Номер Т. 9, № 3 (35) 2019

Цитологічні особливості плазмоцитоми і диференційні ознаки пухлини Юїнга, неходжкінських лімфом і залозистого раку

Болгова Л.С., Алексеенко О.И., Туганова Т.М., Ярощук Т.М.

Резюме. Мієломна хвороба або генералізована плазмоцитома (ПЦ) — злоякісна пухлина із плазматичних клітин, при якій переважає ураження кісткового мозку і кісткової системи. Це новоутворення характеризується клоновою проліферацією плазмоцитів, що визначається при наявності їх типових цитологічних ознак. Однак різний ступінь диференціювання і лізису пухлинних плазматичних клітин викликає значні складності в їх ідентифікації і в частині випадків дозволяє лише констатувати злоякісну круглоклітинну дрібноклітинну пухлину, а не встановити діагноз ПЦ. Мета. Представити різні за цитоморфологічними ознаками варіанти цитограм ПЦ для покращення їх цитологічної діагностики. Результати. Вивчені цитологічні препарати, пофарбовані за методом Паппенгейма, пункційних біопсій 22 хворих з клініко-рентгенологічним діагнозом ПЦ. Усі спостереження верифіковані гістологічним методом. Проведені дослідження цитограм ПЦ, які представлені у вигляді характерних мікрофотографій, дозволили виявити їх різновиди залежно від ступеня поліморфізму пухлинних клітин і дистрофічних змін. Описана диференційна діагностика ПЦ та інших дрібноклітинних злоякісних новоутворень — пухлини Юїнга, дрібноклітинних неходжкінських лімфом і залозистого раку. Висновки. Основними орієнтирами при цитологічній діагностиці ПЦ є: базофільна дрібнозерниста цитоплазма або її уривки, типова брильчата структура хроматину ядер, що розташовується переважно по периферії ядра, утворюючи «колесоподібну» форму, яка визначається хоча б у невеликій частині ядер.

Резюме. Миеломная болезнь, или генерализованная плазмоцитома (ПЦ) — злокачественная опухоль из плазматических клеток, при которой преобладает поражение костного мозга и костной системы. Это новообразование характеризуется клоновой пролиферацией плазмоцитов, что определяется при наличии их типичных цитологических признаков. Однако различная степень дифференцирования и лизиса опухолевых плазматических клеток вызывает значительные сложности в их идентификации и в ряде случаев позволяет лишь констатировать злокачественную круглоклеточную мелкоклеточную опухоль, а не установить диагноз ПЦ. Цель. Представить различные по цитоморфологическим признакам варианты цитограмм ПЦ для улучшения их цитологической диагностики. Результаты. Изучены цитологические препараты, окрашенные по методу Паппенгейма, пункционных биопсий 22 больных с клинико-рентгенологическим диагнозом ПЦ. Все наблюдения верифицированы гистологическим методом. Проведенные исследования цитограмм ПЦ, представленные в виде характерных микрофотографий, позволили выявить их разновидности в зависимости от степени полиморфизма опухолевых клеток и дистрофических изменений. Описана дифференциальная диагностика ПЦ и других мелкоклеточных злокачественных новообразований — опухоли Юинга, мелкоклеточных неходжкинских лимфом и железистого рака. Выводы. Основными ориентирами при цитологической диагностике ПЦ являются: базофильная мелкозернистая цитоплазма или ее обрывки, типичная глыбчатая структура хроматина ядер, располагающаяся преимущественно по периферии ядра, образуя «колесовидную» форму, которая прослеживается хотя бы в небольшой части ядер.

Одержано: 09.09.2019

Підписано до друку: 02.10.2019

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.38.128579

ВВЕДЕНИЕ

Миеломная болезнь, или множественная миелома, генерализованная плазмоцитома (ПЦ) или болезнь Рустицкого — Калера — злокачественная опухоль из плазматических клеток, представляет собой заболевание системы крови, относящееся к парапротеинемическим лейкозам. Свое название заболевание получило в связи с преимущественной локализацией процесса в костном мозге [1–3].

Частота встречаемости ПЦ (костной или экстрамедуллярной), по данным различных авторов, значительно варьирует [1, 4, 5]. В Украине в 2016–2017 гг. заболеваемость ПЦ составила 2,2 на 100 тыс. населения [6].

Парапротеинемические гемобластозы — опухоли системы В-лимфоцитов, при которых неопластические клетки дифференцируются до клеток, секретирующих иммуноглобулин. Морфологическим субстратом опухоли являются плазматические клетки или В-лимфоциты. Поскольку данные лейкозы, как и другие, возникают первоначально из одной озлокачествленной клетки, вся масса опухолевых клеток представляет собой один клон и секретирует один иммуноглобулин, в связи с чем эти заболевания называют моноклональными иммуноглобулинопатиями. Класс патологического иммуноглобулина в сыворотке больного определяет иммунохимический вариант миеломной болезни: G-миелома, А-миелома, D-миелома.

В пунктате костного мозга большинства больных выявляют десятки процентов плазматических клеток. При количестве плазматических клеток более 30% диагноз ПЦ является убедительным. В сомнительных случаях повторяют костномозговую пункцию или проводят трепанобиопсию.

Опухолевые плазматические клетки морфологически могут существенно не отличаться от клеток здорового человека, несмотря на то, что в препаратах нередко определяются многоядерные клетки. Ряд авторов описывают типичные цитологические признаки ПЦ, отмечая характерное строение хроматина ядра, эксцентричное расположение ядер в цитоплазме, морфофункциональные особенности цитоплазмы, определенные фоновые компоненты [5, 7–10].

По результатам части наблюдений, клетки ПЦ характеризуются выраженным полиморфизмом и атипией с уродливой формой ядер, крупными ядрышками или большим количеством мелких их вариантов, красноватым оттенком «пламенеющей» цитоплазмы, наличием гранул в ней и др. Отмечено, что цитоморфологические признаки опухолевых клеток у отдельных больных могут значительно варьировать [1, 11–13].

С учетом особенностей структуры ядра и цитоплазмы опухолевых клеток, в зависимости от степени их зрелости, обычно выделяют два основных цитологических варианта ПЦ, морфологический субстрат которых состоит из более или менее зрелых клеток [1, 4].

Следует отметить, что о степени дифференциации опухолевых плазматических клеток в цитологических препаратах судить очень сложно в связи с относительным полиморфизмом ядер. Лишь в отдельных цитограммах определяются ядра с крупными ядрышками, дистрофическими изменениями неопластических клеток, которые наблюдаются преимущественно в малодифференцированных формах опухоли. Кроме того, в части клеток цитоплазма лизирована, определяются только «голые» ядра, не сохраняется глыбчатая структура хроматина, что значительно усложняет оценку цитологического препарата. В литературе приводятся цитограммы с типичными признаками ПЦ [5, 7–10], в то время как в процессе цитологических исследований наблюдается весьма широкий спектр их разнообразных цитоморфологических проявлений.

Современная морфологическая диагностика преду­сматривает применение иммуноцитохимического метода для уточнения генеза новообразований. Основным, считающимся специфическим маркером, который часто используется для определения опухолевых плазмоцитов, является СD 138, однако эта реакция позитивна и при карциномах. При проведении дифференциальной диагностики между ПЦ и железистым раком (ЖР) следует учитывать, что мембранный эпителиальный антиген выявляют в новообразованиях эпителиального происхождения, в значительной части реактивных плазмоцитов и в клетках ПЦ, что затрудняет их идентификацию и требует использования более широкой панели моноклональных антител. При ПЦ отмечается экспрессия CD 38, CD 79а, CD 56, а также характерно отсутствие CD 19 и CD 45. В то же время цитоморфологические критерии опухолевых клеток общеприняты и в большинстве случаев способствуют точному определению нозологических форм новообразований.

Цель — представить цитоморфологические признаки различных вариантов плазмоцитом и дифференциальные критерии при опухоли Юинга, неходжкинских лимфомах (НХЛ) и ЖР для повышения уровня цитологической диагностики.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены цитологические препараты пункционных био­псий 22 больных с диагнозом ПЦ. Все наблюдения верифицированы гистологическим методом. Цитологические препараты окрашивали по методу Паппенгейма, изучали с помощью микроскопов OLYMPUS СX41 и OLYMPUS CX 21 при увеличениях ×200, ×400, ×1000.

Возраст больных определялся в интервале от 37 до 72 лет при среднем значении (58,3±2,1) лет. Женщины составили большинство (14; 64%), мужчин было почти в 2 раза меньше (8; 36%). При этом наблюдалось поражение костей таза у 10 (45,6%), костей скелета — 5 (22,8%), лопатки — у 2 (9,1%) пациентов, ребра, грудины, ключицы, позвонка, бедренной кости — по 1 (4,5%) больному.

Кроме того, исследовали также цитологические препараты опухоли Юинга у 5, НХЛ у 7 и ЖР у 8 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изученный пункционный материал опухолей кости был информативен и состоял только из плазматических клеток различной степени сохранности. В цитологических препаратах миеломной болезни нами отмечено множество разнообразных микроскопических вариантов, в которых опухолевые клетки значительно отличались в зависимости от степени дифференцирования, структурной компоновки и выраженности дистрофических изменений. При этом часто наблюдался лизис цитоплазмы, морфологические проявления которой при исследовании ПЦ имели весомое значение. Сплошное разрушение цитоплазмы способствовало появлению «голых» ядер, изменению в них структуры хроматина, который являлся весьма важным диагностическим признаком.

Подобное состояние клеток и их составляющих часто затрудняло идентификацию и дифференциальную диагностику с клетками саркомы Юинга, НХЛ, ЖР и некоторых других мелкоклеточных опухолей [12, 13].

При типичном варианте ПЦ в цитологических препаратах на мелкозернистом фоне выявляли разрозненно расположенные плазмоциты с округлой и овальной базофильной цитоплазмой и своеобразной полосой околоядерного просветления. Преимущественно округлые небольшие ядра в цитоплазме определялись эксцентрично. Они отличались гиперхромностью с характерной неравномерной структурой хроматина, крупные глыбки которого локализовались, как правило, по периферии ядра и по форме рисунка напоминали спицы колеса (рис. 1). Отмечали двух-, трех- и многоядерные клетки с подобной структурой хроматина ядра и базофильной мелкозернистой цитоплазмой.

Рис. 1. Типичная цитограмма плазмоцитомы. Разрозненные плазматические клетки с характерным околоядерным просветлением цитоплазмы и глыбчатой структурой хроматина ядер. Окраска по Паппенгейму, ×400

Другая разновидность цитограмм ПЦ содержала небольшое количество клеток, подобных плазматическим, но лишь единичные из них имели сохранную базофильную цитоплазму и характерную неравномерную мелко- и крупноглыбчатую структуру хроматина. Определяли немного «голых» гипер­хромных ядер. Клетки располагались на фоне элементов крови и небольшого количества мелкозернистой субстанции, образовавшейся в результате распада цитоплазмы (рис. 2).

Рис. 2. Цитологический препарат плазмоцитомы. Небольшое количество атипичных плазмоцитов в виде «голых» ядер, в единичных клетках отмечаются обрывки лизирующейся цитоплазмы. Окраска по Паппенгейму, ×400

Следующий вариант цитологических препаратов ПЦ состоял в основном из мелких «голых» гиперхромных ядер различных размеров, расположенных на мелкозернистом довольно густом базофильном, изредка — оксифильном фоне (рис. 3). Только тщательное изучение структуры хроматина и выявляемая своеобразная глыбчатая его компоновка позволяли распознать ядра плазматических клеток. Уверенности в диагнозе придавало наличие единичных сохранных опухолевых клеток с базофильной цитоплазмой и околоядерным ободком просветления.

Рис. 3. Цитограмма плазмоцитомы. «Голые» незрелые ядра плазмоцитов разных размеров, единичные клетки с характерным интенсивно базофильным контуром цитоплазмы и околоядерным просветлением. Окраска по Паппенгейму, × 400

В некоторых цитограммах ПЦ отмечали скопления и напластования мелких «голых» относительно мономорфных, гиперхромных, реже — нормохромных ядер, напоминающих клетки при ЖР с лизированной цитоплазмой. В то же время выявление единичных неопластических клеток с типичной цитоплазмой и характерной глыбчатой структурой хроматина в «голых» ядрах позволяло идентифицировать ПЦ. Одним из дополнительных диагностических признаков ПЦ, был фоновый компонент, представленный мелкозернистой, чаще базофильной субстанцией вследствие распавшейся цитоплазмы, на которой располагались опухолевые плазмоциты и их «голые» ядра (рис. 4).

Рис. 4. Цитологический препарат плазмоцитомы. Тесные скопления «голых» ядер, среди которых выявлена одна типичная плазматическая клетка. Окраска по Паппенгейму, ×400

В части наблюдений ПЦ определяли умеренно полиморфные — овальные, округлые и неправильной формы «голые» гиперхромные ядра с неравномерной структурой хроматина. В базофильной цитоплазме единичных плазматических клеток отмечались множественные мелкие вакуоли. Важным цитологическим признаком ПЦ было выявление многоядерных клеток с характерной глыбчатой структурой хроматина и околоядерным просветлением. При этом ядра были разных размеров и формы. Элементы опухоли располагались на мелкозернистом базофильном фоне (рис. 5).

Рис. 5. Цитологический препарат плазмоцитомы. Цитоплазма плазмоцитов с вакуолизацией. Многоядерная плазматическая клетка с признаками атипии. Окраска по Паппенгейму, ×400

Некоторые цитологические препараты ПЦ было весьма сложно дифференцировать с клетками опухоли Юинга. Ядра в них обычно округлые с равномерной мелкозернистой структурой хроматина. В части клеток выявляли тонкую слабобазофильную, иногда оксифильную ажурную цитоплазму, содержащую мелкие вакуоли. Как правило, в пунктатах, полученных из опухоли Юинга, определялось большое количество мелких клеточных элементов с тонкой мелковакуолизированной небольшой цитоплазмой, но часто без нее, что вызывало сложности при цитологической дифференциальной диагностике (рис. 6).

Рис. 6. Цитологический препарат опухоли Юинга. «Голые» округлые ядра с относительно равномерной зернистой структурой хроматина. Окраска по Паппенгейму, ×400

В отдельных случаях возникала необходимость в дифференциальной диагностике ПЦ с мелкоклеточными НХЛ, содержащими лимфоидные элементы небольших размеров. Значимым дифференциально-диагностическим признаком НХЛ был феномен выявления преимущественно мелких опухолевых лимфоидных клеток различной степени дифференциации. При этом в ядрах отмечалась неравномерная структура хроматина. Цитоплазма небольшая, интенсивно окрашивалась в базофильные тона. В зависимости от степени дифференцирования неопластические лимфоидные клетки отличались своеобразной цитоморфологией. Наблюдались клеточные элементы с расщепленными ядрами, что характерно именно для В-клеточных НХЛ. Фоновым компонентом были лептоны — шаровидные обрывки светлобазофильной цитоплазмы. Представленные особенности мелкоклеточных НХЛ позволяли провести их дифференциальную диагностику с ПЦ (рис. 7).

Рис. 7. Цитологический препарат неходжкинской лимфомы. Клетки опухоли разного размера с узким ободком базофильной цитоплазмы и компактной структурой хроматина. Окраска по Паппенгейму, ×400

Сходный набор цитоморфологических признаков при ПЦ наблюдался и при ЖР с распадом опухолевых клеток. Но в цитологических препаратах ЖР с выраженным лизисом цитоплазмы ядра имели преимущественно гомогенную или мелкозернистую структуру хроматина, были более светлыми, чаще отмечали их тесные скопления, а также ядра-тени. Верификации ЖР способствовало выявление клеток с сохранной тонкой цитоплазмой и полиморфными ядрами с неравномерной мелкозернистой структурой хроматина и крупным одиночным центрально расположенным ядрышком. Кроме того, клетки ЖР в некоторых препаратах отмечались среди небольшого количества оксифильной субстанции (рис. 8). В тех случаях, когда в цитологическом препарате определялись только небольшие округлые «голые» ядра с мелкозернистой структурой хроматина без визуализированных ядрышек, провести дифференциальную диагностику с другими мелкоклеточными опухолями было весьма затруднительно.

Рис. 8. Цитологический препарат метастаза железистого рака. Крупные клетки с мономорфной структурой хроматина. Окраска по Паппенгейму, ×1000

В каждом наблюдении очень важно учитывать тщательно собранный анамнез, данные рентгенологических и лабораторных исследований, которые способствовали формированию представления о клиническом проявлении заболеваний и проведению их дифференциальной диагностики.

Таким образом, полученные данные позволили констатировать, что в цитологических препаратах, приготовленных из пункционного материала ПЦ, как правило, много клеток, которые имели весьма разнообразный вид. Довольно часто выявляли «голые» ядра, цитоплазму клеток с различной степенью лизиса. В сохранных клетках вокруг ядра прослеживался ободок просветления, а также выявлялись опухолевые экземпляры с гомогенной цитоплазмой. Вероятнее всего, описанные клеточные элементы ПЦ относились к их незрелым формам. В клетках ПЦ ядра округлые, гиперхромные, эксцентрично расположенные в цитоплазме. В них определялась глыбчатая структура хроматина, которая являлась одним из важных дифференциально-диагностических признаков, отличающих ПЦ от других мелкоклеточных опухолей мезенхимального и эпителиального генеза.

В заключение необходимо отметить, что при цитологической диагностике ПЦ важно учитывать все варианты возможных изменений опухолевых клеток. Но основными цитоморфологическими ориентирами ПЦ являются: характерная мелкозернистая базофильная цитоплазма с просветлением вокруг ядра или ее обрывки, типичная глыбчатая структура хроматина, располагающегося преимущественно по периферии ядра и создающего своеобразную «колесовидную» организацию хроматиновых глыбок, которая прослеживается в определенной части ядер. Отличительным признаком ПЦ является также наличие многоядерных клеток с неравномерной глыбчатой структурой хроматина. Выявление специфических критериев ПЦ позволяет дифференцировать ее с клетками опухоли Юинга, НХЛ и ЖР.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  • 1. Байков, В. В. (2008). Множественная миелома (морфологическое и молекулярно-биологическое исследование (Автореф. дис. докт. мед. наук). Санкт- Петербург. Retrieved from https://www.dissercat.com/content/mnozhestvennaya-mieloma-morfologicheskoe-i-molekulyarno-biologicheskoe-issledovanie.
  • 2. Бессмельцев, С. С. (2004). Диагностика и дифференциальная диагностика множественной миеломы. Вопросы онкологии, 4, 406–16.
  • 3. Swerdlow, S. H., Campo, E., Harris, N. L., Jaffe, E. S., Pileri, S. A., Stein, H., & Thiele, J. (2017). WHO classification of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues (4 еd.). Lyon: IARC.
  • 4. Бессмельцев, С. С. (2013). Множественная миелома (патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз). Клиническая онкогематология, 6(3), 237–257. Retrieved from http://bloodjournal.ru /mnozhestvennaya-mieloma-patogenez-klinika-diagnostika-differentsialnyj-diagnoz-chast-i/.
  • 5. Husney, J., Guttmann, S., Anyadike, N., Mayer, I., & Rahmani, R. (2016). Endoscopic ultrasound-fine needle aspiration: A novel way to diagnose a solitary extramedullary plasmacytoma of the liver. Endoscopic Ultrasound, 5(2), 134–136. doi: 10.4103/2303-9027.180481.
  • 6. Федоренко, З. П., Гулак, Л. О., Михайлович, Ю. Й., Горох, Є. Л., Рижов, А. Ю., Сумкіна, О. В., & Куценко, Л. Б. (2019). Рак в Україні, 2017–2018. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 20. Retrieved from http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_20/index.htm.
  • 7. Gochhait, D., Dey, P., & Verma, N. (2016). Cytology of plasma cell rich effusion in cases of plasma cell neoplasm. Journal of Cytology, 33(3), 150–153. doi: 10.4103/0970-9371.177147.
  • 8. Фирсова, М. В., Менделеева, Л. П., Ковригина, А. М., Дейнеко, Н. Л., Соловьев, М. В., Гемджян, Э. Г., & Савченко, В. Г. (2018). Особенности морфологического строения субстрата опухоли у пациентов с множественной миеломой, осложненной плазмоцитомой. Онкогематология, 13(2), 73–81. doi: 10.17650/1818-8346-2018-13-2-73-81.
  • 9. Goel, G., Rai, S., Naik, R., Gupta, A., Baliga, P., & Sinha, R. (2010). Cytodiagnosis of extramedullary plasmacytomas. Acta Cytologica, 54(3), 255–258. doi: 10.1159/000325031.
  • 10. Gill, M. K, Makkar, M., & Bains, S. P. S. (2013). Solitari plasmocytoma of skull: a rare cytological diagnosis. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 7(8): 1702–1703. doi: 10.7860/JCDR/2013/5555.3259.
  • 11. Костюкова, М. Н., Якимович, О. Ю., Гривцова, Л. Ю. Купрышина, Н. А., Френкель, М. А., Вотякова, О. М.,… Тупицын, Н. Н. (2011). Плазмобластный вариант множественной миеломы с лимфоидной морфологией злокачественных клеток и экспресией CD 20. Описание наблюдения. Клиническая онкогематология, 4(1), 44–49. Retrieved from https://cyberleninka.ru /article/n/plazmoblastnyy-variant-mnozhestvennoy-mielomy-s-limfoidnoy-morfologiey-zlokachestvennyh-kletok-i-ekspressiey-cd20-opisanie.
  • 12. Maqsood, U., Jones, H., Gey van Pittius, D., & Haris, M. (2016). Primary pulmonary plasmacytoma mimicking lung cancer diagnosed on endobronchial ultrasound (EBUS)-guided biopsy. BMJ Case Reports, Jun 14. pii: bcr2016215785. doi: 10.1136/bcr-2016-215785.
  • 13. Ding, Y., Xi, Y., Sun, X. Q., Meng, S. Q., Liu, W.F., & Huang, X. Y. (2013). Small cell malignant tumors of bone: comparison between diagnosis using core needle biopsies and surgical spesimens. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi., 42(3), 163–167. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2013.03.005.
Адрес:
Болгова Лидия Севастьяновна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака
Тел.: (044) 257-51-59
E-mail: bolgova2006@ukr.net
Correspondence:
Bolgova Lidija
33/43 Lomonosova str., Kyiv 03022
National Cancer Institute
Tel.: (044) 257-51-59
E-mail: bolgova2006@ukr.net
Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment