин. Группы больных были сопоставимы по времени операции, продолжительности койко-дня и частоте осложнений. Достоверные различия выявлены только по степени кровопотери. Отмечена тенденция к уменьшению времени оперативного вмешательства в группе больных, которым выполнили ЛРП с РЧА. Среднее время операции составило 137,8±60,8 мин (60–360) для группы стандартной ЛРП и 117,1±30,2 мин (75–200) ЛРП с применением РЧА (p>0,05). Медиана кровопотери при выполнении стандартной ЛРП составила 300 мл (50–2800), а для ЛРП с применением РЧА — 100 мл (50–1100) (р0,05). По частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений в группе стандартной ЛРП и ЛРП с применением РЧА оказались сопоставимы (11,8 и 16,9% соответственно). Осложнения преимущественно встречались на этапе освоения методики. Время наблюдения достоверно различалось в группах, что было связано с более поздним временем разработки методики ЛРП с РЧА (р<0,001). Медиана послеоперационного койко-дня составила 8 дней (6–14) в группе стандартной ЛРП и 8 дней (5–21) для группы больных, которым выполнили ЛРП с РЧА (p>0,05). По частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений в группе стандартной ЛРП и ЛРП с применением РЧА оказались сопоставимы (11,8 и 16,9% соответственно). Осложнения преимущественно встречались на этапе освоения методики. Время наблюдения достоверно различалось в группах, что было связано с более поздним временем разработки методики ЛРП с РЧА (р<0,01). Медиана времени наблюдения в группе стандартной ЛРП составило 49,3±40,2 мес (1–102), а в группе ЛРП с РЧА — 31,7 мес (1–63). За время наблюдения местных рецидивов и прогрессирования заболевания не выявлено. В настоящее время все пациенты живы с хорошей функцией почек. Ни тепловой, ни холодовой ишемии при выполнении ЛРП с РЧА не проводили. Положительных хирургических краев не наблюдали ни в одном случае.

Применение новой методики ЛРП с использованием РЧА показало достоверные преимущества в сравнительном анализе со стандартной ЛРП в формировании интраоперационного гемостаза при выполнении органосохраняющих операций на почке. К основным достоинствам оригинальной методики относятся: уменьшение кровопотери и отсутствие необходимости в ишемии паренхимы почки.

Прогностическая значимость клинических и патоморфологических факторов у больных почечно-клеточным раком

Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский, К.М. Нюшко, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, А.Н. Андрианов

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Цель исследования — оценить прогностическую значимость патоморфологических факторов у больных почечно-клеточным раком (ПКР) без регионарного и отдаленного метастазирования и установить их влияние на общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП).

В исследование включено 543 пациента, которым в период с 1992 по 2009 гг. выполнена радикальная нефрэктомия (НЭ). НЭ с лимфаденэктомией выполнена 369 (67,9%) пациентам, НЭ без лимфаденэктомии — 174 (32,1%) пациентам. По клинической стадии больные были распределены следующим образом: cT1a — 18,4%, cT1b — 27,5%, cT2a — 20,8%, cT2b — 3,9%, cT3a — 21,7% и cT3b — 7,7%. 33 (8,9%) пациента с наличием регионарных метастазов были исключены из дальнейшего анализа. Медиана времени наблюдения составила 52 мес (1–206). В течение периода наблюдения рецидив подтвержден у 79 (14,5%) пациентов, 53 (9,8%) пациента умерли от прогрессирования ПКР; 14 (2,6%) пациентов умерли по другим причинам.

Статистически значимая корреляция отмечена между наличием клинических симптомов (R=0,21), стадией pT (R=0,24), размером опухоли (R=0,26), наличием некроза в опухолевом узле (R=0,22), сосудистой инвазией (R=0,17), наличием саркоматоидного компонента (R=0,16), степенью дифференцировки по Фурману (R=0,15) и вероятностью возникновения рецидива (p<0,001). Не отмечено корреляции между частотой возникновения рецидива и гистологическим типом опухоли. При многофакторном анализе статистически значимая корреляция отмечена только между наличием симптоматических проявлений, наличием саркоматоидного компонента и некроза в опухолевом узле (p<0,001). При анализе Лог-ранк 5-летняя ОВ и ВБП составила 91,6 и 87,5% у пациентов без симптоматических проявлений заболевания, 88,7 и 78,7% у пациентов с наличием локальных симптомов и 64,3 и 51% у пациентов с системными симптомами (p<0,001). 5-летняя ВБП и ОВ у пациентов со степенью дифференцировки по шкале Фурмана (G) I составила 91,3 и 97,2%; GII — 82,5 и 94,4%; GIII — 70,8 и 80,2%. У пациентов со степенью дифференцировки GIV 3-летняя ВБП составила 33,3% (p<0,001). 5-летняя ОВ и ВБП при отсутствии саркоматоидного компонента составила 88,6 и 81,6%, при наличии саркоматоидного компонента — 67,6 и 35,7% (p<0,001). Выявлены статистически значимые различия между 5-летней ОВ и ОВР в зависимости от наличия или отсутствия некроза в опухолевом узле: 94,3 и 87% при наличии некроза и 78,2 и 96,2% при его отсутствии (p<0,001). При наличии сосудистой инвазии 5-летняя ВБП и ОВ составили 64,5 и 75% в то время, как в ее отсутствии — 85,1 и 92,2% (p<0,001). С помощью регрессионного анализа по Cox установлено, что наиболее важными прогностическими факторами, влияющими на ВБП у больных ПКР являются стадия pT, наличие или отсутствие симптоматических проявлений заболевания, наличие или отсутствие саркоматоидного компонента и некроза в опухолевом узле. Наиболее важными прогностическими факторами для ОВ являются стадия pT, наличие или отсутствие симптоматических проявлений заболевания и некроза в опухолевом узле (p<0,05).

Стадия pT, наличие или отсутствие симптоматических проявлений и некроз в опухолевом узле являются наиболее важными прогностическими факторами, влияющими на ВБП и ОВ у больных ПКР.

Предоперационные прогностические факторы наличия регионарных лимфогенных метастазов у больных почечно-клеточным раком без отдаленных метастазов

Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский, К.М. Нюшко, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, Е.В. Прядилова

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Вопрос о необходимости лимфаденэктомии (ЛАЭ) при лечении больных почечно-клеточным раком (ПКР) остается нерешенным. Цель данного ретроспективного исследования — установить предоперационные факторы поражения лимфатических узлов в группе пациентов без увеличения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Второстепенной целью исследования было определение влияния этих прогностических факторов на общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП).

В исследование было включено 543 больных ПКР, которым в период с 1992 по 2009 гг. выполнена радикальная нефрэктомия (НЭ). НЭ с ЛАЭ были выполнены 369 (67,9%) больным, НЭ без ЛАЭ была выполнена 174 (32,1%) больным. Средний размер опухоли в группе пациентов с ЛАЭ составил 6,5 см (2–25). В группе с ЛАЭ по клинической стадии пациенты были распределены следующим образом: cT1a — 9,8%, cT1b — 31,7%, cT2a — 22,2%, cT2b — 12,2%, cT3a — 15,2%, cT3b-c — 8,4%, cT4 — 0,5%. Наличие локальной и/или системной симптоматики отмечалось у 58,1% больных, которым была выполнена ЛАЭ.

Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 33 (8,9%) пациентов. Из них у 19 (5,1%) — при предоперационном обследовании, а у 14 (3,8%) — только по данным планового морфологического исследования. Выявлена статистически значимая корреляция между наличием симптоматических проявлений заболевания (R=0,16; p<0,001), клинической стадии (R=0,27; p<0,001); размером опухоли (R=0,18; p<0,001) и частотой метастатического поражения лимфатических узлов. При многофакторном регрессионном анализе статистически значимая корреляция выявлена только между клинической стадией и частотой поражения лимфатических узлов (p<0,001). Частота поражения лимфатических узлов в зависимости от размера опухоли составила 2,4% при размере опухоли ≤5 см; 5,6% при размере опухоли 5,1–10,0 см (p<0,05) и 19,1% при размере опухоли ≥10,1 см (p<0,05). 5-летняя ВБП и ОВ значительно отличалась в зависимости от размеров опухоли: 93 и 96,7% при размере ≤5,0 см, 74,2 и 83% при размере 5,1–10,0 см и 59,3 и 77,2% при размере ≥10,1 см (p<0,001). 5-летняя ОВ и ВБП у пациентов без симптоматических проявлений заболевания составили 89,6 и 84,7%, при наличии локальных симптомов — 86,1 и 75,7%, при наличии системных симптомов — 61,1 и 50,6% соответственно (p<0,001). 5-летняя ОВ у больных, которым выполнена ЛАЭ составила 97,5% при стадии cT1a, 95,3% — при стадии cT1b, 88,2% — при стадии cT2a, 85,2% — при стадии cT2b, 63,8% — при стадии cT3a и 78,5% — при стадии cT3b-c (p<0,001). 5-летняя ВБП в зависимости от стадии заболевания составила 97,5% при cT1a, 91,2% — cT1b, 78,8% — cT2a, 73,4% — cT2b, cT3a — 50,3%, cT3b-c — 54,0% соответственно (p<0,001). При многофакторном регрессионном анализе по Cox выявлена значимая корреляция между клинической стадией и ОВ (p<0,001), а также между ВБП и клинической стадией и наличием симптоматических проявлений заболевания (p<0,001).

Размер опухоли, клиническая стадия и симптоматические проявления являются наиболее важными прогностическими факторами для выявления метастатического поражения лимфатических узлов у больных ПКР. Вероятность метастатического поражения лимфатических узлов у больных ПКР при отсутствии их изменений по данным предоперационного обследования низка и составляет 3,8%. Мы рекомендуем выполнять ЛАЭ пациентам с опухолью диаметром >5 см или при увеличении лимфатических узлов, выявленных при предоперационном обследовании.

Биопсия опухолей почек в верификации диагноза

И.М. Антонян, В.В. Мегера, Д.В. Щукин

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 3% всех злокачественных опухолей у взрослого населения. Биопсия является важным методом диагностики опухолевого процесса и определения лечебной тактики. Однако не во всех случаях с целью определения показаний к оперативному лечению у пациентов с опухолями почек выполняется биопсия. Это обусловлено несколькими факторами:

  • в настоящий момент имеется много достоверных высокоспецифических, высокочувствительных и доступных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ);
  • внедрение в клиническую практику органосохраняющей хирургии при опухолях почек, в том числе лапароскопии;
  • возможные осложнения биопсии (кровотечения, мочевые свищи, обострение хронического пиелонефрита);
  • себестоимость исследования;
  • риск «обсеменения» опухолевыми клетками по ходу био­псийного канала.

Целью нашего исследования явилась оценка возможностей чрескожной пункционной биопсии опухолей почек под УЗ-наведением.

В клинике урологии ХМАПО выполнялась биопсия опухолей почек у 18 пациентов за период с 1996 по 2011 гг. Всем больным выполнялась чрескожная биопсия под контролем УЗ-наведения.

Пункционная биопсия проводилась для исключения ложноположительных случаев ПКР. Данный диагноз по результатам дооперационного гистологического исследования подтвердился у 27,7%, у остальных больных были выявлены редкие опухолевидные образования: светлоклеточный рак — 5 случаев, онкоцитома — 2, ангиомиолипома — 8, мультилокулярная кистозная опухоль — 2, первичная почечная лимфома — 1. Результаты биопсии явились показанием к открытой хирургии в 17 случаях: нефрэктомия выполнена у 5 больных (3 — светлоклеточный рак, 2 — кистозные опухоли); резекция почки произведена у 12 (2 — ПКР, 8 — ангиомиолипома, 2 — онкоцитома).

Биопсию почки целесообразно выполнять:

  • пациентам с сомнительными результатами лучевой диагностики (что происходит очень редко) для исключения ПКР;
  • пациентам, воздерживающихся от оперативного лечения;
  • неоперабельным больным для верификации диагноза и дальнейшего проведения таргетной терапии.

Результаты комплексного лечения больных распространенным раком почки в сочетании с химиоэмболизацией

Д.Т. Арыбжанов2, Н.К. Орманов1, Б.Д. Сексенбаев1, Б.А. Абдурахманов1, Ф.А. Сабирова2, А.Н. Орманов1

1Южно-Казахстанская государственная

фармацевтическая академия, Казахстан

2Отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, Казахстан

Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, Шымкент, Казахстан

Ежегодно в Южном Казахстане выявляют 55–65 новых случаев рака почки (РП), из них 12–15% больных обращаются к специалистам уже с наличием метастазов и диссеминацией процесса. Единственным радикальным методом лечения РП является хирургическая операция. Однако для лечения больных с распространенным РП паллиативная операция не всегда приносит желаемый отдаленный результат.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных распространенным РП.

С 2008 по 2012 гг. мы имеем опыт лечения 12 больных с метастатическим РП, которым применена чрескатетерная химиоэмболизация опухоли. Больные были в возрасте 35–73 лет. Мужчин — 7, женщин — 5. У всех больных был диагностирован метастатический РП T3NхM1, рак правой почки отмечен у 7 больных, рак левой почки у 4 больных, двухсторонний РП отмечен у 1 пациентки. При обращении у 3 пациентов имелась единственная функционирующая почка. У 7 были скелетные метастазы, у 5 метастазы в легких. Гематурия отмечена у 4. Статус по Карновскому был 60–70%. Всем больным произведена масляная химиоэмболизация опухоли почки (липиодол 5 мл + винбластин 5 мг) с доэмболизацией гемостатической губкой, у 3 пациентов применена селективная эмболизация опухоли почки. Далее пациентам со скелетными метастазами проведена паллиативная лучевая терапия с целью купирования болевого синдрома при метастазах позвоночника, суммарная очаговая доза (СОД) — 25 Грей.

Вторым этапом 3 больным с целью циторедукции произведена нефрэктомия. Далее 8 больных получили 4–6 курсов иммунохимиотерапии — винкристин 2 мг 1-й и 8-й дни в/в + интерферон альфа-2а 4,5 млн. МЕ подкожно 1–10-й день + терапия клодроновой кислотой 1500 мг в/в 1-й день, затем 1600 мг внутрь со 2-го дня постоянно в течение 1 года. 4 больных вторым этапом получили иммунотерапию с бисфосфонатами (золедроновая кислота 4 мг 1 раз в месяц) в сочетении с таргетной терапией бевацизумабом 400 мг в/в 1 раз в 21 день, 6 курсов. 5 больных с прогрессированием процесса были переведены на лечение таблетками сорафениб по 800 мг внутрь ежедневно в течение 6 мес.

При динамическом наблюдении за вышеуказанными больными у 2 больных в течение 4–5 мес в процессе лечения отмечено дальнейшее прогрессирование процесса, они были направлены на симптоматическое лечение. У 3 больных после комплексного лечения отмечена стабилизация процесса и полное купирование болевого синдрома в позвоночнике, которое продолжалось в течение 12–13 мес. После указанного срока у больных отмечено дальнейшее прогрессирование процесса. 7 больных в настоящее время продолжают лечение. Общая 1-годичная выживаемость при комбинированном лечении вышеуказанных пациентов составила 58,3%. 2-летняя выживаемость составила 33,3%.

Применение чрескатетерной химиоэмболизации в комплексном лечении больных с распространенным РП является альтернативным методом выбора в лечении этой сложной категории пациентов. Отдаленные результаты анализа показали, что у 50–60% больных этой группы возможно получить стабилизацию процесса в течение 1 года, а более 30% больным обеспечить 2-летнюю выживаемость с хорошим качеством жизни.

Результаты комбинированного лечения больных раком почки с наличием скелетных метастазов в сочетании с системной радиотерапией Самарием-153 оксабифором

Д.Т. Арыбжанов3, Н.В. Расулова2, Н.К. Орманов1, Б.Д. Сексенбаев1, Б.К. Нурмашев1, К.Р. Умарова3, А.Н. Орманов1

1Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Шымкент, Казахстан

2Отделение радиоизотопной диагностической лаборатории Республиканского Специализированного Центра Хирургии

им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан

3Отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии

Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, Шымкент, Казахстан

При раке почки (РП) при первичном обращении у 20–25% больных диагностируют метастазы в костях скелета. Боль в костях является наиболее распространенным симптомом метастатического поражения костей и может присутствовать постоянно. При этом костные метастазы в большинстве случаев носят смешанный характер. Учитывая вышеописанное, авторы считают целесообразным применение системной радионуклидной терапии в комбинированном лечении с бисфосфонатами, в частности с золедроновой кислотой, у больных РП с метастазами в кости.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных РП с метастазами в кости.

В период с 2009 до 2012 гг. было обследовано и пролечено 13 больных РП с множественными метастазами в кости скелета, получающих комбинированную терапию золедроновой кислотой и Самарием-153 оксабифором в сочетании с химио-, иммуно-, таргетной терапией. Больные были в возрасте 45–65 лет, среди них — 6 мужчин и 7 женщин. У всех больных был диагностирован МРП T2–3N0M1. Всем больным ранее была произведена нефруретерэктомия по поводу РП. Статус по Карновскому был 70–90%. У пациентов были оценены гематологические показатели, на основании которых были отобраны больные с уровнем гемоглобина выше 90 гр/л, лейкоцитов — выше 4х109/л, тромбоцитов — выше 100х109/л.

Как первый этап все пациенты проходили комплексное обследование с включением сцинтиграфии скелета, затем Самарий-153 оксабифор вводился внутривенно в паллиативной дозе из расчета 37 MBq/кг массы тела больного для сравнения степени накопления и распределения РФП с диагностическим сканом. Контрольное сканирование после введения Самария-153 оксабифора осуществлялось непосредственно в день проводимой терапии. 5 больных вторым этапом получили иммунотерапию с бисфосфонатами (золедроновая кислота 4 мг 1 раз в месяц) в сочетении с таргетной терапией (бевацизумаб 400 мг в/в 1 раз в 21 день, 6 курсов). 7 больных с прогрессированием процесса были переведены на лечение таблетками сорафениб по 800 мг внутрь ежедневно в течение 6 мес.

При динамическом наблюдении за вышеуказанными больными у 2 больных в течение 6 мес в процессе лечения отмечено дальнейшее прогрессирование процесса, они были направлены на симптоматическое лечение. У 5 больных после комплексного лечения отмечена значительная регрессия процесса и полное купирование болевого синдрома в позвоночнике, которое продолжалось в течение 12–15 мес. После указанного срока у 2 больных отмечено дальнейшее прогрессирование процесса. 5 больных в настоящее время продолжают лечение. Общая 1-годичная выживаемость при комбинированном лечении вышеуказанных пациентов составила 84,6%. 2-летняя выживаемость составила 30,7%.

Подход к лечению больных РП с множественными метастазами в кости с введением Самария-153 оксабифора с золедроновой кислотой и сочетанием химио-, иммуно-, таргетной терапии оказывает хороший анальгезирующий эффект и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также повышает качество жизни пациентов.

Непосредственные и отдаленные результаты радикальных нефрэктомий у больных почечно-клеточным раком

И.В. Барало, В.П. Головенко, В.И. Горовой, О.Л. Кобзин, Ю.Б. Потеха

Винницкий Национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Украина

Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина

Несмотря на широкое использование на сегодня резекции почки при почечно-клеточном раке (ПКР), радикальная нефрэктомия остается стандартным методом лечения больных локализованным ПКР и нормальной контралатеральной почкой.

Цель исследования — проанализировать непосредственные и отдаленные результаты радикальных нефрэктомий у больных раком почки.

За последние 28 лет (1984–2011 гг.) в урологической клинике Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова на базе урологического отделения Винницкой областной больницы им. Н.И. Пирогова радикальная нефрэктомия по поводу ПКР выполнена 255 больным. Мужчин было 163 (63,9%), женщин — 92 (36,1%). По возрасту больные распределялись следующим образом: до 40 лет — 25 больных, 41–50 — 55; 51–60 — 80; 61–70 — 85, старше 70 — 10. Опухоль правой почки отмечена у 143 (56,1%), левой — у 112 (43,9%).

Локализованный ПКР (T1-2N0M0) встретился у 184 (72,2%) пациентов. Местно-распространенный и с отдаленными метастазами имел место у остальных: T2N1M0 — 7 (2,7%); T2N1M1 — 2 (0,8%); T3N0M0 — 30 (11,7%); T3N1M1 — 20 (7,8%); T3N1M1 — 5 (1,9%); T4N0M0 — 2 (0,8%); T4N1M0 — 3 (1,2%); T4N1M1 — 2 (0,8%).

Радикальную нефрэктомию выполняли торакоабдоминаль­ным экстраплевральным доступом в IX–X межреберных проме­жут­ках с предварительной перевязкой почечных сосудов до ма­ни­пу­ляций на почке. Факультативную лимфаденэктомию выполняли 68 (26,7%) больным, региональную — 15 (5,88%). У 7 (2,7%) пациентов выявлены метастазы в печень, в одном случае проведена краевая резекция печени. У 6 (2,4%) больных выявлен и удален тромб в почечной, а у 4 (1,7%) — в нижней полой вене.

После операции умерло 5 (2,0%) больных: от тромбоэмболии легочной артерии — 2, острой сердечной недостаточности — 1, острого панкреатита — панкреонекроза – 1, метастаза опухоли в надпочечники — 1.

Через год после операции были живы больные с размерами опухоли в стадии T1a — 100%, T1b — 100%, T2 — 100%, T3 — 85,7%, T4 — 50%; через 2 года в стадии T1a — 100%, T1b — 92,3%, T2 — 78,9%, T3 — 70,6%, T4 — 0%; 5-летняя канцерспецифическая выживаемость составила 80,5%, в стадии T1a — 90%, T1b — 84,2%, T2 — 66,7%, T3 — 48,1%, T4 — 0%; 10-летняя — 58,6%, стадии T1a — 80%, T1b — 61,5%, T2 — 45,4%, T3 — 21,7%, T4 — 0%.

Выводы. 1. Радикальная нефрэктомия является эффективным методом лечения локализованного ПКР с низкой послеоперационной летальностью. 2. Регионарную лимфаденэктомию необходимо выполнять не только для стадирования рака почки, но и для удаления возможных микрометастазов. 3. Выявление больных на ранних стадиях заболевания с небольшими размерами ПКР (до 4 см) будут способствовать улучшению их выживаемости в отдаленные сроки после радикальной нефрэктомии.

Комбинированное паллиативное лечение распространенного рака почки

Г.В. Бондарь, А.Г. Кудряшов, А.А. Анищенко, Р.А. Осипенков, А.В. Конопко

ККЛПУ «Донецкий областной противоопухолевый центр», Донецк, Украина

При распространенном раке почки применяется паллиативное и циторедуктивное хирургическое лечение, а также иммуно- и таргетная терапия. Паллиативная нефрэктомия значительно продлевает жизнь больных. При этом эффективность иммунотерапии составляет 10–15%, а лечение таргетными препаратами увеличивает медиану выживаемости на 3–4 мес в сравнении со стандартной терапией.

В период с 1996 по 2007 гг. в Донецком областном противоопухолевом центре 345 больным была выполнена паллиативная нефрэктомия, а 153 проводилось консервативное лечение. При этом средняя продолжительность жизни в 1-й группе составила 14,3 мес, а во 2-й — 7,2 мес (разница статистически достоверна). Паллиативная нефрэктомия при наличии неудалимых метастазов в легкие дает лучшие отдаленные результаты по сравнению с консервативным лечением (18,2 и 8,7 мес соответственно). При наличии как единичных, так и множественных метастазов в кости паллиативная нефрэктомия улучшает отдаленные результаты (18,9 и 11,0 при единичных и 13,5 и 5,7 при множественных). В тоже время при наличии метастазов в несколько органов (легкие + кости, кости + печень) результаты паллиативной нефрэктомии не отличаются от результатов консервативной терапии (7,7 и 6,3 мес). Соответственно, не всем больным показана паллиативная нефрэктомия. Так, 42% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, прожили менее 6 мес. Помимо локализации метастазов, на результаты лечения первично-метастатического рака почки влияют также некоторые морфологические параметры. Установлено, что у больных с низкой дифференцировкой опухоли, отсутствием лимфоидной инфильтрации вокруг нее и наличием эпителиально-мезенхимальной трансформации оперативное лечение дает худшие результаты. Таким образом, сочетание указанных гистологических параметров с наличием метастазов в несколько органов одновременно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе оперативного лечения.

Особо следует отметить, что у 10 больных, получавших таргетную терапию сорафенибом, продолжительность жизни была в среднем на 3–4 мес больше по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение.

Таким образом, комбинированное лечение распространенного рака почки показано большинству больных и наиболее эффективно с использованием таргетной терапии.

Органосохраняющие операции в лечении почечно-клеточного рака с использованием терапии интерфероном альфа-2а либо альфа-2b

А.Ц. Боржиевский, Ц.К. Боржиевский, Р.З. Шеремета, В.В. Дмитриенко, Н.Н. Чапля, Р.И. Паюк, А.И. Слабый

Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, Украина

Заболеваемость раком почки составляет 2–3% в структуре всей злокачественной патологии и имеет тенденцию к росту (Р.Х. Галеев, Д.Д. Хамитов, 2011).

Цель работы — проанализировать и улучшить результаты лечения больных почечно-клеточным раком.

В урологическом отделении Львовской областной клинической больницы за период с 1995 по 2010 гг. 27 больным почечно-клеточным раком проведены органосохраняющие операции по императивным и элективным показаниям в сочетании с иммунотерапией интерфероном альфа-2a или интерфероном альфа-2b. Был проведен ретроспективный анализ данных обследования больных, включающий в себя сбор анамнеза, общеклинические анализы, ультрасонографическое исследование почек, обзорную и экскреторную урографию, МРТ, КТ, допплерографические и другие исследования. В этой группе больных было 18 мужчин и 9 женщин. Императивная группа состояла из 10 пациентов: билатеральные опухоли — 4 (14,8%) больных; опухоль единственной почки — 5 (18,5%); унилатеральные опухоли с ослабленной функцией контралатеральной почки — 1 (3,7%) больной. По элективным показаниям операции проведены 17 пациентам с нормальной контралатеральной почкой. Иммунотерапия проводилась интерфероном альфа-2а или интерфероном альфа-2b. Препарат назначался внутримышечно по 1–3 МО ежедневно на протяжении 10 дней с последующим повторением курсов с интервалом 1,5 мес на протяжении 3–6 мес. Стадия новообразования устанавливалась в соответствии с международной классификацией TNM, 2009 г.

В 14 случаях была выполнена энуклеорезекция опухоли размером до 7 см. Удалялся опухолевый узел с предлежащей паренхимой, толщина слоя которого не менее 4–5 мм. Резекция почки нами была проведена у 13 пациентов при размерах опухоли 7 см и больше. Резекция почки относится к сложным органосохраняющим операциям и требуют выполнения в условиях сухого операционного поля, что достигалось нами путем пережимания основной почечной артерии или сегментарной почечной артерии. При резекции удалялся как минимум 1 см предлежащей здоровой ткани. Интраоперационные осложнения не наблюдались. В послеоперационный период осложнения, которые привели к летальному исходу из-за кровотечения на 6 и 15 дни после операции, были у 2 больных. Отдаленные результаты прослежены при сроках наблюдения от 12 до 84 мес (в среднем 27,6±19,2 мес). Одна больная умерла через 2 года после резекции нижнего полюса удвоенной правой почки с опухолью типа T1N0M0. 6 лет тому назад этой пациентке была проведена левосторонняя нефрэктомия по поводу T3N0M0. У 2 больных результаты не известны.

Органосохраняющие операции являются высокоэффективным методом лечения почечно-клеточного рака и при соответствующих показаниях являются альтернативой радикальной нефрэктомии. Проведение иммунотерапии интерфероном альфа-2а или интерфероном альфа-2b в послеоперационный период оказывает противоопухолевый эффект и снижает риск рецидива и метастазирования рака.

Рак почки: ультразвуковая оценка регионарной распространенности

Г.Г. Бояджан1, С.А. Худяшев2

1Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

2Военно-медицинская служба Управления ФСБ, Кемерово, Россия

В Российской Федерации рак почки (РП) диагностируется, по данным разных авторов, у 14 тыс. человек, что соответствует 3% в структуре онкологической патологии в стране. УЗИ является самым широко применяемым методом первичной диагностики РП. Вместе с тем, по мнению большинства авторов, считается, что для оценки регионарной распространенности РП методом выбора являются МСКТ и МРТ.

Цель исследования — систематизировать УЗ симптоматику регионарной распространенности и определить диагностическую значимость метода в стадировании РП.

Под нашим наблюдением с диагнозом РП находились 239 человек, преобладали мужчины (57,6%) возрастной группы 61–70 лет (33%). Достоверно превалировали опухоли правой почки (63,1%, p<0,05). Выполнено 212 хирургических вмешательств (88,7% пациентов).

Различные методы УЗИ применялись у всех пациентов в предоперационный период, было выполнено 239 стандартных исследований: 113 исследований — в режиме ЦДК, 97 — в режиме ЭДК и 102 исследования с 3D-реконструкцией.

МСКТ проводилась в 66 случаях: нативное исследование органов брюшной полости и почек (36 пациентов), исследование почек и забрюшинного пространства с контрастным усилением и 3D-реконструкцией (30 пациентов). МРТ органов брюшной полости и почек выполнена у 21 пациента с нативным исследованием в трансверзальной и корональной плоскостях в режимах Т1 и Т2-ВИ и Т2-ВИ с использованием режима жироподавления.

УЗ симптомы регионарной распространенности РП систематизированы следующим образом: УЗ признаки инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку, УЗ признаки инвазии в полостную систему почки, УЗ признаки регионарного метастазирования. Результатами исследования установлено, что чаще выявлялась инвазия опухоли в структурные элементы полостной системы почки. Самыми распространенными при этом оказались: деформация элементов полостной системы почки (12,5%) и нечеткость границы между опухолью и полостной системой (6,1%). УЗ признаки инвазии в капсулу и паранефральную клетчатку отмечались, в первую очередь, при наличии опухолей, превышавших 70 мм, и были представлены нарушением дифференцировки внешнего контура опухоли и/или ограниченным отсутствием внешнего контура самой опухоли (3,3 и 2,9% соответственно). Но и при первичной опухоли размерами от 20 до 40 мм инвазия в структурные элементы полостной системы также отмечалась чаще, чем инвазия в капсулу и паранефральную клетчатку (6,4 и 2% соответственно).

По результатам УЗИ метастазирование в регионарные ЛУ отмечено в 12,4%, количественно нарастая с увеличением размеров опухоли от 0,8% (при размере опухоли от 20 до 40 мм) и достигая 8,3% при размерах опухоли больше 70 мм.

По данным УЗИ возможна достоверная диагностика I (55,8%, p<0,001), II (25,9%, p<0,01) и III стадии РП при опухоли T1, T2 и Т3. Вместе с тем по данным УЗИ затруднена внутригрупповая дифференцировка РП Т3, особенно выделение стадии T3b с поражением почечной или нижней полой вены и T3c с массивным распространением опухоли на нижнюю полую вену выше диафрагмы. Стадирование рака полостной системы почки не проводится, поскольку при УЗИ невозможно разграничить инфильтрацию подслизистого и мышечного слоев, то есть выделение опухолей Т1 и Т2. В подобных клинических ситуациях результаты определения стадии опухоли носили предположительный характер, и все случаи выделялись в категорию с недифференцируемой стадией (7,9%).

Чрескожная пункционная биопсия в диагностике рака почки

Р.А. Гурцкой, В.В. Шульженко

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. №746 биопсия опухоли почки является стандартом оказания медицинской помощи больным со злокачественными новобразованиями почек.

В уронефрологическом отделении Дорожной клинической больницы СКЖД за период с 2007 по 2011 гг. выполнено 68 чрескожных пункционных биопсий у пациентов с выявленными при РКТ и УЗИ образованиями почек размером от 1 до 4 см (при опухолях размером более 4 см мы предпочитаем интраоперационное срочное гистологическое исследование). Процедуру выполняли с помощью биопсийного пистолета «Pro-mag Magnum» и иглы диаметром 18 Gauge. Полученные биоптаты подвергались цитологическому и гистологическому исследованиям. При исследовании светлоклеточный рак был обнаружен у 42 пациентов, переходно-клеточный рак — у 2 и саркома почки — в 1 случае. У 10 пациентов выявлена ангиомиолипома, у 8 — кортикальная аденома, у 4 — онкоцитома. Среди встреченных нами осложнений пункционной биопсии были следующие: субкапсулярная гематома — у 12 пациентов, паранефральная гематома — у 2, транзиторная макрогематурия — у 4 пациентов, обострение пиелонефрита — у 1 пациента.

32 пациента после пункционной биопсии были прооперированы, 22 пациентам выполнена резекция почки, радикальная нефрэктомия произведена у 10 пациентов. Во всех случаях при целенаправленном гистологическом исследовании пункционного канала имплантационных метастазов выявлено не было. Интраоперационная ревизия выявила незначительные гематомы в паранефральной клетчатке. У всех пациентов после операции диагноз рака был подтвержден.

Таким образом, метод чрескожной пункционной биопсии опухоли почки является высокоспецифичным, простым и относительно малотравматичным и должен быть рекомендован к широкому применению в обследовании больных с новообразованиями почек при наличии показаний.

Бисфосфонаты в лечении больных с метастазами почечно-клеточного рака в кости

А.Г. Дедков, Э.А. Стаховский, С.И. Бойчук, И.Б. Волков, П.А. Ковальчук, Ю.В. Витрук

Национальный институт рака, Киев, Украина

Костные метастазы у больных с почечно-клеточным раком (ПКР) возникают в 30–50% случаев и занимают 3-е место по частоте после поражения легких и печени. Основной целью использования бисфосфонатов (БФ) является ингибиция костной резорбции, профилактика болевого синдрома и патологических переломов, коррекция гиперкальциемии.

Цель исследования — оценить эффективность БФ при метастазах почечно-клеточного рака в кости.

За период 2005–2011 гг. в отделении онкоортопедии пролечено 48 больных со скелетными метастазами ПКР, из них мужчин — 26, женщин — 22. Средний возраст больных составил 57,8 года. Солитарные метастазы диагностированы у 30 пациентов (62,5%), множественные — у 18 (37,5%). Все пациенты были госпитализированы в отделение для хирургического лечения по поводу патологического перелома (32 пациента) или его угрозы (16 пациентов). Локализация поражений была следующая: бедренная кость — 26 (54,2%), плечевая кость — 14 (29,1%), большеберцовая — 5 (10,4%), локтевая — 3 (6,2%) случаях. В зависимости от приема БФ в послеоперационный период было сформировано 2 группы больных, примерно равнозначных по полово-возрастному составу, распространенности и виду метастатического процесса, а также общему статусу. 25 пациентов, получавших золедроновую кислоту (4 мг в/в каждые 4 нед на протяжении года), составили основную группу, остальные 23 — контрольную. Эффективность БФ оценивалась по длительности ремиссии, снижению интенсивности болевого синдрома у пациентов с множественными поражениями.

Болевой синдром, связанный с метастазами в костях отмечался у всех 18 пациентов с множественным поражением. У 10 из этих пациентов, получавших БФ (основная группа), отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома, в то время у 8 пациентов контрольной группы боли сохранялись. Кроме того, у 3 больных основной группы наблюдалось частичное склерозирование оставшихся метастатических очагов на фоне лучевой терапии. Прогрессирование метастатического поражения в первый год наблюдения отмечено у 5 (20,0%) больных основной группы и у 11 (47,8%) — в контрольной. Средняя продолжительность ремиссии в основной группе составила 16,2±5,1 мес, а в контрольной — 7,6±3,2 (р>0,05).

Применение БФ у больных с метастазами ПКР в кости позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, а в комплексе с другими лечебными методами и риск возникновения метастатического рецидива в костях, а также пролонгировать безрецедивный период.

Непосредственные результаты нефрэктомий при раке почки

И.П. Ерко, Г.Г. Бардаков, Р.К. Цисельский

Черниговский областной онкологический диспансер, Чернигов, Украина

Цель исследования — проанализировать результаты хирургического лечения больных раком почки.

Проанализировано 479 случаев нефрэктомий с 1997 по 2011 гг., из которых мужчин — 245 (51,1%), женщин — 234 (48,9%). Правосторонняя локализация рака — у 253 (52,8%) больных, левосторонняя — у 226 (47,1%). Масса удаленных препаратов — от 220 до 4800 г, в среднем — 935 г. Распределение по возрасту: до 40 лет — 24 (5,01%), 41–50 лет — 79 (16,4%), 51–60 лет — 160 (33,4 %), 61–70 лет — 162 (33,8%), старше 70 лет — 54 (11,2%) больных. Распределение по стадиям (TNM, 5-е издание, 1997): I — 161 (33,6%), II — 160 (33,4%), III — 107 (22,7%), IV — 51 (10,6%). По гистологическому строению преобладал почечно-клеточный рак. Операции выполняли трансперитонеальным доступом с лимфодиссекцией вдоль нижней полой вены или аорты. В зависимости от локализации опухоли проводили мобилизацию правой или левой половины ободочной кишки с брыжейкой, а также мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

У 97 (20,2%) больных были обнаружены дополнительные сосуды почки — от 1 до 4 — диаметром от 2 до 4 мм. При раке в верхнем сегменте почки выполнили адреналэктомию у 157 (32,7%) больных. Кава-тромб выявлен у 14 (2,9%) больных. Удаление тромба было проведено через почечную вену у 6 больных, через нижнюю полую вену — у 8, среди которых в 2 случаях — с резекцией стенки нижней полой вены.

Метастазы в лимфоузлах были выявлены у 61 (12,7%) больного. Из них при рТ1 — 2 (1,3%), при рТ2 — 6 (3,4%), рТ3 — 23 (20,3%), рТ4 — 30 (69,7%). Отдаленные метастазы выявлены у 26 (5,4%), из них рТ1 — 3 (2,04%), рТ3 — 6 (5,4%), рТ4 — 17 (39,5%). Метастазы в надпочечники выявлены у 15 (3,1%) при рТ3-рТ4. Комбинированные операции выполнены 8 больным: левостороння гемиколэктомия — 5, атипичная резекция печени и поясничной мышцы — 3. Симультантных операций проведено 88, в том числе по поводу первично-множественного рака — 18 (3,7%). Послеоперационные осложнения развились у 11 (2,5%) больных: эмболия легочной артерии раковым эмболом во время операции — 1; острая постгеморрагическая анемия — 1; острый панкреатит с панкреонекрозом — 1 (все 3 — с летальным исходом); спаечная кишечная непроходимость, пневмония, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей — по 2 случая, хилезный асцит — 1 больной, ОНМК — 1. Послеоперационная летальность составила 0,6%.

Выводы: 1. Трансперитонеальный доступ позволяет выполнить радикальную нефрэктомию с лимфодиссекцией, комбинированные и сочетанные операции. 2. Лимфодиссекция, не влияя на частоту послеоперационных осложнений, позволяет уточнить стадию заболевания, прогноз и выбрать адекватное лечение. 3. Адреналэктомия показана больным с локализацией опухоли в верхнем сегменте или тотальном поражении почки при рТ2-рТ4. 4. Симультантные операции выполнены в 18,3% случаев, в том числе при синхронном раке — 3,7%.

Симультантные операции при нефрэктомии по поводу рака

И.П. Ерко, Г.Г. Бардаков, Р.К. Цисельский

Черниговский областной онкологический диспансер, Чернигов, Украина

По данным ВОЗ, у 20–30% больных, которые готовятся к операции, имеется одно или несколько заболеваний, требующих хирургического лечения.

Выполнено 479 нефрэктомий абдоминальным доступом с 1997 по 2011 гг. Симультантные операции (СО) выполнены у 88 (18,3%) больных, среди которых 40 (45,4%) мужчин и 48 (54,5%) женщин. У 18 (19,3%) больных диагностирован синхронный рак. Распределение по стадиям: I — 29 (32,9%), ІІ — 44 (50%), ІІІ — 15 (17%); по возрасту: до 40 лет — 4 (4,5%), 41–50 лет — 25 (28,4%), 51–60 лет — 28 (31,8%), 61–70 лет – 31 (35,2%), старше 70 лет — 38 (16%).

Выполнены следующие СО: пангистерэктомия — 18 (рак тела матки — 2, полипоз эндометрия — 6, фибромиома матки — 10), ампутация матки с придатками — 3 (фибромиома матки — 3), аднексэктомия — 10 (кисты яичников — 10), брюшно-анальная резекция по поводу рака — 2, передняя резекция прямой кишки по поводу рака — 2, правосторонняя гемиколэктомия — 1 (рак печеночного изгиба ободочной кишки — 1), резекция поперечно-ободочной кишки по поводу рака — 1, левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака — 1, субтотальная резекция желудка по поводу рака — 2, операция Гарлока по поводу кардиоэзофагеального рака — 1, операция Пейти по поводу рака молочной железы — 1, секторальная резекция молочной железы — 1 (фиброаденома — 1), резекция мочевого пузыря по поводу рака — 2, холецистэктомия — 13 (рак желчного пузыря — 3, калькулезный холецистит — 10), атипичная резекция печени по поводу доброкачественных образований — 4, резекция дивертикула Меккеля — 1, удаление забрюшинной липомы — 2, грыжесечение — 7, адреналэктомия по поводу аденомы контралатерального надпочечника — 3, спленэктомия — 6 (аутоиммунная гемолитическая анемия — 6), иссечение кисты контралатеральной почки — 1, удаление липомы брюшной стенки — 1, резекция большого сальника с воспалением — 3, резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулеза с прикрытой перфорацией — 1, резекция тонкой кишки по поводу фибромы — 1. Послеоперационные осложнения — у 3 (3,4%) больных: спаечная кишечная непроходимость — 1, пневмония — 1, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей — 1. Летальность — 0%. Сопутствующая патология, требующая СО до операции была выявлена у 83 (94,3%) больных.

Выводы. 1. При раке почки трансперитонеальный доступ позволяет выполнить СО для лечения сопутствующей хирургической патологии. 2. При раке почки синхронный рак был выявлен у 18 (3,7%) больных.

Факторы прогноза у больных раком почки І стадии после радикального хирургического лечения

И.А. Зеленкевич, О.Г. Суконко, С.Л. Поляков, Л.В. Мириленко, А.И. Ролевич

Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова,

Минск, Беларусь

Более частое использование методов визуализации в последние годы привело к значительному росту частоты выявления локализованных опухолей почки. Так, если в 2000 г. в Республике Беларусь было выявлено 196 новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР) в I стадии (15,3%), то в 2010 г. — 862, что составило 48,6% от всех впервые выявленных случаев.

Цель исследования — разработать обоснованные рекомендации по выбору метода оперативного лечения при ПКР I стадии. Оценить общую и скорректированную выживаемость в зависимости от вида хирургического лечения, а также изучить факторы прогноза в отношении скорректированной выживаемости у пациентов данной категории.

Материалом для исследования послужили данные о пациентах с морфологически подтвержденным диагнозом ПКР I стадии (pT1N0M0), которым в отделении онкоурологической патологии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова в 1998–2008 гг. было проведено радикальное хирургическое лечение. Всего в исследование было включено 626 пациентов: 342 (54,6%) мужчин, 284 (45,4%) женщины. Средний возраст — 55±10,6 года (от 23 до 81 года). Изучена 5-летняя общая и скорректированная выживаемость, проведены моно- и мультивариантный анализы Кокса для поиска факторов прогноза в отношении предсказания смерти от рака.

Медиана наблюдения за больными составила 53,5 мес (от 6,7 до 131,8 мес). За этот период от основного заболевания умерли 18 (2,9%) пациентов, от других причин — 19 (3,0%). Общая 5-летняя выживаемость для всей когорты больных составила 94,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 92,1–95,9%), скорректированная — 97,4% (95% ДИ 95,9–98,5%). Показатели общей 5-летней выживаемости в подгруппах больных после резекции почки и нефрэктомии составили соответственно 96,3±1,1 и 92,7±1,6% (p=0,089), показатели скорректированной 5-летней выживаемости — 99,0±0,6 и 96,5±1,3% (р=0,070) соответственно. По результатам моновариантного анализа установлено, что из всех исследуемых показателей только степень дифференцировки и СОЭ статистически значимо ассоциированы со смертью от рака. Перечисленные показатели были включены в мультивариантный анализ, в результате которого только СОЭ явилась независимым прогностическим фактором скорректированной выживаемости пациентов. Так, 5-летняя скорректированная выживаемость при значениях СОЭ в пределах нормы составила 99,0% (95% ДИ 97,6–99,7), при повышении СОЭ >30 мм/ч — 86,5% (95% ДИ 73,7–94,3; р<0,001).

У больных ПКР I стадии после радикального хирургического лечения наблюдаются высокие показатели общей и скорректированной выживаемости (94,3±1,1 и 97,4±0,7% соответственно), причем статистически значимых различий в подгруппах больных после резекции почки и нефрэктомии не наблюдается. У пациентов с ПКР I стадии, подлежащих радикальному лечению, только СОЭ является независимым фактором прогноза, статистически значимо связанным с риском смерти от основного заболевания (ОР=6,65; 95% ДИ 2,54–17,42; p<0,001).

Результаты радикального хирургического лечения больных раком почки І стадии с размером опухоли более 4 см

И.А. Зеленкевич, О.Г. Суконко, С.Л. Поляков, Л.В. Мириленко, А.И. Ролевич

Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии

им. Н.Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

До недавнего времени «золотым» стандартом в лечении операбельного почечно-клеточного рака (ПКР) являлась нефрэктомия. В последние 15 лет возрос интерес к выполнению резекции почки у больных ПКР вследствие улучшения методов визуализации новообразований и совершенствования хирургической техники. Однако до настоящего времени нет определенного мнения о целесообразности выполнения органосохраняющих операций при опухоли почки I стадии более 4 см.

Цель исследования — сравнить результаты резекции почки и нефрэктомии у больных раком почки I стадии с размером опухоли более 4 см.

Материалом для исследования послужили данные о пациентах с морфологически подтвержденным диагнозом ПКР I стадии (pT1N0M0) и размером опухоли более 4 см, которым в отделении онкоурологической патологии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова в 1998–2008 гг. было проведено лечение по радикальной программе. Всего в исследование был включен 201 пациент, органосохранное лечение проведено у 45 (22,4%) пациентов, в то время как нефрэктомия выполнена у 156 (77,6%) пациентов. Оценены общая и скорректированная (по основным прогностическим факторам) выживаемость после резекции почки и нефрэктомии.

У больных ПКР с размером опухоли более 4 см отмечены лучшие результаты скорректированной и общей 5-летней выживаемости в группах после резекции почки по сравнению с нефрэктомией, однако они не являлись статистически значимыми. После проверки сопоставимости групп больных ПКР с выполненной резекцией и нефрэктомией установлено, что группы статистически значимо различаются по доле больных старшего возраста (60 и более лет) (p=0,049) и доле больных со значением СОЭ 30 мм/ч и более (p=0,013). Из 45 пациентов с опухолями более 4 см, которым выполнена резекция, отсутствовали пациенты со значением СОЭ выше 30 мм/ч. Скорректированная и общая 5-летняя выживаемость у данной группы больных составила 100,0±2,1 и 100,0±2,1% соответственно. Из 156 пациентов, которым выполнена нефрэктомия, у 133 СОЭ была до 30 мм/ч, скорректированная 5-летняя выживаемость — 98,2±1,2%, общая 5-летняя выживаемость — 95,0±2,0%, у 23 пациентов с СОЭ более 30 мм/ч скорректированная 5-летняя выживаемость — 86,7±7,1%, общая 5-летняя выживаемость — 82,6±7,9%. Различия в выживаемости в подгруппах пациентов после резекции почки и нефрэктомии при СОЭ до 30 мм/ч были статистически и клинически незначимы.

Наше исследование указывает на сходные значения общей и скорректированной выживаемости у больных ПКР с размером опухоли более 4 см, леченных с использованием резекции почки или нефрэктомии. Органосохранное лечение может быть выполнено у отдельных больных ПКР I стадии с размером опухоли более 4 см.

Результаты малоинвазивных органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке

А.В. Зырянов, А.В. Пономарев, О.В. Журавлев, А.В. Машковцев, Д.В. Тевс, Р.Ю. Коваленко

ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия

В последние годы были широко внедрены визуальные методы исследования, что увеличило выявляемость локализованного рака почки. Совершенствование хирургической техники и разработка методов предупреждения ишемического повреждения паренхимы почки сделали малоинвазивные операции методом выбора для лечения локализованного почечно-клеточного рака (ПКР).

Цель работы — изучить непосредственные результаты малоинвазивной резекции почки при локализованном ПКР.

За период с 2007 по 2011 гг. было выполнено 30 малоинвазивных резекций почки: 3 робот-ассистированных резекций почки, 15 лапароскопических резекций почки (5 из них с применением радиочастотной абляции (РЧА)), 8 резекций почки из прямого ретроперитонеоскопического (РПС) доступа (5 из них с использованием РЧА). Кроме того, проведено 4 РЧА из РПС доступа. Все пациенты перед оперативным лечением проходили общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением функциональной способности почек), УЗИ почек и мочевых путей, КТ брюшной полости и почек.

Среди пациентов мужчин было 20 (33%), женщин — 10 (66%). Средний возраст больных составил 57 лет (39–74 лет). В 40% случаев диагностировано поражение правой почки, в 60% — левой. У всех пациентов опухоли локализовались вне чашечно-лоханочной системы, имели стадию Т1а, была функционирующая вторая почка.

Все операции проводили под общим наркозом. При РЧА использовали установку Cool-Tip RF (Tyco-Valleylab) с одноигольчатым зондом и набором пассивных электродов. Имплантация зондов происходила под визуальным контролем. Эффективность лечения оценивали с помощью КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во время лапароскопической резекции почки пациент находился в положении лежа на противоположном боку. В нашей серии в 13 случаях выбран трансперитонеальный и только в 2 случаях забрюшинный доступ.

При выполнении лапароскопической резекции почки время операции не превышало 210 мин. Среднее время операции для робот-ассистированной резекции почки составило 160 мин, лапароскопической резекции почки — 140 мин, лапароскопической резекции почки с РЧА — 130 мин, РПС резекции почки — 80 мин, РПС резекции почки с РЧА также 80 мин и РЧА — 55 мин. Средний размер опухоли составил 28 (5–39) мм. Интраоперационную биопсию выполнили больным перед проведением РЧА. У всех пациентов, перенесших РЧА, подтвержден диагноз ПКР. Медиана кровопотери при выполнении малоинвазивных органосохраняющих операций составила 320 (40–600) мл. Среднее время тепловой ишемии составило 22 (15–28) мин.

В ближайший и отдаленный послеоперационный период летальных исходов не было, вторичных кровотечений, мочевых свищей и нефрэктомий также не наблюдали. У одного пациента потребовалась конверсия РПС доступа.

Следовательно, малоинвазивные органосохраняющие операции при локализованном раке почки являются высокоэффективным и безопасным методом лечения данной категории пациентов.

Возможности спиральной компьютерной томографии в оценке ответа на таргетную терапию у больных метастатическим почечно-клеточным раком

М.И. Коган, А.А. Гусев, И.М. Блинов

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», Ростов-на-Дону, Россия

Стандартизированная оценка эффективности таргетной терапии метастатического почечно-клеточного рака (ПКР) основана на мониторинге динамики изменения размеров таргетных (измеримых) метастатических очагов по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ). Определение ранних критериев прогрессии заболевания необходимо для своевременного обнаружения развития резистентности опухоли к проводимому лечению и назначению препарата второй линии таргетной терапии.

Цель работы — установить возможности СКТ с использованием программы Lung Nodule Assessment (LNA) для определения объема метастатических очагов в легких в оценке ответа на таргетную терапию у больных метастатическим ПКР.

Ретроспективно повторно анализированы данные СКТ-мониторинга 12 (из 28) пациентов с признаками прогрессии заболевания по критериям RECIST 1.0 на фоне таргетной терапии метастатического ПКР блокаторами VEGF-рецепторов в 2007–2012 гг. Все пациенты имели множественные метастазы с поражением 2–4 органов и систем, включая легкие (наличие не менее одного очага в легких). СКТ выполнялась на аппарате «Brilliance CT 64 Slice» («Phillips Medical Systems», Нидерланды) каждые 2 месяца. Постпроцессионную обработку результатов проводили на рабочей станции «Extended Brilliance Workspace», входящей в комплект томографа. В анализ были включены 43 метастатических очага: 19 (44,19%) — легочные очаги, 9 (20,93%) — метастазы лимфоузлов, 5 (11,63%) — метастазы печени, 4 (9,3%) — метастазы поджелудочной железы, 3 (6,98%) — метастазы надпочечника, 2 (4,65%) — метастазы почки и 2 (4,65%) — местный рецидив в ложе почки.

Проанализирована динамика изменения суммарного размера не легочных и легочных очагов, а также динамика изменения суммарного объема легочных очагов с использованием программы LNA.

В общей группе оцененных очагов медиана времени прогрессии составила 9,4 мес. При раздельной оценке легочных и не легочных очагов медианы времени прогрессии значимо не отличались (8,3 и 9,8 мес соответственно). При оценке объема легочных очагов увеличение их суммарного объема более чем на 20% от наименьшего, достигнутого в процессе лечения, отмечено через 6,2 мес терапии.

Определение изменения объема метастатических очагов в легких является более надежным и прогностически ранним критерием оценки эффективности таргетной терапии метастатического ПКР в сравнении с методом измерения линейных размеров этих очагов.

Оценка плотности метастатических очагов почечно-клеточного рака в мониторинге эффективности таргетной терапии блокаторами VEGF-рецепторов

М.И. Коган, А.А. Гусев, И.М. Блинов, С.В. Евсеев

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», Ростов-на-Дону, Россия

Стандартизированная оценка эффективности таргетной терапии метастатического почечно-клеточного рака (ПКР) основана на мониторинге динамики изменения размеров таргетных (измеримых) метастатических очагов по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ). Такая «односторонняя» оценка затрудняет определение эффективности лечения у больных с нетаргетными (неизмеримыми) очагами (метастазы костей и мягких тканей). Определение факторов прогноза продолжительности ответа метастатических очагов на таргетную терапию и ранних критериев прогрессии заболевания необходимо для своевременного обнаружения развития резистентности опухоли к проводимому лечению и назначению препарата второй линии таргетной терапии.

Цель исследования — определить значимость измерения плотности метастатических очагов ПКР по данным СКТ для оценки и прогнозирования эффективности таргетной терапии блокаторами VEGF-рецепторов.

Проанализированы данные СКТ-мониторинга 28 пациентов, получавших таргетную терапию метастатического ПКР блокаторами VEGF-рецепторов в 2007–2012 гг. Все пациенты имели множественные метастазы с поражением 2–4 органов и систем. Оценку динамики таргетных очагов осуществляли на основании данных СКТ по 58 выбранным таргетным очагам с определением динамики изменения размеров (RECIST) и плотности очагов (Hounsfield units — HU). Из 58 таргетных очагов 27 (46,55%) являлись метастазами медиастинальных и забрюшинных лимфоузлов, 11 (18,96%) — метастазами печени, 9 (15,51%) — метастазами поджелудочной железы, 5 (8,62%) — надпочечников, 3 (5,17%) — метастазами почки и 3 (5,17%) — местными рецидивами в ложе почки. Метастазы легких и головного мозга в анализ не включены. Из 58 очагов 15 (25,86%) имели тенденцию к увеличению размеров в сроки от 6 до 12 мес (8,32 мес) терапии — I группа, у остальных 43 (74,13%) отмечалась стойкая стабилизация или уменьшение размеров в течение 12 мес и более терапии — II группа.

Средние размеры очагов в I и II группах (31,84 и 35,12 мм соответственно) значимо не отличались. Средняя плотность очагов в I группе была 81,45 HU, во II группе — 92,27 HU (p=0,44). Через 4 мес терапии средние размеры очагов уменьшились в I и II группах (24,97 и 26,91 мм соответственно) — положительный ответ на лечение. При этом средняя плотность очагов в I группе не изменилась (80,66 HU), тогда как во II группе уменьшилась на 59,3% и составила 54,86 HU (p=0,01). В дальнейшем в I группе отмечался постепенный рост очагов на фоне стабилизации размеров очагов во II группе. Значимые отличия средних размеров очагов в I и II группах (54,98 и 26,88 мм соответственно) (p=0,0054) были отмечены через 12 мес лечения. При этом изменения плотности очагов в группах повторно достигли статистически значимых различий (I группа — 95,34 HU; II группа — 53,52 HU) (p=0,0057) уже через 10 мес лечения.

При проведении таргетной терапии больным метастатическим ПКР с целью определения эффективности лечения необходима параллельная оценки размеров и плотности таргетных очагов. Определение плотности очага через 4 мес таргетной терапии позволяет прогнозировать прогрессию таргетного очага в течение 12 мес лечения. Динамика изменения плотности нетаргетных очагов может являться критерием оценки эффективности таргетной терапии.

Комбинированные хирургические вмешательства в паллиативном лечении рака почки

И.П. Костюк, Л.А. Васильев, С.С. Крестьянинов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

За последние 10 лет рак почки занял 2-е место среди всех злокачественных новообразований по темпам прироста в России. Если прирост заболеваемости для остальных опухолей составил в среднем 17,2%, то аналогичный показатель прироста заболеваемости по раку почки — 40,85%, что почти в 2,5 раза больше среднего значения и почти в 2 раза выше уровня заболеваемости предыдущего периода. В 30% случаев заболевание выявляется на метастатической стадии. По данным мировой литературы, истинно инвазивный рак почки встречается приблизительно в 3% случаев. Интимное прилежание опухоли почки к другим органам встречается гораздо чаще, но и в таком случае единственным возможным радикальным методом лечения является комбинированная операция.

Настоящее исследование посвящено улучшению результатов лечения пациентов с местно-распространенным метастатическим раком почки.

В 2007–2011 гг. проведено лечение 227 пациентов с диагнозом рак почки. 219 (95%) из них были прооперированы. 8 (5%) пациентам с местно-распространенным метастатическим почечно-клеточным раком проводили консервативное противоопухолевое лечение таргетными препаратами. У 27 (12,3%) из 219 пациентов выполнены комбинированные хирургические вмешательства. 15 (6,8%) из них были паллиативными. Средний возраст пациентов составлял 67±4,31 года. Таким образом, пациенты с метастатическим местно-распространенным раком почки были разделены на 2 группы: в 1-й группе (15 пациентов) было выполнено комбинированное паллиативное хирургическое вмешательство, во 2-й группе (8 пациентов) проводили только консервативную терапию. Статус Карновского у пациентов обеих групп был выше 70. Характер комбинированных операций был следующий: нефрадреналэктомия с атипичной резекцией печени — 3; нефрадреналэктомия с резекцией толстой кишки и атипичной резекцией печени — 1; нефрадреналэктомия с резекцией толстой кишки — 8; нефрадреналэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы, толстой кишки и спленэктомией — 3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных проводились по стандартной схеме.

Послеоперационная летальность у оперированных пациентов отсутствовала. Из ранних послеоперационных осложнений обратила на себя внимание избыточная лимфорея, отмеченная у 2 пациентов (13,3%) и потребовала продленного дренирования брюшной полости.

Через 1 мес 10 пациентам 1-й группы было назначено системное противоопухолевое лечение. Таргетные препараты для специфического противоопухолевого лечения были идентичны в обеих группах. Длительность наблюдения за пациентами составила 4 года. В настоящее время во 2-й группе в живых остался только 1 пациент (5,5%), не известно о 2 больных, в 1-й группе живы 4 пациента (22,2%), не известно о 3 больных. Следует отметить тот факт, что в процессе лечения у неоперированных пациентов чаще встречались нежелательные явления III–IV степени, которые вынуждали прерывать системное противоопухолевое лечение (p<0,05).

Выполнение комбинированных паллиативных операций у больных с местно-распространенным раком почки оправдано и необходимо, так как это позволяет увеличить их общую выживаемость и снизить количество нежелательных явлений III–IV степени во время дальнейшего системного лечения.

Причины смерти больных при раке почки

Е.А. Литвинец, Р.Р. Антонив, И.В. Билык

Ивано-Франковский Национальный медицинский университет, Украина

Рак почки (РП) представляет собой важнейшую проблему урологии и онкологии, составляя 5–6% урологической патологии и 2–3% новообразований. Ежегодно в мире регистрируется около 210 тыс. новых случаев РП, а также около 90 тыс. случаев смерти от этого заболевания. В работах большинства исследователей вопросам танатогенеза уделяется недостаточное внимание. Изучение причин смерти при РП может помочь в выборе более эффективных методов лечения и послеоперационного ведения больных.

Нами изучено 67 протоколов аутопсий умерших по причине РП в течение 30 лет. Из них мужчин было 45, женщин — 22. Возраст умерших составлял от 37 до 78 лет. Локализация опухоли в левой почке определялась в 37 случаях (55,2%), в правой — в 30 случаях (44,8%). Метастазы РП при аутопсии выявлены у 50 умерших (74,6%) и отсутствовали у 17 (25,4%).

Наиболее частой причиной смерти больных РП была раковая интоксикация, вследствие чего умерло 25 (37,3%) человек. Механизм смерти во всех случаях одинаков: сердечная недостаточность, обусловленная токсическим действием на миокард продуктов распада опухоли или метастазов. Другой по частоте причиной смерти являлась двусторонняя сливная пневмония. От нее умерло 12 (17,9%) больных. В 6 случаях пневмония была абсцедирующей. На фоне раковой интоксикации и истощения у таких больных воспалительный процесс протекал бурно и быстро привел к летальному исходу. 10 (14,9 %) больных умерли по причине тромбоэмболии легочной артерии. Источником эмболии у больных РП чаще всего является тромб почечной и нижней полой вены, который образуется при прорастании стенки сосуда опухолью. Причиной эмболии являются как спонтанные отрывы тромба вследствие рыхлого его прикрепления к интиме сосуда, так и манипуляции на сосудах почки во время операции. Гистологически большинство эмболов, исходящих из почечной и нижней полой вен, являются опухолевыми. В наших исследованиях показательными представляются 6 случаев опухолевой эмболии легочной артерии во время операции, которые привели к внезапной смерти на операционном столе. Во всех указанных случаях причиной эмболии были манипуляции на сосудах во время операции. Легочно-сердечная недостаточность была причиной смерти у 9 (13,4%) больных. Она развивалась на фоне метастазирования опухоли в легкие и плевру. Морфологическим субстратом данного процесса у большинства пациентов был карциноз легких и плевры, который сопровождался гидротораксом. У 2 больных объем плеврального транссудата достигал 3 л и вызвал компенсаторный ателектаз и смещение легкого в противоположную сторону. У 4 (6,0%) больных метастазы в головной мозг вызвали его отек, а еще у 2 — дислокацию мозга, что и послужило основной причиной смерти. В 3 (4,5%) случаях причиной смерти была острая постгеморрагическая анемия. В 2 наблюдениях массивное кровотечение из зоны операции развилось после хирургического вмешательства. У этих больных опухоль прорастала в нижнюю полую вену, а в 1 случае и в брюшную аорту. У 1 пациента причиной острой постгеморрагической анемии было кровотечение в брюшную полость из некротизированного метастаза в печень. Среди редких причин смерти следует отметить кровоизлияние в головной мозг. В одном случае кровоизлияние произошло из метастатического узла с прорывом в желудочки. У одного больного причиной смерти был перитонит, причиной которого стал развившийся тромбоз одной из веток мезентериальной артерии, и гангрена петли тонкой кишки. Еще один больной умер от хронической уремии, которая развилась на фоне опухоли и коралловидного нефролитиаза одной из почек и нефросклероза другой.

Сложности ранней диагностики РП приводят к тому, что диагноз в большинстве случаев устанавливается в стадиях, когда опухоль достигает значительных размеров, прорастает в окружающие ткани, метастазирует или некротизируется. Данные изменения сопровождаются снижением общей резистентности организма и интоксикацией, что определяет исход заболевания. Местное распространение опухоли создает условия для повреждения стенки магистральных сосудов, что приводит к спонтанным осложнениям, а также создает неблагоприятные условия в ходе предпринимаемого оперативного лечения.

Визуальный мониторинг пациентов с ангиомиолипомой почки

В.В. Мегера, И.М. Антонян, Д.В. Щукин

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Ангиомиолипома (АМЛ) почки является достаточно распространенным доброкачественным новообразованием, которое можно диагностировать практически со 100% точностью с помощью современных визуальных методов. Уникальность исследований — в способности «дифференцировать гистологический диагноз без биопсии и операции». Особенность гистологического строения — наличие выраженного жирового компонента, который достоверно выявляется посредством УЗИ, КТ или МРТ.

С 1992 по 2012 гг. в клинике ХМАПО на обследовании и лечении находились 256 пациентов с АМЛ почек. Средний возраст составлял 49 лет (от 9 до 72 лет). Соотношение мужчин и женщин — 1:8. Билатеральное поражение отмечалось у 13% больных, мультифокальные опухоли выявлены у 16,6%, у 10,9% пациентов были двусторонние образования и у 8,7% — одностороннее поражение. Оперированы 56 пациентов с опухолями ? 5 см, которые имели клинические проявления (48), характеризовались быстрым ростом (2), осложнением течения — самопроизвольный разрыв, кровоизлияние в опухоль (6). Группу динамического наблюдения составили 200 больных. Для визуального мониторинга использовалось УЗИ.

Гистологическое исследование удаленной опухоли выявило АМЛ. У остальных пациентов не отмечалось активного роста новообразования. Так, у 8 больных, наблюдавшихся в течение 15 лет, обнаружено увеличение диаметра опухоли за этот период в среднем на 1,2 см (от 0,5 до 1,7 см). Еще у 5 пациентов в течение 10 лет зафиксирован незначительный рост новообразования (0,7–1,0 см). При этом больные не демонстрировали каких-либо симптомов.

АМЛ преимущественно встречается у женщин (88,6%) в возрасте 30–50 лет, как правило, с односторонним поражением (87%). Динамический мониторинг с помощью УЗИ является адекватным методом курации пациентов с асимптомными ангиомиолипомами почек, которые не превышают в размерах 5 см. Главным критерием к хирургическому лечению является увеличение опухоли на 1 см в течение года.

Диагностика и лечение больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом

Н.С. Нургалиев, Э.Р. Бурумкулов

Казахский НИИ онкологии и радиологии, Алматы, Республика Казахстан

Ежегодно в мире раком почки заболевают около 189 тыс. человек (ВОЗ, 2007 г.), при этом сосудистая инвазия выявляется примерно в 5010% случаях. По данным канцер-регистра Республики Казахстан, заболеваемость раком почки составляет 5,6 на 100 000 населения, смертность от данной патологии — 2,6%ооо. Годичная летальность равна 9,1%, а 5-летняя выживаемость — 45,6%. Основной вид лечения больных раком почки — хирургический. При этом 5-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых тромбэктомии, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, — 48,9%; по данным Бернского онкоурологического центра, варьирует от 24 до 56% (в зависимости от уровня тромбоза).

Цель — улучшить результаты диагностики и лечения больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом.

За период с 2007 года в отделении онкоурологии КазНИИОиР проведено 303 операции пациентам с раком почки. Опухолевый тромбоз выявлен в 36 случаях, что составило 11,8%. При этом в 7 случаях был тромбоз ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), в 15 — подпеченочный отдел НПВ, в 13 — поражена почечная вена и в 1 случае — надпочечниковая вена. Пациентов с почечным тромбом выше уровня диафрагмы, к сожалению, мы не можем госпитализировать с целью оперативного лечения в нашу клинику ввиду отсутствия АИК-а (аппарата исскуственного кровообращения). В 27 случаях была поражена опухолью правая почка, в 9 случаях — левая. Соотношение мужчин и женщин было 23 : 13. Средний возраст на момент операции составил 54,1 года (от 36 до 84 лет).

Клинические симптомы у больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом, обусловлены в основным процессом патогномоничных симптомов, связанных с тромбозом сосудов, кроме тех случаев, когда развивается массивный тромбоз магистральных сосудов — варикоцеле, отеки или пастозность нижних конечностей, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке. В качестве методов визуализации, а также с целью определения уровня опухолевого тромбоза проводили УЗИ — допплерографию, ЭхоКГ, МСКТ или МРТ с болюсным усилением, в некоторых случаях исследования дополнялись субтракционными ангиографиями. Основная задача — определить уровень стояния почечного тромба.

Все пациенты были подвергнуты оперативному лечению. В ранний послеоперационный период умер 1 пациент, причина смерти — массивное кровотечение во время операции, развитие ДВС-синдрома. В 2 случаях ввиду распространенности процесса, тотальном тромбозе с врастанием в стенку НПВ, была произведена нефрэктомия с перевязкой НПВ ниже уровня отхождения почечных вен. В течение 6 мес после операции умерло 3 пациента, в течении 1 года — 7 пациентов ввиду прогрессирования процесса за счет основного заболевания. 5 пациентов получают таргетную терапию.

Анализируя данные обследований пациентов, мы считаем, что при общем состоянии, позволяющем произвести операцию, необходимо хирургическое вмешательство. Обязательним является участие сосудистого хирурга, особенно при высоком стоянии тромба, поражении НПВ. В качестве методов диагностики опухолевого тромба используется УЗИ — допплерография (1), далее МРТ с болюсным усилением или МСКТ (2). Если имеются сомнения, исследование дополняется цифровой ангиографией (3).

Специалисты, занимающиеся хирургическим лечением рака почки, должны исключить сосудистую инвазию опухоли до операции. Необходимо помнить, что хирургическое удаление опухолевого тромба из НПВ связано с большим количеством послеоперационных осложнений и смертностью. Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией относится к разряду высокотехнологичных операций и должна выполняться в специализированных лечебных центрах с хорошо налаженной анестезиологической службой.

Органосохраняющие операции на почке: пути профилактики послеоперационных осложнений

В.Ф. Онопко, К.Б. Лелявин, С.А. Сысин

Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия

В последние годы органосохраняющие операции на почке при опухолевом процессе нашли всестороннее признание онкоурологов. Это касается как почечно-клеточного рака, так и доброкачественных опухолей. Неоднократное обсуждение этой проблемы на многих научных и практических конференциях и симпозиумах позволило клиницистам более строго подходить к показаниям к резекции почки и успешно решать лечебную программу.

Однако число осложнений при резекции почки достигает 12,3–36%. Большинство из них обусловлены недостаточным гемостазом, что приводит к возникновению кровотечений различной степени тяжести.

Целью нашего исследования явилось изучение течения послеоперационного периода у больных после резекции почки.

В клинике урологии Иркутского медицинского университета за период с 2001по 2011 гг. 54 больным при опухолях почки были выполнены органосохраняющие операции. По поводу почечно-клеточного рака оперирован 41 пациент и 13 больных — по поводу доброкачественных опухолей. Мужчин было 29, женщин — 24. Возраст пациентов колебался от 23 до 69 лет. Согласно стандарту обследования онкоурологических больных всем пациентам проведено общеклиническое лабораторное и инструментальное обследование. Показанием к резекции почки служили опухоли размером до 5 см, окруженные «капсулой» и имеющие четкие очертания. Только 5 опухолей (2 — почечно-клеточный рак и 3 — доброкачественные опухоли — аденома, ангиомиолипома и гамартрома) имели гистологическую верификацию до операции.

Технически выполнялись клиновидная и гелиатинная резекции, даже если была возможность провести энуклеацию опухоли. Гемостаз достигался несколькими техническими приемами:

  • во-первых, с целью предупреждения прорезывания П- образных швов в качестве подкладочного материала часто использовали жировую клетчатку;
  • во-вторых, в тех случаях, когда рана была глубокой наряду с прошиванием крупных (сегментарных) сосудов и чашечек проводили тампонаду раны жировой клетчаткой.

Как считают многие урологи, применение в качестве гемостаза различных видов мышечной и жировой ткани, создает высокий риск возникновения некрозов, гнойно-воспалительных осложнений и грубых рубцовых изменений в паренхиме почки. Однако мы не отметили ни одного подобного осложнения, которое позволило бы прибегнуть к повторным операциям или иным лечебным мероприятиям. Во всех случаях нам удавалось получить надежный гемостаз во время операции и, таким образом, исключить развитие осложнений в послеоперационный период.

Гемостаз при резекции почки достигается путем поочередной обработкой сосудов и почечных тканей, наложением гемостатических швов с жировой прокладкой, если в этом есть необходимость. Краевая ишемия и некроз имеют место при любом способе резекции и гемостазе почки и не является осложнением оперативного вмешательства. Необходимо признать, что в настоящее время только личный опыт хирурга позволяет избежать развития интра- и послеоперационных осложнений при резекции почки по поводу опухоли.

Сунитиниб как препарат первой линии лекарственной терапии распространенного рака почки

А.Ю. Павлов, С.А. Иванов, А.А. Клименко

ФГБУ РНЦ РР Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Одним из препаратов, применяющихся для лечения светлоклеточного рака почки является сунитиниб. Сунитиниб — таблетированный ингибитор тирозинкиназ, который воздействует на все известные виды рецепторов к PDGF и VEGF (VEGFRs, PDGFR-a, PDGFR-b, c-KIT и FLT-3), участвующих в процессе роста опухоли, патологическом ангиогенезе и метастазировании. Препарат был одобрен в Европе с 2007 года в качестве первой и второй линий терапии распространенного рака почки и в настоящее время рекомендован в качестве стандарта лечения больных с благоприятным и промежуточным прогнозом заболевания по критериям MSKCC.

В ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития России было проведено лечение у 33 больных с распространенным почечно-клеточным раком (ПКР), 23 из которых получали сунитиниб в качестве первой линии лекарственной терапии. У 5 (15%) больных распространенный процесс выявлен до хирургического этапа лечения, в связи с чем операция носила циторедуктивный характер. 4 (15%) пациента получали дистанционную лучевую терапию по поводу болевого синдрома. Прогрессирование заболевания в сроки от 1 года до 5 лет зарегистрировано у 18 (54%) больных. Терапия проводилась в стандартном режиме: сунитиниб 50 мг в сутки 1 раз в день. В связи с развитием нежелательных явлений (НЯ) доза сунитиниба была снижена до 37,5 мг/сут у 16 пациентов и до 25 мг/сут — у 8 пациентов. Мониторинг проводился каждые 30 дней.

В процессе применения cунитиниба в стандартном режиме в терапии ПКР нами было выявлено, что безрецидивная выживаемость у больных ПКР составила 13 мес, общая выживаемость — 22 мес. Эффективность проводимой терапии через 6 мес составила 83%, через 12 мес — 72% и через 24 мес — 35%; выживаемость на фоне проводимой терапии через 6 мес составила 100%, через 12 мес — 81%, через 24 мес — 70%. Доказано, что результаты терапии сунитинибом лучше в группе пациентов с единичными паренхиматозными метастазами. В тоже время лечение было менее эффективным у больных, имеющих метастазы в кости и/или множественные метастатические очаги (>2). Полученные клинические данные сходны с данными других авторов и международных исследований.

Применение сунитиниба в стандартных дозах у больных ПКР увеличивает общую и безрецидивную выживаемость. Терапия сунитинибом редко осложняется развитием выраженных НЯ (III–IV степени тяжести), требующих проведения специального лечения и/или отмены проводимой терапии, и в целом хорошо переносится.

Системная лучевая терапия 89Sr хлоридом у больных почечно-клеточным раком с костными метастазами

А.Ю. Павлов, Д.К. Фомин, А.А. Назаров, А.А. Клименко

ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

Частота костных метастазов при раке почки — от 33 до 40% (Л.И. Корытова и др., 1997; О.П. Модников и др., 2004; Э.В. Краснова, 2006; R.E. Coleman, 1997). У 70–90% больных в IV стадии заболевания самым частым и характерным симптомом генерализации опухолевого процесса является наличие резких болей в костях и суставах.

Боли в костях значительно снижают качество жизни, приводя к стойкой депрессии, развитию чувства страха, ограничению подвижности и иммобилизации.

В тех случаях, когда у больных с IV стадией заболевания с наличием множественных метастазов в костную систему и выраженным болевым синдромом возможности системной терапии уже исчерпаны, а внешние поля облучения не перекрывают всех областей метастатического поражения скелета, методом выбора является терапия радиоактивными препаратами, локально воздействующими на метастатические очаги в костях.

В ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий разработана и внедрена схема ведения онкологических больных со множественными метастазами в скелет и некупирующимся болевым синдромом с применением системной радиотерапии 89Sr хлоридом, разработана методика контроля за эффективностью лечения.

В период с 2000 по 2011 гг. в ФГУ РНЦРР проведено лечение методом системной лучевой терапии 19 больных с множественными костными метастазами при раке почки.

Средний возраст больных составил 63 года, из них 8 женщин и 11 мужчин.

Гистологически у всех пациентов выявлен почечно-клеточный рак(светлоклеточный вариант) по данным биопсии и операционного материала.

У 5 пациентов костные метастазы выявлены первично, 2 из них на первом этапе проведена циторедуктивная нефрэктомия, 3 пациентам хирургическое лечение не проведено в связи с общими противопоказаниями.

У 14 (73%) пациентов костные метастазы выявлены в период от 1 года до 7 лет после проведенного ранее хирургического лечения (радикальной нефрэктомии). Стадия заболевания была от Т1N0М0 до Т3сN1M1.

В связи с сильным болевым синдромом пациентам после дообследования была рекомендована и проведена системная лучевая терапия препаратом 89Sr хлорид.

Анальгезирующий эффект начинался в среднем через 10–15 дней от начала лечения у большей части пациентов (17 человек — 89%). Максимальное обезболивание проявлялось к концу первого месяца после введения препарата и сохранялось в среднем 4–6 мес. У 2 (10%) пациентов боли усилились, что потребовало проведения терапии анальгетиками. Повторное введение радиофармпрепарата им не проводилось.

Через 3 мес после начала лечения всем пациентам независимо от выраженности клинического обезболивающего эффекта проведена контрольная остеосцинтиграфия всего тела для оценки степени регресса костных метастазов и исключения дальнейшего прогрессирования процесса. Значительное снижение интенсивности боли — у 36%, частичное обезболивание — у 48%.

Повторное введение 89Sr хлорида осуществлялось через 3 мес с момента первого введения препарата 11 (57%) пациентам, у которых отмечены обезболивающий эффект, положительная динамика и\или стабилизации метастатического процесса в костях по данным контрольной остеосцинтиграфии и наличии стабильных показателей уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в сыворотке крови в течение курса лечения и после его окончания. У 6 (31%) пациентов отмечены изменения со стороны крови (снижение лейкоцитов и тромбоцитов, что потребовало проведения специализированной терапии).

Результатами системной лучевой терапии явились снижение или исчезновение боли вообще, улучшение качества жизни этой категории больных, снижение накопления остеотропного диагностического радиофармпрепарата в очагах поражения при остеосцинтиграфии у части пациентов, регрессия метастазов по данным рентгенорадиологического обследования.

Системная радиотерапия 89Sr хлоридом рассматривается как составная часть современных комплексных программ лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, является эффективным методом купирования хронического болевого синдрома, способствует улучшению качества жизни больных за счет уменьшения объема и режима системной противоболевой фармакотерапии или отказа от нее и служит методом выбора при паллиативном лечении множественных костных метастазов. При этом противоболевой эффект хлорида стронция-89 у больных с костными метастазами с различными опухолями составляет 77%, применение внутритканевого костного облучения стронцием-89 способствует угнетению развития уже имеющихся костных метастазов, что проявляется в частичной репарации в местах поражения.

Опыт лечения почечно-клеточного рака с нижнекавальным венозным тромбозом

А.С. Переверзев

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Интравенозное распространение опухолевых тромбов с пролабированием и ростом в просвете нижней полой вены (НПВ) является самостоятельной биологической особенностью опухолей почки. Обобщенные сведения частоты экстензии почечных опухолевых тромбов в просвет НПВ составляет около 7–9%. Многолетний анализ, основанный на опыте 216 выполненных венокавотромбэктомий, позволяет отметить ряд принципиальных положений. Так, визуальная диагностика распространенности уровня тромба основана прежде всего на использовании ультразвукового метода. Совершенствование визуальной техники и накопление опыта дало возможность увеличить распознавание особенностей венозного тромба у 92% пациентов. Небольшое число неудач сопряжено с детекцией тромбов в левой почечной вене. Преимущества УЗИ сводятся к таким положительным характеристикам:

  • отличная визуализация локализации и объема тромба;
  • пространственная проекция уровня его верхушки;
  • возможность выявления коллатералей;
  • степень связи тромба с эндотелием НПВ;
  • протяженность ретроградного распространения тромба.

Метод компьютерной томографии может дополнить УЗИ в основном для выявления увеличенных лимфоузлов или висцеральных метастазов.

Стандартная техника удаления опухоли почки с тромбом в сегментарной, основной почечной вене, «флотирующих» тромбов или распространяющихся ниже печеночных вен хорошо известна и не представляет особых хирургических трудностей для опытного уролога.

Интралюминальные тромбы, достигающие уровня главных печеночных вен или проникающих в ретропеченочный, наддиафрагмальный отделы НПВ, а также интраперикардиальные виды требуют выполнения сложных приемов хирургической техники для хирургической бригады. Помимо доступа типа «шеврон» оказывается необходимой частичная мобилизация печени и ретропеченочного отдела НПВ.

Наш скромный (11 операций), но сопряженный с особенностями сложной хирургической техники опыт позволил отказаться от кардиопульмонального шунтирования в условиях гипотермии.

Одно из предпочтений разработанной и осуществляемой хирургической техники состоит в относительно малой травматизации, поскольку отпадает необходимость полной мобилизации печени. Минимальная диафрагмотомия или дозированное раздвигание ее мышечно-фиброзного кольца позволяет завести пальцы левой кисты выше верхушки тромба и сместить последний ниже уровня печеночных вен. Далее выполняется кавотомия. Основное отличие разработанной нами техники удаления ретропеченочных, наддиафрагмальных и свисающих в правое предсердие тромбов состоит в предварительно минимальном приеме мобилизации НПВ без травматичного пересечения всего связочного аппарата печени. Экстенсивная мобилизация обеспечивает бескровную площадь в глубоком ретрогепатическом поле, позволяя удалить «высокие» тромбы.

Согласно собственным данным смертность в ближайший послеоперационный период (30 дней) составила 8,2%, осложнения наблюдались у 17,6%. При отсутствии метастазов на момент операции 5-летняя раковоспецифическая выживаемость отмечена у 38%, при их наличии 2-летняя — 15%.

Локальный рецидив почечно-клеточного рака

А.С. Переверзев, С.П. Добролежа

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

К локальному рецидиву причисляют группу новообразований, обнаруживаемых в ложе удаленной опухолевой почки. Размеры опухолевой массы составляют от нескольких миллиметров до многих сантиметров. До настоящего времени остается неясным: развивается ли локальный рецидив из-за недостаточной радикальности проведенной операции, является ли опухолевая масса персистирующим лимфогенным метастазированием либо речь идет о внутрикорпоральном транзите метастазов, или, наконец, процесс рецидивирования в ложе служит доказательством финального метастазирования первичной опухоли почки?

На протяжении 23 лет проводили наблюдение и лечение 1278 больных с опухолями почек, из которых у 22 (1,7%) развился локальный рецидив. В среднем время после нефрэктомии составляло от 6 до 20 мес. Основными диагностическими методами явились УЗИ и КТ. Все больные оперированы. Помимо удаления опухолевого узла, проводилось расширенное иссечение лимфоузлов. У 1 пациента выполнена резекция желудка и у 2 — резекция хвоста поджелудочной железы (мультивисцеральный принцип). Трем больным проведены повторные вмешательства в связи с новым локальным рецидивом. Несмотря на отчаянные хирургические попытки, выживаемость через 1 год составила 28%. У 22 оперированных общая 5-летняя выживаемость достигла 19,6%.

Собственные клинические наблюдения позволяют считать развитие локального рецидива следствием недостаточно тщательного удаления лимфоузлов, локализующихся преимущественно у почечных ворот. Локальные рецидивы имеют выраженный метастатический потенциал и несут в себе риск прогрессирования и системной генерализации процесса. Настало время в комплекс лечения таких больных включать таргетную терапию.

Хирургия внутривенозных опухолевых тромбов при почечно-клеточном раке

А.С. Переверзев1, Д.В. Щукин1,2, И.М. Антонян1, Ю.А. Илюхин3

1Харьковская медицинская академия последипломного образования

2Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Украина

3Белгородский государственный университет, Россия

Несмотря на активное изучение проблемы внутривенозной опухолевой инвазии, которое ведется более 40 лет, остается открытым множество вопросов, касающихся особенностей хирургии рака почки.

Среди 1270 пациентов, оперированных по поводу почечно-клеточного рака, внутривенозное распространение опухоли отмечалось в 213 наблюдениях (16,8%). У 128 больных (12%) венозное вовлечение ограничивалось почечной веной, у 85 (8%) — нижней полой веной (НПВ). У 34 пациентов имелись «высокие» опухолевые тромбы (ретропеченочный — 25 и интраперикардиальный отдел НПВ — 5, правое предсердие — 4). У 20 из них использовали технику, включающую мобилизацию печени. У 7 пациентов для доступа к наддиафрагмальной части НПВ применяли диафрагмотомию, в 9 случаях осуществляли пальцевое смещение верхушки тромба ниже уровня устьев главных печеночных вен. В 38 наблюдениях почечная артерия пораженной почки перевязывалась после тромбэктомии и мобилизации почки.

Время операции варьировало от 120 до 380 мин (в среднем 205±16,5 мин). Объем кровопотери составлял в среднем 1350±373 мл (от 250 до 6000 мл). Из всех 34 наблюдений, когда опухолевый тромб достигал устьев главных печеночных вен или распространялся выше, острая гипотония при наложении зажима выше интралюминальных опухолевых масс отмечалась в 18 (52,9%) случаях.

Общая смертность составила 5,2% (11 из 213 пациентов). Для тромбов почечной вены этот показатель не превышал 0,8% (1 из 128 пациентов), но в группе пациентов с поражением полой вены он был достаточно высоким — 11,8% (10 из 85 больных). 9 из 11 (81,8%) смертей зафиксированы во время операции. Превалирование среди них эмболии легочной артерии мигрировавшими фрагментами опухолевого тромба — 54,5% (6 из 11 наблюдений). В связи с этим обстоятельством наша хирургическая стратегия в настоящее время обязательно включает первоначальный контроль НПВ над верхушкой тромба с помощью сосудистого турникета или зажима. Такой подход обеспечил значительное снижение частоты эмболии легочной артерии опухолевыми массами. Анализ летальности от эмболии показал, что этот показатель был достоверно меньшим при выполнении мобилизации печени и отказе от предварительной перевязки почечной артерии.

Несмотря на высокую интраоперационную смертность, число послеоперационных осложнений в нашем исследовании было весьма низким — 8,4% (17 из 202 пациентов). Анализ частоты осложнений выявил прямую зависимость между ними и уровнем опухолевого тромба (6,1% при подпеченочном уровне и 23,8% при ретропеченочном).

Период наблюдения за пациентами составлял 22,6±28,8 мес (варьировал от 6 до 140 мес). Всего от прогрессии болезни умер 71 (65,7%) пациент, в среднем через 19,2±32,3 мес. Общая и свободная от болезни выживаемость пациентов в группе (N0M0) составила 68 и 35,4% по сравнению с 22,2 и 8,3% на протяжении соответственно 3 и 5 лет наблюдения.

Удаление «высоких» опухолевых тромбов НПВ с помощью мобилизации печении, диафрагмотомии и наружного пальцевого смещения интралюминальных масс ниже уровня устьев главных печеночных вен (без искусственного кровообращения) является безопасным и высокоэффективным подходом у пациентов с хорошей кардиальной функцией. Само по себе внутривенозное распространение опухоли имеет крайне негативное прогностическое значение.

Возможность широкого применения органосохраняющих операций при раке почки

А.В. Петряев, Д.Г. Здановский

Тульская областная клиническая больница (ТОКБ), Тула, Россия

Цель исследования — оценить возможность широкого применения органосохраняющего лечения при злокачественных новообразованиях почки.

За 1994–2010 гг. в урологическом отделении ТОКБ органосохраняющие операции (ОСО) при злокачественных новообразованиях почек выполнены 114 больным (мужчин — 54 (47,4%), женщин — 60 (52,6%)). Возраст составил от 23 до 73 лет. Абсолютные показания к резекции почки были у 13 (11,4%), относительные у 25 (21,9%), элективные у 76 (66,7%) больных. В группе больных, оперированных по абсолютным показаниям, у 4 (30,8%) выявлен двусторонний синхронный рак почек (2 больным одномоментно выполнена резекция почки с одной стороны и нефрэктомия с другой, 2 больным последовательно резекция почки и нефрэктомия), у 3 (23%) — двусторонний асинхронный рак почек (все больные поступили по поводу рака единственной оставшейся почки, контралатеральная почка удалена по поводу рака 3–7 лет назад), у 5 (38,5%) — рак единственной оставшейся почки (противоположная удалена по поводу неонкологического процесса), у 1 (7,7%) больной — рак врожденной единственной почки. Распределение по стадиям: категория Т расценена как Т1 у 102 (89,5%), Т2 — у 2 (1,7%), Т3а — у 10 (8,8%) пациентов, категория N+ выявлена у 1 (0,9%), М1 — у 1 (0,9%) больного. Опухоль локализовалась в верхнем сегменте у 30 (26,3%), в нижнем — у 41 (35,9%), в центральных сегментах — у 43 (37,7%) больных. По виду ОСО: плоскостная резекция выполнена у 49 (43%), из них у 10 (20,4%) произведена сегментарная резекция, клиновидная резекция — у 60 (52,6%), из них у 7 (11,7%) — фронтальная резекция, энуклеация — у 5 (4,4%) человек.

Осложнения раннего послеоперационного периода возникли после 10 (8,8%) операций, повторная операция потребовалась в 2 (1,7%) случаях. Послеоперационная летальность составила 0,87% (1 больной умер на 3-и сутки от инфаркта головного мозга). Мочевой свищ развился у 3 (2,6%) пациентов (закрылся после консервативной терапии) . Кровотечение из оперированной почки возникло у 7 (6,1%) человек, у 2 для остановки кровотечения потребовалась повторная операция (почка была сохранена в обоих случаях), у 1 больного произведена суперселективная эмболизация кровоточащего сосуда с хорошим эффектом, в остальных случаях проведено пункционное дренирование паранефральной гематомы. В поздний послеоперационный период у 1 (0,87%) больного через 2 мес после ОСО возникло гнойное воспаление резецированной почки, потребовавшее нефрэктомии. Прогрессирования хронической почечной недостаточности, потребовавшего проведения программного гемодиализа, не отмечено. Местный рецидив рака почки возник у 2 (1,7%) пациентов. Специфическая и безрецидивная 5-летняя выживаемость всей группы больных раком почки, подвергнутым ОСО, составили 98,87 и 96,6% соответственно (при одностороннем поражении — 100 и 97,56% соответственно).

Малое количество полученных нами осложнений после ОСО при злокачественных новообразованиях почек достоверно свидетельствует о возможности широкого применения ОСО в повседневной лечебной практике. Необходимым условием является строгое соблюдение принципов ОСО, что позволяет добиться высоких функциональных результатов без риска снижения показателей выживаемости. Также считаем необходимым отметить, что имеющиеся у нас показатели специфической выживаемости после ОСО совпадают с литературными данными, колеблющимися в пределах 89–97%.

Опыт использования LESS-технологий в лечении опухолевых заболеваний почек

С.В. Попов, И.Н. Орлов, Э.В. Зайцев, Т.М. Топузов, Р.Г. Гусейнов

СПб ГБУЗ «Клиническая Больница Святителя Луки», Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий,

Санкт-Петербург, Россия

LESS (laparo-endoscopic single-site surgery) — лапароскопическая хирургия одного доступа. При анализе отечественной и зарубежной литературы количество выполненных вмешательств из монопорта при урологической патологии на 2012 г. составило около 1500 на весь мир. Прослеживается скептическое отношение большого количества эндовидеохирургов о целесообразности такого рода вмешательств. Основным аргументом, предъявляемым противниками однопортовых технологий при выполнении радикальной нефрэктомии или донорского забора почки, является момент извлечения органа, требующего увеличения кожного разреза. Длительность вмешательства, ограниченные возможности в разрешении интраоперационных осложнений также являются критериями, свидетельствующими не в пользу нового технологического решения.

Целью нашего исследования является определение эффективности лапароэндоскопических вмешательств при заболеваниях почек, требующих хирургического лечения.

На базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» за период с мая 2010 г. по декабрь 2011 г. выполнено 30 вмешательств с использованием LESS-технологий, из них 18 нефрэктомий. При нефрэктомии максимальный размер удаленного органа составил 14 см.

Для оценки болевого синдрома в послеоперационный период нами проведено исследование, целью которого явилось сравнение интенсивности болевого синдрома после открытых (полостных) операций, стандартных лапароскопических и LESS-вмешательств на почке. При выявлении спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли всем пациентам выдавалась анкетированная форма опросника Pain DETECT.

В нашем случае время вмешательства при выполнении однопортовой радикальной нефрэктомии колебалось от 135 до 205 мин (среднее время вмешательства составило 165,5 мин).

Средний объем кровопотери при нефрэктомии составил 80 мл (диапазон: от 30 до 200 мл). Ранних и поздних послеоперационных осложнений зафиксировано не было. По результатам исследования болевого синдрома по опроснику «Pain DETECT» нами выявлено, что компонент невропатической боли на 1-е и 3-и сутки ниже в группе больных, перенесших хирургические вмешательства на почке с использованием LESS-технологий, чем у пациентов, которым выполнялись стандартные лапароскопические и открытые вмешательства. Показатель среднего койко-дня при выполнении лапароскопической нефрэктомии через единственный доступ составил 4 дня, при аналогичном показателе — 7–8 дней в случае «традиционного» лапароскопического вмешательства.

Протяженность послеоперационного кожного рубца у всех больных не превышала 6,0 см (от 2,5 до 6,0 см). При среднем времени наблюдения 3 мес ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидива опухоли или кисты.

LESS — это новое направление в эндовидеохирургии, спровоцированное очередной попыткой снизить травматичность доступа. Перспективность его зависит от развития эндовидеохирургического оборудования и инструментов. Полученные результаты показали, что применение монопортовых технологий в клинической практике имеют свои положительные результаты.

Метахронные метастазы рака почки — тактика наблюдения и ведения пациентов

А.В. Серегин, Н.А. Шустицкий

Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Россия

Количество случаев заболеваемости раком почки непрерывно увеличивается. Несмотря на достижение многообещающих результатов в области выявления этого грозного заболевания на стадии локализованного процесса, сохраняется немалый процент больных, болезнь у которых диагностируется уже при наличии местного распространения или отдаленных метастатических очагов. Кроме того, известно, что около 25% пациентов, перенесших хирургическое лечение при локализованном процессе, будут иметь метастазы в дальнейшем. Очевидно, что пациенты после операции даже при локализованном раке почки должны находиться под постоянным наблюдением онкоуролога и проходить регулярные контрольные обследования, включающие как минимум УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких.

Цель работы — определить объем и оценить эффективность проводимого послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими хирургическое лечение по поводу локализованного рака почки.

Всего с 2009 по 2011 гг. в клинике выполнено 282 операции по поводу рака почки.

Из них проанализировано 174 истории болезни: женщин — 71, мужчин — 103. Из этих 174 пациентов 168 выполнены оперативные вмешательства: органосохраняющие операции — 59, нефрэктомия (радикальная/циторедуктивная) — 109.

По степени дифференцировки опухолей получены следующие данные: GI — 41, GII — 110, GIII — 17

По гистологическому типу отмечено следующее распределение: светлоклеточный рак — 156, папиллярный рак — 11, хромофобный рак — 1.

У 115 пациентов установлена I стадия, у 22 — II, в 15 случаях выявлено местное распространение и к IV стадии отнесено 11 пациентов.

По локализации метастазов выявлено следующее распределение: легкие — 5, кости — 2, головной мозг — 3, поджелудочная железа — 1, надпочечники — 3.

Следует отметить несколько неординарных случаев. У двух пациентов были выявлены метахронные метастазы в контралатеральный надпочечник: одной пациентке была выполнена в 2009 году резекция правой половины подковообразной почки с опухолью по поводу рака pT1bN0M0, у другого пациента 8 лет назад была выполнена радикальная нефрэктомия справа по поводу рака правой почки pT2aN0M0. В обоих случаях была выполнена адреналэктомия. В одном случае был выявлен местный рецидив спустя 1 год после радикальной нефрэктомии слева и резекции правой почки с опухолью по поводу двустороннего синхронного рака почек — местный рецидив удален. Следует отметить еще один небезинтересный клинический пример: у женщины, 59 лет, перенесшей 17 лет назад радикальную нефрэктомию слева по поводу рака левой почки pT2aN0M0, в 2010 году выявлен рак правой почки, метастаз в ворота селезенки; пациентке была выполнена резекция единственной правой почки с опухолью, локализовавшейся в нижнем полюсе почки, спленэктомия, корпокаудальная резекция поджелудочной железы. Через полтора года у больной при контрольном обследовании диагностирован рецидив рака правой почки (опухоль располагалась на границе верхнего и среднего сегментов), метастатическое поражение парааортального лимфатического узла. Пациентке была выполнена резекция единственной правой почки с опухолью, лимфаденэктомия.

При динамическом наблюдении прогрессирование заболевания выявлено всего в 6 случаях. 4 случая описаны выше. У одной пациентки имел место метахронный рак с локализованным поражением единственной оставшейся правой почки — выполнена резекция единственной правой почки с опухолью. В 6-м случае пациент обратился через 1 год после выполнения радикальной нефрэктомии справа по поводу рака pT2bN0M0 с диссеминированным метастатическим поражением легких, потребовавшим проведения таргетной терапии.

Проведение регулярного динамического наблюдения за пациентами, перенесшими хирургическое лечение рака почки, является необходимой и порой жизненно важной составляющей послеоперационного мониторинга, позволяющей в большинстве случаев вовремя оказать необходимую помощь пациентам в случае выявления прогрессирования заболевания и продлить жизнь более чем на 2 года.

Современные аспекты резекции почки при почечно-клеточном раке

Ю.П. Серняк, А.С. Фролов, П С. Серняк

Донецкий Национальный Медицинский Университет им. М. Горького, кафедра урологии факультета интернатуры и последипломного образования, Донецк, Украина

Рак почки является третьим наиболее распространенным видом рака мочеполовой системы. В последние годы отмечается тенденция к повсеместному увеличению заболеваемости раком почки. Это связано как с повышением уровня заболеваемости, так и с улучшением диагностики — выявлением бессимптомных случаев течения болезни, среди которых значительный удельный вес составляют опухоли малых размеров. Оперативное лечение почечно-клеточного рака (ПКР), несмотря на большое количество хирургических методик, сводится в конечном счете к двум конкурентным оперативным вмешательствам — органосохраняющему и такому, что требует удаления органа.

Цель работы — оценка ближайших и отдаленных результатов резекции почки у больных ПКР.

За период с 2000 по 2011 гг. изучено 185 случаев резекции почки по поводу ПКР, которые составляют 4,9% из 3740 пациентов, лечившихся по поводу ПКР в клиниках урологии Донецкого Национального Медицинского Университета им. М. Горького. Среди пациентов было 122 мужчин и 63 женщины. Возраст колебался от 21 до 74 лет. Среди 185 пациентов 91 (49,1%) больной был с небольшими опухолями и нормальной контралатеральной почкой, 52 (28,1%) больных — со снижением функций контралатеральной почки, 34 (18,3%) — с опухолью единственной функционирующей почки, 6 (3,3%) — с двусторонним поражением, 1 (0,6%) больной — с опухолью единственной врожденной почки, 1 (0,6%) — с опухолью правой половины подковообразной почки. Показания к органосохраняющим операциям: у 42 пациентов были абсолютные — рак единственной или обеих почек, у 52 больных — рак одной почки при функциональной неполноценности другой. Cреди всех хирургических пособий в 164 случаях операция выполнялась традиционным трансабдоминальным вмешательством, а у 21 пациента — лапароскопическим доступом. Резекцию проводили при поражениях преимущественно верхнего и нижнего полюсов почки. У 72 больных с целью уменьшения кровопотери органосохраняющая операция была выполнена с пережатием почечной артерии (в среднем на 17±3 мин), что дало возможность провести вмешательство в условиях «сухого поля». Во время сшивания край паренхимы почки сближался П-образными швами, в некоторых случаях с целью улучшения гемостаза использовался «Тахокомб». Главным условием для проведения резекции почки была возможность ее выполнения в пределах здоровых тканей при сохранении достаточного кровообращения части почечной паренхимы. Интраоперационных осложнений не отмечено. В ближайший послеоперационный период осложнения возникли у 11 больных, что у 4 привело к летальному исходу, из которых у 2 причиной было кровотечение на 8-й и 16-й дни после операции. Еще в 2 случаях причиной гибели пациента была прогрессирующая почечная недостаточность.

Отдаленные результаты прослежены у 143 больных, из них у 130 пациентов через 5 лет признаков продолжения заболевания не отмечено. У 13 больных спустя 3 года отмечен рецидив в прооперированной почке. Все эти пациенты умерли от продолжения заболевания в течение 1,5 года от момента диагностики рецидива. 8 больных страдают хронической почечной недостаточностью, по поводу чего получают симптоматическое лечение.

В заключение следует подчеркнуть, что резекция почки при ПКР связана с низким риском возникновения осложнений в ближайший послеоперационный период и с 2,1% летальностью. Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость составила 93%.

Иммунотерапия почечно-клеточного рака

С.А. Сохин, Ю.А. Виненцов, А.Н. Кнышенко

Донецкий Национальный медицинский университет, Донецк, Украина

Невзирая на значительные успехи, достигнутые за пос­лед­ние десятилетия в диагностике почечно-клеточного рака, пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, не превышает 50–60%. К числу наиболее перспективных препаратов в лечении онкологических заболеваний относят использование цитокинов. До сих пор остаются невыясненными оптимальные дозы и схемы введения интерферонов, а также целесообразность их профилактического назначения.

Целью нашей работы явилось повышение иммунной реактивности больных раком почки при использовании ?-интерферона.

Под нашим наблюдением находились 23 пациента с почечно-клеточным раком в стадии Т1-Т2N0М0, которые с профилактической целью получали ?-интерферон. Возраст больных составил от 35 до 72 лет. Пациенты были распределены на 2 сопоставимые по возрасту, течению заболевания и его длительности группы. В первую группу были включены 11 больных, которые получали иммунотерапию ?-интерфероном в дооперационный период по 3 млн МЕ, а также в послеоперационный период по 6 млн МЕ, но не позже чем через месяц после проведенной радикальной нефрэктомии. Во вторую группу были включены 12 пациентов, которые получали ?-интерферон только после операции по 6 млн. МЕ. ?-интерферон вводился внутримышечно через день в количестве 10 инъекций. Группу сравнения составили 10 больных, которые по тем или иным причинам воздержались от лечения цитокинами.

За всеми пациентами проводилось динамическое наблюдение на протяжении 5 лет. Каждые 12 мес выполнялись ультразвуковое исследование, компьютерная томография. В первой группе, по истечении 5-летнего срока, все больные живы. Ни у одного из них не выявлено продолжения болезни. Во второй группе также все пациенты живы, однако у 1 из них обнаружен метастаз в печень. В группе сравнения 2 больных умерли от продолжения болезни и еще у 2 отмечено прогрессирование опухолевого процесса (в одном случае выявлен метастаз в легкое, в другом — метастазы в головной мозг).

Таким образом, проведенные исследования показали целесообразность профилактического назначения цитокинов. Наиболее оптимальным является введение ?-интерферона как до, так и после хирургического вмешательства у больных с начальными стадиями почечно-клеточного рака.

Определение объема функционирующей почки при почечно-клеточном раке

Э.А. Стаховський1, Ю.В. Витрук1, И.И. Бойко2, О.А. Войленко1, П.С. Вукалович1, А.Э. Стаховский1

1 Национальный институт рака

2НАН Украины, Киев

Резекция почки — более целесообразная операция при локализированных формах почечно-клеточного рака, так как дает не только хорошие онкологические, но и функциональные результаты. К сожалению, ее выполнение зависит от ряда факторов: размеров, локализации, морфологической структуры опухоли, опыта хирурга и др. С другой стороны, отсутствие четкой стандартизации анатомических изменений при раке почки затрудняет правильность выбора оперативного лечения.

С нашей точки зрения, выбор метода лечения почечно-клеточного рака должен осуществляться не только на основании оценки опухолевидного процесса, а в первую очередь, от количества сохраненной паренхимы почки.

Цель исследования — изучить и оценить влияние объема функционирующей паренхимы почки при почечно-клеточном раке на выбор метода хирургического лечения.

Проведен анализ результатов лечения 516 больных на почечно-клеточный рак, которые в период с 2008 по 2011 год находились на стационарном лечении в отделении пластической и восстановительной онкоурологии Национального института рака. Согласно данным компьютерной томографии и нефрометрического исследования (The R.E.N.A.L. nephrometry score) опухоль ?4 см диагностирована у 143 (27,7%), >4 см, но ?7 см — у 174 (33,7%), >7 см, но ?10 см — у 127 (24,6%), >10 см — у 72 (14%) пациентов. Больше 50% экзофитный рост опухоли выявлен у 152 (29,4%), меньше 50 % — у 231 (44,8%), эндофитный рост опухоли — у 133 (25,8%) больных, при этом расстояние к полостной системы почки ?7 мм было у 145 (28,1%), от 7 до 4 мм — у 197 (38,2%), ?4 мм — у 174 (33,7%) пациентов. У 150 (29,1%) случаях опухоль локализировалась по передней поверхности, у 178 (34,5%) — по задней, у 188 (36,4%) — другой локализации. У 195 (37,8%) больных опухоль размещалась в верхнем или нижнем полюсе, у 124 (24%) — частично распространялась на средний полюс, у 197 (38,2%) — больше 50% занимала средний полюс почки.

В процессе обработки результатов компьютерной томографии одним из основных показателей было определение объема функционирующей почки на стороне поражения.

Поскольку в большей части случаев опухоль почки, почка и пораженный опухолью участок почки имеют вид трехосевого эллипсоида, мы использовали формулу вычисления объема эллипсоида для определения объем почки, опухоли и опухолевого поражения почки:

V=(4π/3)×215abc, где [1]

V — объем эллипсоида; ? — константа, равна 3,14; a, b, c — полуоси трьохосевого эллипсоида.

При экзофитном характере роста опухоли верхней точкой отсчета при определении опухолевого поражения почки служит начало опухолевого врастания в почку, нижней — окончание, медиальным краем — медиальный край опухоли, латеральным — мнимый край самой почки (рис. 1). При эндофитном характере роста опухоли краем опухолевого поражения почки будет край самой опухоли (рис. 2).

Рис. 1. Экзофитный характер роста опухоли
Рис. 2. Эндофитный характер роста опухоли

Процент здоровой паренхимы почки вычисляем по формуле:

SV = [1 — (Vопухолевого поражения почки/Vпочки)]×100% [2]

Взяв во внимание данные рис. 1, 2 и проведя математические расчеты, получаем формулу для вычисления процента здоровой паренхимы почки:

SV = (1—R4×R5×R6/R1×R2×R3)× 100% , где [3]

SV — объем функционирующей почки; R1 — радиус длины почки; R2 — радиус ширины почки; R3 — радиус толщины почки; R4 — радиус длины опухолевого поражения почки; R5 — радиус ширины опухолевого поражения почки; R6 — радиус толщины опухолевого поражения почки.

У 76 (14,7 %) случаях вычислить объем функционирующей почки не представлялось возможным из-за тотального поражения почки опухолевым процессом. В остальных случаях процент здоровой паренхимы почки больше 80% определен у 104 (20,1%), 79–60% — у 108 (20,9%), менше 60% — у 228 (44,2%) больных.

В зависимости от размеров опухоли, ее локализации и процента функционирующей паренхимы почки у 204 (39,5%) пациентов была выполнена резекция почки, у 271 (52,5%) — нефрэктомия, при этом пограничный процент функционирующей почки, при которой выполнялась резекция, составлял 55% (76,4±19,3).

Оценка нефрометрических показаний с обязательным определением процента функционирующей паренхимы почки при почечно-клеточном раке имеет важное значение и позволяет выбрать адекватное оперативное вмешательство.

Циторедуктивная резекция почки при почечно-клеточном раке

Э.А. Стаховский, Ю.В. Витрук, О.А. Войленко, В.А. Котов, А.Э. Стаховский

Национальный институт рака, Киев, Украина

Усовершенствование, широкое внедрение и доступность визуальных методов диагностики стали основой для более частого выявления опухолей почек. Это способствовало широкому внедрению органосохраняющей тактики оперативного лечения, онкологические результаты которой фактически не отличаются от радикальной нефрэктомии. Основным преимуществом резекции почки перед нефрэктомией является сохранение максимального объема функционирующей паренхимы, что обеспечивает сохранение очистительной функции и позволяет предотвратить развитие хронической почечной недостаточности. Следует отметить, что отсутствует прямая зависимость между величиной опухоли и наличием метастазирования. Для больных с метастатической болезнью стандартом лечения остается проведение циторедуктивной нефрэктомии, позволяющей продлить жизнь пациентов за счет профилактики гематурии, анемии, дальнейшего метастазирования и связанных с ними осложнений. Однако применяемые химиотерапия, иммунная или таргетная терапия обладают нефротоксическим действием, повышают риск развития или усугубления хронической почечной недостаточности, осложнения которой могут приводить к летальному исходу.

Цель исследования — оценить эффективность циторедуктивной резекции в хирургическом лечении больных метастатическим почечно-клеточным раком.

Проанализированы результаты лечения 25 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу метастатического почечно-клеточного рака. Возраст больных составлял от 26 до 68 лет (55±10,5), из них 20 (80%) — мужчины, 5 (20%) — женщины. Длительность заболевания — 19,3±7,9 мес. Среди жалоб, которые встречались у 17 (68%) пациентов, основной была боль в поясничной области — у 10 (40%), в костях скелета — у 9 (36%) и гематурия — у 6 (24%) случаях. Метастатическое поражение легких имело место у 9 (36%), костей скелета — у 9 (36%), надпочечников — у 5 (20%), регионарных — 2 (8%) и отдаленных лимфоузлов — 2 (8%) больных. Размеры опухоли колебались от 20 до 120 мм (68,3±21,5), опухоль больше 4 см диагностирована у 18 (72%) пациентов. Экзофитный рост опухоли встречался у 17 (68%), эндофитный — у 8 (32%), при этом центрально расположенная опухоль — у 2 (8%) больных. Объем функционирующей паренхимы почки на стороне поражения колебался от 55 до 96% (73,6±14,3).

Троим (12%) пациентам была проведена таргетная терапия в неоадьювантном режиме на протяжении 1 мес, получено частичную регрессию опухоли за критериями RECIST в одном случае на 45%, в другом — 35%, в третьем — на 30%, что позволило выполнить органосохраняющее лечение.

Всем больным проведена циторедуктивная резекция почки, при этом ушивание полостной системы почки выполнялось у 15 (60%) пациентов, временное пережатие почечной артерии — только у 2 (8%) больных, длительность ишемии составляла 12 и 15 мин соответственно. Основным показанием к резекции был объем функционирующей паренхимы почки на стороне поражения не менее 55%. Послеоперационных ослонений не было. Послеоперационный койко-день — 10,8±3,8 дня (6–15).

Период наблюдения составил от 3 до 42 мес. За этот период от прогрессирования основного заболевания погибло 3 (12%) больных через 3; 6 и 8 мес соответственно. Показатель 3-летней выживаемости составил 56%. Медиана выживаемости до настоящего времени не достигнута (р<0,02).

Циторедуктивная резекция почки — перспективное направление в лечении больных метастатическим почечно-клеточным раком, которое обеспечивает улучшение очистительной функции организма за счет сохранения функционирующей паренхимы почки, достоверно повышает продолжительность жизни при сохранении основных преимуществ циторедукции.

Резекция почки при опухолях больших размеров

Э.А. Стаховский, Ю.В. Витрук, П.С. Вукалович, О.А. Войленко, А.Э. Стаховский, В.А. Котов

Национальный институт рака, Киев, Украина

Основным методом лечения опухоли почки больше 4 см является радикальная нефрэктомия, однако последние исследования довели правомерность органосохраняющих хирургических вмешательств при данной ситуации, преимущество которых — возможность сохранения максимального объема функционирующей паренхимы и тем самым снижения развития в будущем почечной недостаточности и ее осложнений.

Цель исследования — оценить эффективность проведения органосохраняющих оперативных вмешательств при опухолях почки больше 4 см в диаметре.

Проанализированы результаты лечения 516 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу почечно-клеточного рака. Резекция почки выполнена у 204 (39,5%) больных, причем при опухолях больше 4 см — у 99 (19,2%).

Показаниями к проведению резекции были: единственная функционирующая почка, снижение функции контралатеральной почки, вызванная интеркурентным заболеванием, симультанная резекция почки и нефрэктомия — при двусторонней патологии, а также наличие функционирующей паренхимы почки на стороне поражения больше 55%.

В 80 (80,8%) случаях резекции проводили ушивание полостной системы почки. Временное пережатие почечной артерии выполнялось в 19 (19,2 %) случаях, длительность ишемии составляла в среднем 17,1±5,1 мин. Интраоперационное кровотечение имело место у 18 (18,2 %) пациентов, при этом уровень кровопотери в среднем составлял 462,8±102,9 мл.

В ранний послеоперационный период у 5 (5%) пациентов диагностировано кровотечение, что привело к повторной операции — ревизии, у 3 (3%) — ушиванию почки, у 2 (2%) больных — выполнению нефрэктомии. У 4 (4%) пациентов подтекание мочи из раны было ликвидировано дренированием почки при помощи стента. Показатели суммарной скорости клубочковой фильтрации снизились в среднем на 12,6 мл/мин по сравнению с дооперационными показателями и составили 70,3 мл/мин (р<0,03). Послеоперационный койко-день составил 6,9 дня (5-10).

Анализируя отдаленные результаты лечения, только у 1 (1%) больного, у которого был положительный край, через 1,4 года после операции диагностирован рецидив заболевания в почке, что привело к проведению повторной резекции.

Резекция почки может являться операцией выбора при лечении опухолей больших размеров и наличии функционирующей паренхимы больше 55%, так как сопровождается небольшим количеством интраоперационных (18%), ранних послеоперационных (9%) осложнений и высоким показателем 3-летней безрецидивной (локальный рецидив) выживаемости — 99% (р<0,03).

Роль лапароскопической нефрэктомии в лечении рака почки

С.П. Степушкин, Р.В. Соколенко, В.О. Новиков, В.П. Чайковский, С.П. Новиков, П.В. Терещенко

КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница №4» Днепропетровского областного совета»,

Украина

Современным методом лечения опухолей почки размером более 7 см является лапароскопическая нефрэктомия, которая имеет несомненные преимущества перед традиционной (открытой) нефрэктомией.

Цель исследования — повысить эффективность оперативного лечения рака почки путем совершенствования системы отбора больных для разных методов оперативного лечения.

За период с июня 2010 по февраль 2012 гг. выполнено 33 лапароскопические нефрэктомии при размере опухоли от 5 до 11 см. У 9 пациентов размер опухоли был меньше 7 см, что являлось показанием к резекции почки. Вместе с тем у 4 пациентов данной группы имело место центральное расположение опухоли, что ограничивало возможность выполнения резекции почки. У 2 пациентов были диагностированы мультифокальные опухоли почек. У 3 пациентов, по данным компьютерной томографии, наличествовал опухолевый тромб в сегментарных венах почки. При гистологическом исследовании макропрепарата была подтверждена инвазия опухолью сегментарных вен (тромб).

Средняя кровопотеря за время операции составила 170 мл (20–500 мл). Послеоперационных осложнений не было. Отмечен быстрый период реабилитации: длительность применения анальгетиков снизилась до 24–36 ч, энтеральное питание начиналось через 18 ч после операции, длительность пребывания в стационаре снизилась до 5,5±1,5 сутки.

Лапароскопическая нефрэктомия имеет неоспоримые преимущества по сравнению с традиционной (открытой) нефрэктомией и является операцией выбора при раке почки в стадии Т2. Относительными показаниями к лапароскопической нефрэктомии при опухолях до 7 см являются центральное расположение опухоли, мультифокальные опухоли и наличие опухолевого тромба в сегментарных венах почки.

Органосохраняющая хирургия рака почки на стадии Т3а

С.П. Степушкин, В.П. Чайковский, Р.В. Соколенко, В.О. Новиков

КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница №4» Днепропетровского областного совета», Украина

Лечение локализованного рака почки путем выполнения резекции почки имеет надежные положительные онкологические результаты сравнимые с аналогичными после радикальной нефрэктомии. Органосохраняющая хирургия почки связана с меньшим риском возникновения хронической болезни почек и в некоторых случаях с лучшими показателями общей выживаемости.

Цель исследования — изучить частоту местного рецидивирования при Т3а опухолях и усовершенствовать показания к проведению органосохраняющего лечения у данной категории больных.

За период с марта 2008 г. по декабрь 2011 г. выполнено 26 открытых резекций по поводу рака почки. На этапе обследования всем больным была выполнена компьютерная томография (КТ) с внутривенным усилением. На основании проведенной КТ данных о распространении опухоли за пределы капсулы почки, инвазии на почечную вену или ее сегментарные ветви у данной группы больных не было.

У 3 пациентов контрольной группы с размерами опухоли менее 7 см, по данным КТ, имело место распространение опухолевого тромба в сегментарные вены почки. Таким больным была выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Гистологически у данных пациентов было подтверждено наличие опухолевой инвазии сегментарных ветвей почечной вены.

Категория Т резицированных опухолей морфологически определена как Т1а — у 73%, Т1в — у 7,7% и Т3а — у 19,3% случаев без поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. Гистологически во всех случаях был выявлен почечно-клеточный рак, преимущественно светлоклеточный вариант.

Среди категории Т3а средний диаметр опухоли составил 4,7 (2,5–6,5) см. Гистологически имело место прорастание опухоли в паранефральную клетчатку. Период наблюдения больных составил от 3 до 30 мес.

Послеоперационных осложнений не было. Во всех 26 случаях морфологически подтвержден негативный край резекции почки. За период наблюдения местный рецидив имел место у 1 (3,8%) пациента с первичной опухолью Т3а.

Распространение периферически расположенной опухоли на паранефральную клетчатку возможно при любом размере опухоли. Наличие распространения опухоли на паранефральную клетчатку является фактором риска в развитии местного рецидива рака после резекции почки и требует более тщательного наблюдения пациентов в послеоперационный период. Наличие распространения опухолевого тромба на сегментарные вены является относительным противопоказанием к выполнению резекции почки.

Опыт хирургического лечения пациентов с опухолью единственной почки

Л.Н. Суслов, О.Г. Суконко, С.А. Красный, С.Л. Поляков

Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

Одну из наиболее сложных групп для хирургического лечения составляют лица с анатомически или функционально единственной почкой. Сохранение почечной паренхимы является важнейшей задачей при лечении данной категории пациентов. Целью нашего исследования является оценка хирургических возможностей лечения пациентов с опухолью единственной почки.

Материалом для исследования послужили данные 96 пациентов с абсолютными показаниями к органосохраняющему лечению (в том числе 23 пациентов с опухолью подковообразной почки), оперированных в нашем центре с 1999 по 2011 гг. Рак единственной функционирующей почки выявлен у 19 (19,4%) пациентов, асинхронный билатеральный рак почки — у 48 (49%), синхронный билатеральный — у 5 (5,1%) пациентов, 3 (3%) пациента прооперированы по поводу доброкачественных образований почки. Мужчин было 60 (61,2%), женщин — 38 (38,8%), средний возраст — 57±9 лет. Опухоль правой почки установлена у 41 (41,8%), левой — у 34 (34,7%) пациентов, рак правой половины подковообразной почки выявлен у 9 (9,2%), левой — у 12 (12,3%) пациентов, обеих половин — у 1 (1%) и перешейка подковообразной почки — у 1 (1%) пациента. Изучена частота, структура осложнений, количество нефрэктомий, необходимость в гемодиализе, послеоперационная летальность.

Выполнены следующие операции: резекция единственной почки — 71 (71,7%), нефрэктомия — 1 (1%), резекция подковообразной почки — 9 (9,1%), геминефрэктомия подковообразной почки — 13 (13,1%), экстракорпоральная резекция почки — 5 (5,1%). В 28 (28,3%) случаях в ходе операции использовалась локальная гипотермия, в 2 (2%) — перфузия раствором «EuroCollins», в 6 (6,1%) — сочетание данных методов. Среднее время ишемии составило 24,3 мин (от 8 до 90 мин), пережатие почечных сосудов не производилось в 12 (12,2%) случаях. Выявлено 15 (15,2%) пациентов с мультифокальным поражением почки (от 2 до 9 опухолей). При морфологическом исследовании степень дифференцировки GI установлена у 44 (44,4%), GII — у 43 (43,4%), GIII — у 9 (9,1%) пациентов. I стадия установлена у 52 (52,5%) пациентов, II — у 1 (1%), III — у 28 (28,3%), IV — у 15 (15,2%). Всего 4 (4,1%) пациентам была выполнена нефрэктомия по поводу рака единственной почки. В 8 (8,2%) случаях были проведены повторные операции по поводу послеоперационных осложнений. 7 (7,1%) пациентов были переведены на хронический гемодиализ. Послеоперационная 90-дневная летальность составила 1%.

Использование хирургической тактики, направленной на сохранение максимального объема почечной паренхимы при опухолях единственной почки, характеризуется приемлемым количеством осложнений и летальностью, позволяет сохранить почку в 95,9% случаев и избежать хронического гемодиализа у 92,9% пациентов.

Хирургия местно-распространенного рака почки: опыт, результаты лечения

М.Н. Тилляшайхов, Д.К. Абдурахмонов, Н.Т. Абдусаматов, Л.Т. Газиев

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствование Врачей, Ташкент, Узбекистан

Ежегодно во всем мире выявляют 198 тыс. больных раком почки (РП). Актуальность хирургического лечения местно-распространенного почечно-клеточного рака (ПКР) не вызывает сомнений. Это объясняется частотой выявления данной патологии и расширением возможностей оперативного лечения у тех больных, которые раньше считались неоперабельными.

У 1,8–14,6% больных местно-распространенным РП, подвергнутых хирургическому лечению, в дальнейшем развивается местный рецидив заболевания. Летальность составляет от 2,1 до 2,7%. Во время операции необходимо провести предварительное лигирование сосудистой ножки почки, что не всегда удается выполнить без мобилизации почки. Это может быть неправильно выбранный по объему оперативный доступ в результате отсутствия информации о распространенности процесса в зоне поражения.

Цель исследования — изучение эффективности хирургического лечения, проводимого в РОНЦ МЗ РУз.

В исследование включены 40 пациентов, проходивших обследование и лечение в РОНЦ в период с 2006 по 2010 гг. по поводу ПКР. Возраст больных колебался от 20 до 73 лет. В качестве предоперационного обследования больным выполнялись экскреторная урография, КТ, рентгенография грудной клетки, сонография мочеполовой системы и органов брюшной полости. Оценивали размеры опухолевого узла, его локализацию, отношение к сосудистым структурам, чашечно-лоханочной системе и окружающим тканям. Это позволило установить стадию и распространенность процесса. Стадия T3 — 32 больных, стадия T4 — 8. У 15 пациентов выявлено поражение регионарных ЛУ, у 26 — тромб почечной и нижней полой вены с частичной ее окклюзией, у 8 — инвазию процесса в соседние органы (2 — в селезенку, 1 — в поджелудочную железу, 5 –в толстый кишечник). Всем больным была выполнена радикальная расширенная нефрэктомия из лапаротомного доступа. У пациентов с поражением регионарных ЛУ при раке правой почки лимфодиссекция проведена в стандартном объе­ме. Осуществлено удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных ЛУ от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки — удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных ЛУ от диафрагмы до бифуркации аорты. Поражение опухолевым тромбом почечной и нижней полой вен потребовало краевой резекции нижней полой вены с целью тромбэктомии.

Поражение соседних органов опухолевым процессом обусловило выполнение комбинированного хирургического лечения (резекция поджелудочной железы, спленэктомия, гемиколэктомия). Все больные в адъювантном режиме получили курс лечения интерферон альфа-2а — 3 млн ЕД подкожно ежедневно на протяжении 10 дней.

Все пациенты наблюдались в срок от 1 мес до 3 лет в послеоперационный период. Одна больная умерла, причина смерти — тромбоэмболия легочной артерии. У 1 пациента через 1 год выявлен рецидив заболевания, больной оперирован повторно. У другого пациента через 1 год обнаружен солитарный метастаз в контралатеральную почку и левое легкое — прогрессирование заболевания. У остальных больных на сегодня данных, говорящих о рецидиве, метастазировании и прогрессировании заболевания, нет.

Выполнение расширенных комбинированных нефрэктомий в условиях специализированного учреждения сопровождается снижением числа осложнений и удовлетворительными непосредственными результатами. Проведение иммунотерапии в адъювантном режиме снижает риск возникновения прогрессирования заболевания ПКР.

Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией

М.Н. Тилляшайхов, Н.Т. Абдусаматов, Л.Т. Газиев, Е.В. Колесникова

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствование Врачей, Ташкент, Узбекистан

Рак почки (РП) является важной проблемой здравоохранения. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в ряде стран мира РП выходит на 10-е место и составляет 3% от всех злокачественных опухолей у взрослого населения планеты. Ежегодный прирост заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР) составляет 4–5% (М.И. Давыдов, 2005) и коррелирует с увеличением количества инцидентальных (бессимптомных) опухолей, выявление которых стало возможным в связи с широким внедрением современных лучевых методов дооперационной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) (М.Ф. Трапезникова, 2004). Единственным радикальным способом лечения остается хирургический. РП имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной вене и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4–10% больных, у 60% из которых тромб распространяется выше устьев печеночных вен. Уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз. Следовательно, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству больных.

Цель исследования — повысить эффективность хирургического лечения местно-распространенного РП.

Для решения поставленных задач было проведено наблюдение 70 больных РП в возрасте от 18 до 76 лет в зависимости от локализации, TNM и стадии опухолевого процесса, вида опухолевой инвазии, метастатического поражения, объема оперативного пособия, и изучен архивный материал. За период 2000–2010 гг. в онкологическом научном центре находилось на лечении 70 больных РП, осложненным венозной инвазией. Из них 45 мужчин и 25 женщин. Средний возраст составил 58,4±1,16 года. В 38 (54,2%) наблюдениях диагностирован рак правой почки и в 32 (45,8%) — рак левой почки. Во время операции установлено, что в 7 (10%) наблюдениях имеется рост опухоли в стенку НПВ и в 63 (90 %) — наличие венозной инвазии с распространением опухолевого тромба в просвет НПВ. Паллиативная нефрэктомия включала резекцию почки без регионарной лимфодиссекции и удаления опухолевого тромба в просвете НПВ. Радикальная схема комплексного лечения больных РП с опухолевым поражением НПВ включала радикальную операцию и иммунотерапию в адъювантном режиме. Радикальный объем операции представлен удалением почки, регионарной лимфодиссекцией, краевой либо сегментарной резекцией НПВ и тромбэктомией.

В 2 (2,8%) наблюдениях в связи с распространенностью опухолевого процесса операция завершена пробной лапаротомией, в 28 (40%) — паллиативной нефрэктомией и в 40 (57,2%) — радикальным объемом оперативного вмешательства. В 14 (20%) наблюдениях выполнена нефрэктомия, краевая резекция НПВ и тромбэктомия. Непрерывность венозной магистрали восстановлена краевым сосудистым швом.

РП, осложненный венозной инвазией, подлежит активному хирургическому лечению с иммунотерапией в адъювантном режиме.

Возможности и роль предоперационной ультразвуковой диагностики опухолевого тромбоза нижней полой вены при раке почки

М.Н. Тилляшайхов, Р.Р. Алимов, Л.Т. Газиев

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствование Врачей, Ташкент, Узбекистан

Известной особенностью рака почки является относительно частое, по сравнению с другими опухолями, распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту. Термином «венозная инвазия» обозначают распространение опухоли по просвету сосуда без обязательного прорастания сосудистой стенки. Эти обстоятельства налагают особую ответственность на врача ультразвуковой диагностики за предоперационную (при необходимости и интраоперационной) оценку распространенности опухолевого тромбоза для определения анатомического доступа и выработки рациональной тактики хирургического вмешательства, а также для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «SonoScope» фирмы «KRANZBUHLER» (Германия) и «SONOASE 4800» фирмы «MEDISON». Сканирование проводилось конвексными датчиками с частотой 3,5; 5; 7,5 МГц по методике стандартного серошкального сканирования. При этом использовали режимы тканевой гармоники и допплерографии. Во время исследования пациенты лежали на спине и/или на левом боку.

При исследовании в В-режиме в просвете нижней полой вены (НПВ) определялись изоэхогенные или смешанной эхогенности массы, распространявшиеся из синусных структур почки по почечной вене, окклюзивного или неокклюзивного характера, с наличием псевдофлотирующего (то есть с единственной точкой фиксации) компонента или без него. У больных астенического и нормостенического телосложения можно было выполнить компрессионную пробу с полным или частичным отсутствием сдавления просвета НПВ. В ряде случаев определялось расширение просвета НПВ в проекции тромба. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) отмечался дефект заполнения на картограмме при неокклюзивных тромбозах и отсутствие прокрашивания просвета вены при окклюзивном поражении. В редких случаях при использовании режима ЦДК была возможна визуализация мелких кровеносных сосудов в тромботических массах. Однако чаще всего зафиксировать этот феномен не удается, вероятно, в результате аномального характера ангиогенеза в опухолевой ткани.

Спектральный анализ допплеровской кривой мы применяли, чтобы в сомнительных случаях отличить окклюзивный тромбоз от неокклюзивного: при выполнении дыхательной пробы при неокклюзивном тромбозе отмечалась синхронизация кровотока ниже уровня поражения с актом дыхания и его отсутствие при окклюзии. Анализ скоростных параметров не проводился из-за неинформативности данных, так как венозный кровоток очень лабилен, и амплитуда его зависит от большого числа неспецифических факторов.

Ультразвуковой метод является высокоинформативным, малоинвазивным и относительно дешевым в диагностике венозной инвазии рака почки. В ряде случаев требуется дополнить обследование магнитно-резонансной томографией или ангиографией. Относительным недостатком УЗИ является зависимость результатов от квалификации врача и класса используемой аппаратуры.

Отдаленные результаты органосохраняющего лечения при раке почки

М.Н. Тилляшайхов, О.У. Вахабов, М.Г. Абдикаримов, Д.К. Абдурахмонов, Н.Т. Абдусаматов

Республиканский Онкологический Научный Центр МЗ Республики Узбекистан, Ташкент

В настоящее время наиболее сложным и дискутабельным остаются вопрос о необходимости органосохраняющего лечения у больных с опухолью размером более 4 см с локализацией в области почечного синуса, интрапаренхиматозными опухолями, а также выяснение критического расстояния от опухоли, которого должен придерживаться хирург, планируя линию резекции почки.

Цель исследования — изучение результатов органосохраняющего лечения рака почки.

В урологическом отделении РОНЦ МЗ РУз, начиная с 2006 по 2010 гг., 39 больным выполнена резекция почки. Поражение правой почки выявлено у 19 (48,7%) больных, левой — у 18 (46,1%), двусторонние опухоли — у 2 (5,1%). Опухоль локализовалась в верхнем полюсе у 11 (28,2%), в нижнем — тоже у 11 (28,2%), в передней поверхности — у 6 (15,3%) и в задней поверхности — у 11 (28,2%) больных. Размер опухоли в наибольшем диаметре колебался от 2 до 13 см. Средний диаметр опухоли составил 5,5 см. У 2 (5,1%) больных выявлен эхинококк почек. Лимфаденэктомия выполнена в 4 (10,2%) случаях. У 1 (2,5%) больного с поражением верхнего полюса правой почки опухолью размерами 11 ? 8 см одномоментно был удален надпочечник в связи с прорастанием опухолевого процесса. У 1 (2,5%) больного одномоментно резецированы опухоль верхнего полюса правой почки размерами 6 ? 5 см и нижнего полюса левой почки размерами до 3 см. А 1 (2,5%) больному с двусторонним поражением почек произведена резекция обеих почек последовательно.

Сроки наблюдения составили от 2 до 60 мес (средний срок наблюдения 28 мес). Осложнений в ранний послеоперационный период не наблюдалось. У 1 (2,5%) больной через 3 мес после операции отметили расширение лоханки на стороне резекции в результате поствоспалительной стриктуры в верхней трети мочеточника. Рецидив опухоли в зоне резекции выявлен у 2 (5%) больных. У 1 (2,5%) — по поводу резекции почек при двустороннем поражении через 2 года и у 1 (2,5%) — через 4 года после резекции нижнего полюса левой почки. У 1 (2,5%) больного через 2 года выявлен метастаз в парааортальных лимфоузлах, несмотря на проведенную лимфодиссекцию, во время которой метастаз не был обнаружен.

Резекция почки — эффективный и безопасный метод лечения локализованного почечно-клеточного рака (T1a–T1b). Она может быть выполнена с хорошими результатами у больных местно-распространенным (pT3aN0M0) почечно-клеточным раком (хотя этот вопрос до сих пор остается спорным) при условии хорошо выраженной капсулы опухоли. Положительные отдаленные результаты еще раз убеждают в том, что органосохраняющая операция является эффективным методом лечения рака почки. Соблюдение всех принципов органосохраняющего лечения позволяет добиться высоких функциональных результатов, не снижая показателей выживаемости.

Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки, осложненного опухолевым тромбозом почечной

и нижней полой вены

М.Н. Тилляшайхов, О.У. Вохобов, М.Г. Абдикаримов, Н.Т. Абдусаматов, Б.Б. Султонов

Республиканский Онкологический Научный Центр МЗ Республики Узбекистан, Ташкент

На сегодняшний день рак почки (РП) занимает 2-е место по величине прироста в структуре всех злокачественных новообразований (Б.В. Бухаркин, М.И. Давыдов, О.Б. Карякин, 2003). Среднегодовой прирост в период с 1994 по 2003 гг. был равен 57,02% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2003). Считается, что поражение почечной вены имеет место в 25–30%, а распространение в нижней полой вене (НПВ) — в 4–10% случаев (А.С. Переверзев, 1997). Анализ многих источников литературы прошлых лет продемонстрировал весьма неоднозначные результаты. В частности уровень вовлечения почечной вены и ее ветвей варьировал от 11,5 до 62,2%, а НПВ— от 3 до 15% (F.F.Marshall, Т. Andreen, М. Sevic 2000г).

В период с 2006 по 2010 гг. в РОНЦ МЗРУз оперативное лечение по поводу местно-распространенного РП, осложненного наличием опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вены выполнено 39 больным, среди которых было 10 (26%) женщин и 29 (74%) мужчин. Минимальный возраст пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству, составил 42, максимальный — 74, средний — 54,9 года. Всем больным до операции проведено комплексное обследование: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковая допплерография НПВ, КТ или МРТ с контрастным усилением, обследование по исключению очагов распространения опухоли. У 18 (46,2%) больных опухолевый тромб локализовался в почечной вене, у 21 (53,8%) — каваренально. Размеры опухоли составили от 50 до 140 мм. Поражение правой почки обнаружено у 24 (62%) больных, левой — у 15 (38%). 21 больному с опухолевым тромбозом НПВ выполняли резекцию (пристеночную, продольную) НПВ. Реконструктивных вмешательств на НПВ не осуществляли. Уровень интраоперационной кровопотери колебался от 500 до 2000 мл. Продолжительность операции составила от 120 до 270 мин. Послеоперационные осложнения не наблюдались.

Период наблюдения за больными, перенесшими хирургическое лечение по поводу местно-распространенного РП, осложненного наличием опухолевого тромбоза, составил от 10 до 48 мес.

Местно-распространенный РП с опухолевым тромбозом почечной вены и НПВ подлежит активному, в том числе радикальному, оперативному лечению. Тщательное обследование больных и возможность выполнения оперативных вмешательств на магистральных кровеносных сосудах позволяют получить достаточно хорошие ближайшие результаты и приводят к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. Радикальное хирургическое вмешательство позволяет обеспечить удовлетворительные результаты лечения больных РП с опухолевым венозным тромбозом независимо от уровня распространения опухоли по венозному просвету.

Вопросы оперативного лечения рака почки у больных преклонного возраста

М.Н. Тилляшайхов, Л.Т. Газиев

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей, Ташкент, Узбекистан

Многие вопросы тактики лечения больных пожилого (60–74 года) и старческого (старше 75 лет) возраста до сих пор не вполне ясны. Не разработан алгоритм оперативного лечения в зависимости от тяжести соматического состояния пациента и прогноза жизни, не определены объективные критерии переносимости оперативного пособия. Бессимптомное течение и стертость клинической картины характерна для больных преклонного возраста. Нефрэктомия является единственным эффективным способом лечения. Радикальную нефрэктомию у больных пожилого и старческого возраста осуществляют при отсутствии абсолютных противопоказаний в основном при I и II стадии заболевания и в некоторых случаях при III стадии. При больших размерах или кровотечении неоперабельной опухоли единственным вариантом остается наблюдение и симптоматическое лечение. До настоящего времени вопрос о переносимости операции у части больных решается эмпирически, основываясь на опыте хирурга и/или консилиума врачей смежных специальностей.

Цель исследования состоит в улучшение результатов лечения больных раком почки преклонного возраста.

В отделении урологии РОНЦ МЗ РУз около 80% пациентов составляют больные старше 50 лет, а более половины от всех больных — старше 60 лет. Нами проанализирован опыт лечения 95 больных старше 60 лет с диагнозом «опухоль почки». Мужчины составили 53 человека (55,7%), женщины — 42 (44,3%), причем 10 мужчин и 14 женщины были старше 75 лет. Пациентам проводилось обследование в следующем объеме: УЗИ, экскреторная урография, КТ/МРТ.

Оперативное лечение выполнено 78 больным: мужчин — 38 (48,7%), женщин — 40 (51,3%), причем 15 мужчин и 21 женщина были старше 70 лет. У 69 выявлен рак почки и выполнена нефрэктомия, у 9 — рак лоханки или мочеточника и произведена нефруретерэктомия. Из общего числа пациентов преклонного возраста с впервые выявленным почечно-клеточным раком, раком чашечно-лоханочной системы и мочеточника нами ежегодно у 4–5 больных выполняется экстренное оперативное пособие по жизненным показаниям.

Таким образом, оценка статуса больного до сих пор является наиболее субъективной частью предоперационного обследования, а биологический возраст не всегда определяется количеством прожитых лет. Учитывая непрогнозируемость динамики развития опухоли, мы придерживаемся более активной хирургической тактики, в то же время оставляя активное наблюдение для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелый соматический статус.

Наш опыт хирургического лечения почечно-клеточного рака с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены

М.Н. Тилляшайхов, В.В. Гринберг, Л.Т. Газиев

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствование Врачей, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования — изучить результаты лечения больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены.

В исследование включены 35 больных с диагнозом почечно-клеточный рак с опухолевым тромбом почечной вены и нижней полой вены за период 2006–2008 гг. Женщин было 8 (22,8%), мужчин — 27 (77,2%). Возраст больных варьировал от 18 до 76 лет. Средний возраст — 55,6 года.

Всем больным была произведена радикальная нефрэк­томия с тромбэктомией срединным доступом. Верхняя гра­ница тромба располагалась ниже печеночных вен у 30 (85,7%), рет­ро­гепатически у 2 (5,7%), ретроградно у 3 (8,6%) пациентов.Морфологическое исследование опухолей по результатам оперативного вмешательства позволило верифицировать их принадлежность. Чаще всего встречался светлоклеточный рак — у 29 (82,5%), реже — железистый — у 6 (17,5%). Лимфодиссекция выполнена всем пациентам: правосторонняя — 15 больным и левосторонняя — 20. Показанием к расширению оперативного лечения служили макроскопически измененные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов начиналось от ножки диафрагмы и продолжалось вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки являлись: латерально — ипсилатеральный мочеточник, сверху — диафрагма, снизу — бифуркация аорты и внутреннее паховое кольцо, сзади — поясничная мышца, медиально — аорта при правостороннем поражении и нижняя полая вена при левостороннем. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами проводилось по методике en block, что уменьшало лимфорею интраоперационно и в ранний послеоперационный период. В ранний послеоперационный период умерли 2 пациента (5,7%) вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Из 35 больных за это время умерли 18 (51%). 17 (49%) находятся под наблюдением.

Активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбом нижней полой вены является эффективным методом лечения. Радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству больных. Срединный лапаротомный оперативный доступ является оптимальным методом, так как дает широкий обзор оперативного поля, удобен при мобилизации нижней полой вены на всем протяжении.

Опыт оперативного лечения рака почки при опухолевом тромбозе нижней полой вены

М.Н. Тилляшайхов, В.В. Гринберг, Л.Т. Газиев

РОНЦ МЗ РУз, Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей, Ташкент, Узбекистан

Опухолевый тромбоз нижней полой вены (НПВ) при почечно-клеточном раке (ПКР) — одна из самых сложных в техническом плане проблем современной онкоурологии. Эти операции требуют высочайшей оперативной техники и мастерства хирурга, так как они, как правило, сопровождаются обильным и достаточно опасным для жизни кровотечением. С учетом нашего опыта выполнения за последние 10 лет операций у 40 больных ПКР с тромбозом НПВ мы выделяем несколько важных проблем. Прежде всего необходимо полное дооперационное обследование с использованием современных методик УЗИ с допплероскопией, КТ и МРТ.

В исследование включены 34 больных с поддиафрагмальным тромбозом и 6 больных с наддиафрагмальным тромбозом ПКР: тромбоз в зоне устьев почечных вен имел место у 10 пациентов, выше устьев почечных вен — у 24, интраперикардиальном отделе НПВ — у 6. Техника операции при поддиафрагмальном тромбозе НПВ носила однотипный характер. Тщательно выделялась НПВ на всем протяжении до и выше тромба, при этом в аортокавальном промежутке выделялась и лигировалась a.renalis для уменьшения кровопотери в момент манипуляций на НПВ выше и ниже тромба. Также на контралатеральную почечную вену накладывались турникеты, и затем вскрывался просвет НПВ (учитывалось наличие поясничных вен, в связи с чем на подготовительном этапе было необходимо по возможности тщательно мобилизовать НПВ с прошиванием всех визуализируемых коммуникантных вен). У 7 пациентов выполнена краевая резекция НПВ с наложением обычного сосудистого шва. Наддиафрагмальным тромбозом НПВ у 6 пациентов тромбэктомия выполнена через диафрагмотомию. Ни у одного из больных не была осуществлена перевязка контралатеральной левой почечной вены при правостороннем процессе, не применялась также аппаратура для реинфузии крови по причине ее отсутствия в техническом арсенале.

Кровопотеря во время этих операций колебалась от 800 мл до 3,5 л. 1 больной умер во время операции от тромбоэмболии легочной артерии. В ранний послеоперационный период (на 3-и сутки) погиб 1 больной от полиорганной недостаточности. При оценке отдаленных результатов отмечено, что прогноз в большей степени определяется стадией процесса. При лимфогенных метастазах в стадии N2 (n=12) прогноз неблагоприятный, все пациенты погибли в течение первых 2 лет от генерализации процесса, а 26 человек без поражения региональных ЛУ живы в сроки наблюдения от 3 до 5 лет.

Целесообразность выполнения расширенных операций при тромбозе НПВ у больных с лимфогенными метастазами сомнительна или требует проведения качественной противоопухолевой терапии современными таргетными препаратами в послеоперационный период. Чисто внутрикавальная инвазия при возможном техническом исполнении — достаточно эффективный метод лечения ПКР с венозным тромбозом НПВ.

Применение селективной эмболизации сосудов почки как малоинвазивной спасительной операции у соматически тяжелых больных с местно-распространенным раком почки, осложненным гематурией и болевым синдромом

М.И. Ухаль, И.В. Рачок, Е.М. Ухаль, А.Н. Кваша

Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина

Частота заболеваемости почечно-клеточным раком составляет 3% от всех опухолей взрослых и имеет темпы прироста от 2 до 4,5% в год. В настоящее время рак почки занимает 1-е место среди причин смертности от опухолей мочеполовой системы. Во многих случаях это обусловлено поздним выявлением опухоли, когда проведение радикальных методов лечения не является возможным и требуется применение неивазивных методов лечения, облегчающих клинические проявления и продливающих жизнь больных

Цель исследования — повысить эффективность лечения соматически тяжелых больных с местно-распространенным и распространенным раком почки, осложненным гематурией и болевым синдромом, путем селективной эмболизации сосудов почки с одновременным селективным введением противоопухолевых препаратов.

Исследования проведены у 14 больных в возрасте от 58 до 82 лет. Все больные были госпитализированы в урологическое отделение по ургентным показаниям в связи гематурией и болевым синдромом. Для диагностики опухолей использованы как традиционные методы (УЗИ, обзорная и выделительная урография), так и современные (КТ с контрастным усилением, МРТ, селективная ангиография). Согласно классификации TNM (2009) опухоли в стадии Т2bN0М0 были у 6 больных, в стадии Т3N1/2М0 — у 5 больных и в стадии Т4N2М0/1 — у 3 больных. В связи с неэффективностью медикаментозных методов остановки почечного кровотечения и снятия болевого синдрома, а также соматически тяжелым состоянием больных им была предложена селективная спиртовая эмболизация сосудов почки с одновременным селективным введением противоопухолевого препарата доксорубицина.

Соматически тяжелое состояние больных наиболее часто было обусловлено сердечно-сосудистой патологией в сочетании с выраженной анемией. После эмболизации кровотечение из пораженных опухолью почек было остановлено у всех больных. При этом со 2–3 дня после эмболизации купирован также болевой синдром. У 8 больных с наиболее тяжелой анемией произведена гемотрансфузия. Удаление пораженных опухолью почек произведено 6 больным в стадии Т2bN0М0. Кровопотеря во время операции у этих больных в среднем составляла 140,8±28,9 мл. Все больные с опухолью почки в стадии 3N1/2М0 и Т4N2М0/1 выписаны на амбулаторное лечение без оперативного лечения. Средний койко-день стационарного лечения этих больных составил 10,9±1,4 дня. Средняя продолжительность жизни больных с опухолью почки в стадии 3N1/2М0 после эмболизации составила 14,8±2,1 мес. Средняя продолжительность жизни больных с опухолью почки в стадии Т4N2М0/1 после эмболизации составила 10,7±2,8 мес. Все больные после эмболизации и нефрэктомии живы. Сроки после операции у них колеблются от 11 мес до 4 лет.

У соматически тяжелых больных при местно-распространенном раке почки, осложненным гематурией и болевым синдромом, селективная эмболизация сосудов почки с одновременным селективным введением противоопухолевого препарата доксорубицина является эффективным способом лечения и может быть отнесена к спасительной малоинвазивной операции у этих больных.

Дифференциальная диагностика и лечение кистозных опухолевых образований почек

Е.М. Ухаль, М.И. Ухаль, А.Н. Кваша, О.Н. Слынько

Одесский Национальный медицинский университет, Одесса, Украина

Широкое внедрение в медицинскую практику ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило диагностировать кисты почек у 38% обследуемых больных. Подавляющее большинство кист почек являются солитарными, требующими активных методов лечения лишь при нарушении уро- или гемодинамики, а также при размерах более 5 см. Вместе с тем малигнизация кист почек, по данным различных авторов, составляет от 0,1 до 10%.

Цель исследования — повысить эффективность диагностики и лечения злокачественных кистозных образований почек, используя современные возможности дифференциальной диагностики и тенденцию к применению органосохраняющих оперативных вмешательств.

За период с 2007 по 2011 гг. обследовано 88 пациентов с кистами почек в возрасте от 18 до 68 лет.

По данным УЗИ и КТ с контрастированием, у 58 (65,9%) с 88 пациентов кисты были солитарными и не вызывали подозрения на наличие в них злокачественного процесса. У 36 (62%) с 58 пациентов произведена перкутанная пункция и дренирование солитарных кист, а у 11 (18,9%) из 58 больных — открытое иссечение или лапароскопическая марсупиализация парапельвикальных кист. При цитологическом исследовании содержимого кист, а также иссеченных оболочек кист атипичных клеток и злокачественного процесса не выявлено. У 30 (27,7%) из 88 больных при проведении скринингового УЗИ были выявлены атипичные строения кист, наличие в полости кист различной плотности жидкостной массы, неровномерность толщины стенок оболочки, дефекты наполнения в просвете кист, обызвествление оболочек кист. Все эти больные подверглись дополнительному углубленному исследованию с применением МРТ с контрастированием, ультразвуковой допплерографии, тонкоигольной пункции кист с проведением цитологического исследования пунктатов и морфологического исследования отдельных нетипичных тканевых субстратов кист. У 12 (40%) с 30 больных с атипичным строением кист выявлены атипичные клетки в жидкостном пунктате или злокачественные опухолевые процессы в тканевых субстратах (различные кистозные формы нефробластом). Данным больным произведены оперативные вмешательства. У 6 больных с центральным внутриорганным расположением кистозных форм нефробластом размером от 45 до 59 мм выполнена нефрэктомия. У всех этих больных при морфологическом исследовании удаленных почек подтверждено злокачественные кистозные формы нефробластом. У 6 других больных с периферическим расположением кистозных новообразований произведена стандартная резекция почек с экспресс-исследованием края опухолей. Злокачественный процесс в удаленных кистозных опухолевых образованиях подтвержден у 4 (66,7%) из 6 больных.

При любой форме атипичного строения почечных кист необходимым является углубленное дифференциально-диагностическое исследование с целью исключения (подтверждения) злокачественных форм кистозных опухолевых образований почек и при их подтверждении выбор адекватного метода оперативного лечения.

Органосохраняющая хирургия почечно-клеточного рака при внутривенозной инвазии опухоли

Д.В. Щукин1, В.Н. Лесовой1, И.М. Антонян2

1Харьковский медицинский университет, Харьковский областной центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Украина

2Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Сохранение почки при распространении опухоли в почечную и тем более в нижнюю полую вену — весьма сложная и далеко не всегда выполнимая задача. В мировой литературе описано небольшое количество наблюдений использования органосохраняющей техники у таких пациентов, при этом в большинстве случаев они касаются поражения внутрипочечных вен. Данные отчеты в большей степени являются казуистическими, нежели отражают какую-либо сложившуюся хирургическую стратегию. Мы провели ретроспективную оценку результатов органосохраняющей хирургии у 9 пациентов, которые имели опухоли, проникавшие в венозное русло на различных уровнях.

Двусторонние и мультифокальные опухоли имели место у 2 из 9 больных. У всех пациентов операции проводились в условиях тепловой ишемии. Почечная вена пережималась в 4 случаях, когда имелось подозрение на внутривенозную инвазию или когда опухоль располагалась глубоко в почечном синусе. К группе императивных показаний относились 4 пациента. Энуклеорезекция новообразования являлась преобладающим видом операции (%).

Размеры новообразований варьировали от 38 до 76 мм и составляли в среднем 54,4 мм. Опухоли преимущественно располагались в среднеполярных сегментах почки, в 4 случаях неопластический очаг локализовался преимущественно интрапаренхимно. Инвазия в паранефральный или синусный жир отмечалась у 3 пациентов, проникновение в почечную чашку — у 1. До операции внутривенозная инвазия заподозрена только в двух наблюдениях, в остальных случаях эта проблема была обнаружена только во время вмешательства. Уровни поражения венозного русла были следующими: сегментарная вена — 4, полярная вена — 3, начальный отдел основной почечной вены — 2. Время тепловой ишемии в среднем составляло 13,1 мин (от 2 до 35 мин). У одного больного применяли наружную гипотермию почки продолжительностью 30 мин. Все вмешательства проводились in situ.

Средние сроки наблюдения за пациентами были небольшими — 18,4 мес (от 6 до 34 мес). При этом дальнейшая прогрессия опухоли выявлена у 2 больных. В одном из данных случаев зафиксирована канцерспецифическая смерть. Этот пациент имел мультифокальные опухоли единственной левой почки, одна из которых проникала в начальный отдел основной почечной вены. За 2 года до вмешательства ему была выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу почечно-клеточного рака. При операции слева обнаружена добавочная вена, исходящая из верхнего полюса почки и имеющая диаметр около 7–8 мм. Произведены энуклеорезекции трех новообразований, включая опухоль, проникающую в вену. Основная почечная вена при этом была перевязана. Время ишемии почки составило 17 мин. В послеоперационный период уровень креатинина крови варьировал от 350 до 200 мкмоль/л. Через 10 мес обнаружен локальный рецидив опухоли. Пациент скончался от прогрессии рака через 18 мес после операции. У второго больного через 12 мес после операции обнаружены отдаленные и лимфатические метастазы. Продолжает наблюдаться. У остальных 7 пациентов не было зафиксировано ни локальных рецидивов, ни отдаленных метастазов. Каких-либо серьезных осложнений у данной группы больных также не выявлено.

Учитывая небольшое количество наблюдений в настоящее время сложно сделать какие-либо обобщающие выводы. Тем не менее можно констатировать, что органосохраняющая хирургия может успешно использоваться для лечения пациентов с опухолью единственной почки и неопластическим венозным тромбозом.

Перевязка почечной артерии при удалении опухолей почки, распространяющихся в почечную и нижнюю полую вену

Д.В. Щукин1, В.Н. Лесовой1, И.М. Антонян2, Ю.А. Илюхин3, Г.Г. Хареба1

1Харьковский медицинский университет, Харьковский областной центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Украина

2Харьковская медицинская академия последипломного образования

3Белгородский государственный университет, Россия

В ситуациях распространения опухоли в почечную и нижнюю полую вену (НПВ) выделение почечной артерии серьезно затруднено из-за наличия мощных венозных коллатералей, опасности кровотечения и фрагментации опухолевого тромба при смещении вены. Мы проанализировали результаты хирургической техники, которая включала перевязку почечной артерии после проведения тромбэктомии.

В исследование включены 86 пациентов с макроскопическим внутривенозным распространением, которые были оперированы из лапаротомных доступов (срединная лапаротомия, доступ «шеврон»). Предоперационная эмболизация почечной артерии выполнена в 2 случаях при правосторонних опухолях. Перевязка почечной артерии из переднего доступа в зоне почечного синуса или в аортокавальном промежутке до удаления тромба осуществлена в 46 наблюдениях (25 справа и 21 слева). Лигирование почечной артерии после тромбэктомии и мобилизации пораженной почки выполнено у 38 пациентов (22 справа и 16 слева) (таблица). Проведен сравнительный анализ интраоперационных осложнений у пациентов 2-й и 3-й групп, так как количество пациентов из группы эмболизации было недостаточным.

Таблица Распределение пациентов соответственно уровню распрос­транения тромба

Эмболизация (группа 1) Перевязка артерии после тромбэктомии (группа 2) Перевязка артерии до тромбэктомии (группа 3)
Почечная вена 0 19 28
Подпеченочный отдел НПВ 2 8 9
Ретропеченочный отдел НПВ 0 8 5
Интраперикардиальный отдел НПВ 0 2 2
Правое предсердие 0 1 2

Размеры почечных опухолей и уровни распространения тромбов статистически не отличались в обеих группах. Среди пациентов из группы раннего лигирования почечной артерии в трех наблюдениях (6,5%) отмечена фатальная интраоперационная эмболия легочной артерии. В группе сравнения данного осложнения зафиксировано не было. Еще 3 пациента умерли во время операции или в ранний послеоперационный период в связи с сердечной недостаточностью (группа 2 — 2 пациента (5,3%), группа 3 — 1 пациент (2,2%)). Общий уровень фатальных осложнений в 3-й группе был достоверно выше (8,7% по сравнению с 5,3%, р < 0,05).

Среди 38 пациентов, у которых тромбэктомия выполнялась при неперевязанной почечной артерии, полная окклюзия почечной вены тромбом выявлена в 29 (76,3%) случаях. В остальных 9 (23,7%) наблюдениях из просвета пересеченной почечной вены, заполненной тромбом или непосредственно из тромба, отмечалось подтекание крови различной степени интенсивности, которое было купировано прошиванием культи почечной вены с остатками тромба.

Среднее время операции было выше во 2-й группе (3,45 ч по сравнению с 4,25 ч), хотя эти различия не являлись статистически достоверными (р > 0,05). Активно развитые венозные коллатерали в паранефральной клетчатке, которые серьезно осложняли выделение почечной артерии, найдены во время операции у 34 (89,5%) пациентов 2-й группы и у 40 (86,9%) — 3-й группы. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от 300 до 4500 мл и был сходен в обеих группах (1530 мл — во 2-й группе и 1470 — в 3-й группе) (р>0,05).

Хирургическая техника удаления опухолей почки, распространяющихся в венозную систему, которая включает пересечение почечной артерии после выполнения тромбэктомии, не сопровождается статистически значимым увеличением объема интраоперационной кровопотери и значительно снижает риск фрагментации опухолевого тромба с фатальной эмболией легочной артерии.

Использование мобилизации печени в онкоурологической хирургии

Д.В. Щукин1, В.Н. Лесовой1, Ю.А. Илюхин2, И.М. Антонян3

1Харьковский медицинский университет, Украина

1Харьковский областной центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, Украина

2Белгородский государственный университет, Россия

3Харьковская медицинская академия последипломного образования

Методики мобилизации печени обеспечивают адекватный доступ к забрюшинным опухолям, а также позволяют выделить ретропеченочный и интраперикардиальный отделы нижней полой вены (НПВ). Мы ретроспективно исследовали результаты онкоурологических операций, включавших мобилизацию печени.

В ретроспективное исследование вошли 27 пациентов. 15 (55,6%) из них страдали почечно-клеточным раком (ПКР) с внутривенозным распространением. Еще у 3 (11,1%) больных имелись большие опухоли правой почки, распространяющиеся к диафрагме и позади НПВ. В 2 (7,4%) наблюдениях новообразования почки инвазировали в правую долю печени, в 3 (11,1%) имели место большие феохромоцитомы правого надпочечника, в 2 (7,4%) — саркомы правого забрюшинного пространства и еще в 2 (7,4%) — локорегиональные рецидивы новообразований (1 — ПКР, 1 — феохромоцитома). Все операции были проведены из доступа «шеврон» или неполного трехлучевого разреза. 15 пациентов с внутривенозными опухолевыми тромбами и 3 больных с другими формами опухолей подверглись piggyback-мобилизации печени (66,7%). В остальных 9 (33,3%) наблюдениях была выполнена только конвенциональная (классическая) мобилизация печени.

Оценка 27 наблюдений продемонстрировала, что выполнение классической методики печеночной мобилизации было возможным во всех случаях. Однако в 3 (11,1%) наблюдениях осуществление этого маневра было крайне затруднительным. У 2 (7,4%) пациентов отделение задней поверхности печени от диафрагмы осложнилось повреждением диафрагмы. В 4 (14,8%) случаях отмечено повреждение паренхимы правой доли печени. Это осложнение создавало серьезные проблемы на этапе ротации и фиксации печени. Пересечение печеночных связок, как правило, не сопровождалось кровотечением, однако в одном наблюдении с интраперикардиальным уровнем опухолевого тромба нами отмечено массивное кровотечение из коллатеральных сосудов между печеночными и нижнедиафрагмальными венами в области bare area.

Выполнить piggyback-мобилизацию удалось в 16 (88,9%) из 18 наблюдений. Средняя или нижняя печеночные вены правой доли имели место у 19% больных. Количество малых печеночных вен варьировало от 2 до 10 (в среднем 3,5). В 2 случаях разделить поверхность печени и переднюю поверхность НПВ не удалось из-за большого (более 10) количества и короткой длины вен хвостатой доли. В данной ситуации были выделены главные печеночные вены в области их устьев и непосредственно под ними проведен сосудистый зажим для изоляции верхушки тромба без мобилизации всей передней поверхности НПВ. Повреждение главных печеночных вен зафиксировано у 3 (16,7%) пациентов. Сосудистые дефекты были ушиты в условиях прерывания печеночного кровотока (маневр Pringle).

Рiggyback-мобилизация значительно облегчила смещение верхушки опухолевого тромба и наложение зажима на НПВ ниже устьев главных печеночных вен у 11 (91,7%) из 12 пациентов. Еще в 3 наблюдениях при опухолях без внутривенозных тромбов данный маневр позволил безопасную латеральную резекцию ретропеченочного отдела НПВ.

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что мобилизация печени является эффективным и безопасным дополнением к хирургической технике венокавотромбэктомии без использования искусственного кровообращения, а также удаления больших забрюшинных опухолей, интимно прилежащих к подпеченочному и ретропеченочному отделу НПВ.

Метод коррекции ишемических повреждений почки после ее резекции

А.В. Яльцев, И.Г. Дряженков, Д.Л. Комлев, М.С. Лось

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России, Ярославль,

Россия

Более широкое применение резекции почки при онкологической патологии ведет к поиску средств защиты от интраоперационных ишемических повреждений ее паренхимы, возникающих даже в тех случаях, когда не перекрывается магистральный кровоток.

Цель исследования — изучение структурных изменений в зоне резекции почки при органосохраняющих операциях с применением в послеоперационный период ГБО и витамина Е и сравнение их с таковыми без влияния антиоксидантов и гипербарического кислорода.

Экспериментальная часть работы выполнена на 20 белых лабораторных крысах весом от 200 до 300 гр, которым производилась резекция нижнего полюса с наложением Z-образных швов. Все животные были разделены на 2 группы по 10 особей в каждой. Первая — группа контроля, не получавшая лечения. Второй группе ежедневно в течение 5 дней проводились сеансы гипербарической оксигенации в режиме 2,4–2,6 ата продолжительностью 60 мин, и внутримышечно вводился 10% масляный раствор витамина Е по 0,2 мл 2 раза в сутки. Крысы всех групп были забиты на 10 сут после операции, после чего проводилось гистологическое исследование ткани резецированных почек.

В материале 1-й группы в неповрежденных участках резецируемой почки, прилегающих к месту резекции, отмечалось скопление молодой соединительной ткани, а также резкое расширение просвета проксимальных извитых канальцев с обтурацией его цилиндрами из слущенного эпителия и лейкоцитов. При этом выявлялась выраженная гидропическая баллонная дистрофия эпителия с часто встречающимся некрозом эпителиальных клеток. В эпителии извитых канальцев почек обнаруживалось полное исчезновение концентрации гликогена; в межуточной ткани коркового слоя почки — обильная лейкоцитарная инфильтрация; в мозговом слое — полнокровие и отек с выраженным расширением просвета его канальцев, десквамацией и слущиванием их эпителия, появлением в просвете лейкоцитов и эритроцитов. Большая часть почечных клубочков, в сравнении с неповрежденными, представлялись малокровными и спавшимися. Обнаруживались единичные митозы.

В экспериментальном материале 2-й группы в зоне резекции отмечалось активное развитие соединительной ткани с незначительным расширением просвета канальцев коркового и мозгового слоя почки. Иногда встречалась невыраженная гидропическая дистрофия эпителия и некроз. Лейкоцитарная инфильтрация в межуточной ткани коркового слоя практически не встречалась, а в эпителии извитых канальцев обнаруживалось увеличение концентрации гликогена. Большинство почечных клубочков выглядели нормальными и редко малокровными и спавшимися, в ткани почки обнаруживалось большое количество митозов, в том числе К-митозы и двуядерные клетки. Обращало на себя внимание значительное увеличение размеров цитоплазмы и ядер эпителия извитых канальцев почек.

Комплексное назначение ГБО и витамина Е в послеоперационный период вызывает снижение интенсивности воспалительной реакции и усиление митотической активности клеток, тем самым предупреждает развитие гнойных очагов на раневой поверхности, увеличивает скорость репаративных процессов и предопределяет в дальнейшем формирование по краю раны почки тонкого рубца, что положительно сказывается на функциональном восстановлении почки.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment