Безопіоїдна анальгезія в періопераційний період. Огляд

Починок О.О.

Резюме. Мета: розглянути варіанти неопіоїдних препаратів та їх ефективність для зниження опіоїдного навантаження в післяопераційний період. Матеріали та методи: за основу роботи взято результати пошуку в інтернет-системах «Google», «PubMed», журналі «Anaestesia & Analgesia». У роботі наводяться дані досліджень багатьох авторів з цієї тематики. Виснов­ки: безопіоїдна анальгезія є альтернативним методом знеболення пацієнтів, що може знизити рівень використання опіоїдів та їх побіч­ні реакції. Ґрунтуючись на результатах цього систематичного огляду, можна зробити висновок, що кожен з описаних у ньому препаратів має післяопераційний знеболюючий ефект і зменшує кількість необхідних опіоїдів після операції. Тому ці препара­ти можна рекомендувати для зниження рівня призначення опіоїдів і використовувати як допоміжні препарати для зменшення вираженості болю.

Одержано 7.12.2021
Прийнято до друку 17.12.2021

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.43-3.28579

Вступ

Загальна анестезія, або наркоз — штучно зумовлене зворот­не порушення функцій центральної нервової системи, яке супроводжується вимкненням свідомості, зниженням різних видів чутливості, пригніченням рефлекторної активності. Збалансована анестезія — найпоширеніша стратегія, що використовуєть­ся в останні десятиліття [5]. Таким чином, нинішня практика заснована на аналгоседації для індукції і на інгаляційному анестетику або снодійному для забезпечен­ня непритомності. Міорелаксанти вводяться для забезпечення акінезії, а опіоїди є найбільш часто використовуваним препара­том для знеболення під час операції та при післяоперацій­ному болю [5]. Опіоїди є знеболювальними препаратами з доведеною ефективністю, що використовуються для блокування реакцій вегетативної нервової системи та забезпечення гемодинамічної стабільності, і їх застосування протягом багатьох років було звичайним методом контролю болю [2, 15].

Поява гострого болю є одним із факторів гемодинамічної нестабіль­ності, оскільки тісно пов’язана з контролем вегетатив­ної нервової системи та може призводити до розвитку післяопераційного больового синдрому [4]. Безумовно, опіоїди є ефективними знеболювальними препаратами, і одним з трьох стовпів збалансованої анестезії є введення опіоїдів у періопераційний період [5, 20].

Метааналіз 2014 р., у якому оцінювали клінічні наслідки введення інтраопераційних доз опіоїдів, показав, що високі дози опіоїдів під час операції пов’язані з підвищеним сприйняттям болю та підвищеною потребою в післяопераційних опіоїдах [7]. Це можна пояснити двома пов’язаними явищами: толерантністю до опіоїдів і гіпералгезією, спричиненою опіоїда­ми [6, 23]. Толерантність — це фармакологічний ефект, який призводить до відсутності реакції на введення опіоїдів, що прогресує і який можна подолати шляхом підвищення дози. Гіпералгезія, спричинена опіоїдами, — це процес сенсибіліза­ції, за якого опіоїди, як це не парадоксально, виклика­ють підвищену больову чутливість (опіоїдний парадокс) [6, 20]. Ці процеси нейроадаптації викликають збільшення вираженості наявного болю і спричиняють розвиток хронічного болю [6, 23]. Будь-який опіоїд здатний потенційно викликати гіпералгезію, особли­во опіоїди короткої дії [17].

Хоча опіоїди є найбільш ефективними антиноцицептивними препаратами, вони мають небажані побічні ефекти, такі як пригнічення дихання, слабкість м’язів глотки, післяопераційна нудота та блювання, затримка сечі, запор, свербіж, толерантність та гіпералгезія, які можуть прогресувати до хронічно­го больового синдрому [7, 20, 23]. Нудота і блюван­ня часто є причинами тривалого перебування пацієнта в стаціонарі. Відомо також, що опіоїди порушують режим сну і можуть призвести до делірію [26]. Крім того, у пацієнтів, які отримують опіоїди як частину загальної анестезії, а згодом і в віддалений післяопераційний період, виявляється підвищений ризик опіоїдної залежності [16]. Тому є дискусійним питання, чи є періопераційне введення опіоїдів доцільним або необхідним у сучасній клінічній практиці [19].

У зв’язку з поширенням надмірного вживання опіоїдів та їх побічними ефектами з’явилися нові стратегії досягнення збалансованої загальної анестезії. Концепцію збалансованої анестезії було розширено, щоб включити більше препаратів, які націлені на різні нейрофізіологічні механізми [2, 5, 25]. Відо­мо, що у разі застосування комбінації різних за механізмом дії анальгетичних препаратів виробляється синергічна взаємодія, тобто використання низьких доз лікарських засобів у комбінації призводить до підвищення їх ефекту і зменшення вираженості проявів побічних реакцій на застосування різних препаратів. Це явище відоме як мультимодальна анестезія і дозволяє знизити дозу використовуваних опіоїдів [5, 10]. У зв’язку з даними нових досліджень щодо доцільності зменшення вживання опіоїдів, пов’язаних із розширенням концепції загальної мультимодальної анестезії, з’явилася нова концепція: безопіоїдна анальгезія. У разі використання безопіоїдної анальгезії зменшується потреба у введенні інтраопераційно системних та нейроаксіальних препара­тів для знеболен­ня, що, у свою чергу, може свідчити про опіоїд-зберігаючі методики [7, 17, 20]. Безопіоїдну анальгезію також можна використовувати з регіонарною анальгезією для покращен­ня контролю болю, але не обов’язково [17].

Є певні групи пацієнтів, для яких використання безопіоїд­ної анальгезії є найдоцільнішим варіантом, а саме: при опіоїд­ній залежності, хронічному больовому синдромі, ожирінні, у разі хірургічного втручання з приводу онкопатології і для прискорено­го (або покращеного) відновлен­ня після операції (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) [7, 17, 20, 23].

Основною оцінкою ефективності безопіоїдної анальгезії є оцінка болю в ранній післяопераційний період та через 24 год після хірургічного втручання. Додаткові критерії оцінки включають частоту післяопераційної нудоти та блювання протягом перших 24 год післяопераційного періоду, частоту застосування антиеметичних препаратів.

Непіоїдні ад’юванти, такі як нестероїдні протизапальні препарати (парацетамол), агоніст α2-адренорецепторів (дексмедитомідин), місцеві анестетики (лідокаїн), електроліти (магнію сульфат) тощо, можуть зменшити потребу в опіоїдах для досягнення адекватної інтраопераційної антиноцицепції або післяопераційно­го знеболення [20, 23]. У цьому огляді проаналізовано найбільш досліджу­вані та використовувані препарати і методики для безопіоїд­ної анальгезії.

Ацетамінофен є одним з найбільш часто використовуваних знеболювальних засобів, враховуючи його безпеку та незначну вираженість побічних ефектів при лікуванні пацієнтів з післяопераційним болем. Це неопіоїдний анальгетик. Неселектив­но інгібує циклооксигеназу, впливаючи на центри болю і терморегуляції. У запалених тканинах клітинні пероксидази нейтралізують вплив ацетамінофену на циклооксигеназу, що пояснює незначний протизапальний ефект. Ацетамінофен не впливає на синтез простагландинів у периферичних тканинах, що зумовлює відсутність негативно­го впливу з боку препарату на водно-сольовий обмін (затримка натрію і води) і слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Дослідження показали, що ацетамінофен дозволяє знизити споживання опіої­дів після різних хірургічних проце­дур. Препарат перевершу­вав плацебо за показниками середньої інтенсивності болю [12]. Було продемонстровано, що внутрішньовенне введення парацетамо­лу (15 мг/кг маси тіла в 100 мм 0,9% розчину натрію хлориду) може мати знеболюючий ефект у пацієнтів та зменшу­вати необхідну кількість опіоїдів після операції [3, 18].

Дексмедетомідин є селективним агоністом α2-адренорецепторів із широким спектром фармакологічних властивостей. Системна стимуляція α2-адренорецепторів за допомо­гою дексмедетомідину сприяє гальмівним синаптичним реакціям у поверхневому дорсальному розі, викликаючи анальгезію, опосередко­вану активацією понтоспінальної норадренергіч­ної гальмівної системи [8]. Дексмедетомідин має таку ж знеболювальну ефективність, як і фентаніл, і може використовува­тися як єдиний знеболювальний засіб у пацієнтів [28]. Дослідження показали, що при застосуванні дексмедетомідину спостерігалося статистично значуще зниження застосування опіоїдів з 2-ї післяопераційної години до 24-ї. Через 24 год зниження кумулятивного еквіваленту морфіну становило приблизно 30% у разі застосування дексмедетомідину [1]. Інтраопераційні і післяоперацій­ні інфузії сприяють значно­му зменшенню кількості опіоїдів, що застосовують­ся, та подовжують їх дію. У пацієнтів з патологіч­ним ожирінням, які отримують періопераційні інфузії дексмедетомідину, відмічають загалом кращий контроль болю та меншу частоту післяопераційної нудоти, блювання. Усі вищезазначені переваги забезпечуються стабільним гемодинамічним профілем і відсутністю будь-яких зареєстрованих серйозних побіч­них ефектів [24, 27].

Лідокаїн — мембраностабілізувальний засіб групи амідів [30]. Дослідження пов’язують анальгезивну дію системно­го лідокаїну з пригніченням фосфорилювання Ca2+/кальмодулін-залежної протеїнкінази II і рівнями експре­сії білка в соматосенсорних нейронах кори [21]. Експериментально анальгетична дія лідокаїну для внутрішньовенного введен­ня при гострому болю досягається завдяки пригніченню вивільнен­ня глутамату з пресинаптичних терміналів у нейронах желатинової речовини хребта з супутньою гіперполяри­зацією постсинаптичних нейронів шляхом зміщення мембранного потенціалу, що призводить до зниження збудливості спинного дорсального відділу [13]. Клінічно внутрішньовенне введення лідокаїну (болюсно 1,5 мг/кг з подальшою безперерв­ною інфузією в дозі 1–2 мг/кг/год під час операції та 1 мг/кг/год протягом 24 год в періопераційний період) є безпечним і має очевидні переваги, такі як зниження потреби в інтраопераційній анестезії, зниження показників болю, зменшення потреби в знеболювальних препаратах в післяопераційний період, а також швидше відновлення після операції [13, 14, 21, 29].

Магній є фізіологічним антагоністом кальцію, метаболічним кофактором більшості обмінних реакцій, у тому числі пов’язаних із синтезом і вивільненням енергії. Він зменшує секрецію катехоламінів, регулює функціонування Nа++-аденозинтрифосфатази, нейрохімічну передачу, м’язову збудливість, знижує вміст ацетилхоліну у центральній нервовій систе­мі, периферичній нервовій системі, внаслідок чого чинить седативну, анальгезивну, протисудомну, спазмолітичну дії. Вважається, що магній пригнічує центральну сенсибілізацію сприйняття болю, діючи на пресинаптичні кальцієві канали гіпокампу [9]. Було показано, що магній пригнічує вивільнення катехоламінів і підтримує стабільність гемодинаміки у пацієнтів, які піддаються інтубації трахеї [11]. Дослідження демонструють, що додаткове внутрішньовенне застосування магнію разом з мультимодальною анальгезією може знизити середнє споживання морфіну протягом перших 24 год та відстрочити час до першого запиту на знеболювання у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання під анестезією [22].

Висновки

Дослідження, включені в цей огляд, продемонстрували, що показники болю в ранній післяопераційний період, а також через 24 год після операції були нижчими в групі безопіоїдної анестезії порівняно з групою пацієнтів, що отримували анестезію на основі опіоїдів. Крім того, анестезія без опіоїдів у порівнян­ні з анестезією на основі опіоїдів пов’язана з нижчими потребами в морфіні для внутрішньовенного введення через 24 післяопераційні години та в терміновій анальгезії, також відмічено зниження частоти виникнення післяопераційної нудоти та блювання, відповідно, і зменшення застосування антиеметичних препаратів.

Список використаної літератури

1. Blaudszun, G., Lysakowski, C., Elia, N., & Tramèr, M. R. (2012). Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology, 116(6): 1312–22. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb.

2. Brown, E. N., Pavone, K. J., & Naranjo, M. (2018). Multimodal general anesthesia: Theory and practice. Anesthesia & Analgesia, 127: 1246–1258. doi: 10.1213/ANE.0000000000003668.

3. Caliskan, E., Sener, M., Kipri, M., Yilmaz, I., & Aribogan, A. (2018). Comparison of the effects of intravenous Dexketoprofen Trometamol versus Paracetamol on postoperative analgesia in patients undergoing Septoplasty: A randomised double-blind clinical trial. Pakistan Journal of Medical Sciences, 34(3): 546–552. doi:10.12669/pjms.343.13804.

4. Cividjian, A., Petitjeans, F., Liu, N., Ghignone, M., de Kock, M., & Quintin, L. (2017). Do we feel pain during anesthesia? A critical review on surgery-evoked circulatory changes and pain perception. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology, 31: 445–467. doi: 10.1016/j.bpa.2017.05.001.

5. Egan, T. D. (2019). Are opioids indispensable for general anaesthesia? British Journal of Anaesthesia, 122: e127–e135. doi: 10.1016/j.bja.2019.02.018.

6. Fletcher, D., & Martinez, V. (2014). Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: A systematic review and a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 112: 991–1004. doi: 10.1093/bja/aeu137.

7. Forget, P. (2019). Opioid-free anaesthesia. Why and how? A contextual analysis. Anaesthesia, Critical Care & Pain Medicine, 38: 169–172. doi: 10.1016/j.accpm.2018.05.002.

8. Funai, Y., Pickering, A. E., Uta, D., Nishikawa, K., Mori, T., Asada, A., …, Furue, H. (2014). Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control: an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanisms. Pain, 155(3): 617–628. doi: 10.1016/j.pain.2013.12.018.

9. George, R., & Condrey, J. M. (2018). “Oh Mg!” Magnesium: a powerful tool in the perioperative setting, 2018; Pittsburgh, USA: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Retrieved from https://www.asra.com/asra-news/article/105/oh-mg-magnesium-a-powerful-tool-in-the https://www.asra.com/asra-news/ article/105/oh-mg-magnesium-a-powerful-tool-in-the.

10. Hah, J. M., Bateman, B. T., Ratliff, J., Curtin, C., & Sun, E. (2017). Chronic opioid use after surgery: Implications for perioperative management in the face of the opioid epidemic. Anesthesia & Analgesia, 125: 1733–1740. doi: 10.1213/ANE.0000000000002458.

11. James, M. F., Beer, R. E., & Esser, J. D. (1989). Intravenous magnesium sulfate inhibits catecholamine release associated with tracheal intubation. Anesthesia & Analgesia, 1989; 68: 772–776.

12. Kalani, N., Sanie, M. S., Zabetian, H., Radmehr, M., Sahraei, R., Kargar Jahromi, H., & Zare Marzouni, H. (2016). Comparison of the Analgesic Effect of Paracetamol and Magnesium Sulfate during Surgeries. World Journal of Plastic Surgery, 2016; 5(3): 280–286.

13. Kurabe, M., Furue, H., Kohno, T. (2016). Intravenous administration of lidocaine directly acts on spinal dorsal horn and produces analgesic effect: An in vivo patch-clamp analysis. Scientific Reports, 6: 26253. doi: 10.1038/srep26253

14. Lauwick, S., Kim, D. J., Michelagnoli, G., Mistraletti, G., Feldman, L., Fried, G., & Carli, F. (2008). Intraoperative infusion of lidocaine reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Canadian Journal of Anesthesia, 55(11): 754–760. doi: 10.1007/BF03016348.

15. Lavand’homme, P. (2019). Opioid-free anaesthesia: Pro: damned if you don’t use opioids during surgery. European Journal of Anaesthesiology, 36: 247–249. doi: 10.1097/EJA.0000000000000966.

16. Lavand’homme, P., & Estebe, J. P. (2018). Opioid-free anesthesia: A different regard to anesthesia practice. Current Opinion in Anesthesiology, 31: 556–561. doi: 10.1097/ACO.0000000000000632.

17. Lavand’homme, P., & Steyaert, A. (2017). Opioid-free anesthesia opioid side effects: Tolerance and hyperalgesia. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology, 31: 487–498. doi: 10.1016/j.bpa.2017.05.003.

18. Mamoun, N. F., Lin, P., Zimmerman, N. M., Mascha, E. J., Mick, S. L., Insler, S. R., Sessler, D. I., & Duncan, A. E. (2016). Intravenous acetaminophen analgesia after cardiac surgery: A randomized, blinded, controlled superiority trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 152(3): 881–889.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.04.078.

19. Mauermann, E., Ruppen, W., & Bandschapp, O. (2017). Different protocols used today to achieve total opioid-free general anesthesia without locoregional blocks. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology, 31: 533–545. doi: 10.1016/j.bpa.2017.11.003.

20. Mulier, J. (2017). Opioid free general anesthesia: A paradigm shift? Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion, 64: 427–430. doi: 10.1016/j.redar.2017.03.004.

21. Nakhli, M. S., Kahloul, M., Guizani, T., Zedini, C., Chaouch, A., & Naija, W. (2018). Intravenous lidocaine as adjuvant to general anesthesia in renal surgery. Libyan Journal of Medicine, 13(1): 1433418. doi: 10.1080/19932820.2018.1433418.

22. Ng, K. T., Yap, J. L. L., Izham, I. N., Teoh, W. Y., Kwok, P. E., & Koh, W. J. (2020). The effect of intravenous magnesium on postoperative morphine consumption in noncardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology, 37(3): 212–223. doi: 10.1097/EJA.000000000000116.

23. Rivat, C., & Ballantyne J. (2016). The dark side of opioids in pain management: Basic science explains clinical observation. Pain Reports, 1: e570. doi: 10.1097/PR9.0000000000000570.

24. Singh, P. M., Panwar, R., Borle, A., Mulier, J. P., Sinha, A., & Goudra, B. (2017). Perioperative analgesic profile of dexmedetomidine infusions in morbidly obese undergoing bariatric surgery: A meta-analysis and trial sequential analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases, 13: 1434–1446. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.025.

25. Soneji, N., Clarke, H. A., Ko, D. T., & Wijeysundera, D. N. (2016). Risks of developing persistent opioid use after major surgery. JAMA Surgery, 151: 1083–1084. doi: 10.1001/jamasurg.2016.1681

26. Sultana, A., Torres, D., & Schumann, R., (2017). Special indications for opioid free anaesthesia and analgesia, patient and procedure related: Including obesity, sleep apnoea, chronic obstructive pulmonary disease, complex regional pain syndromes, opioid addiction and cancer surgery. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology, 31: 547–560. doi: 10.1016/j.bpa.2017.11.002.

27. Tonner, P. H. (2017). Additives used to reduce perioperative opioid consumption 1: Alpha2-agonists. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology, 31: 505–512. doi: 10.1016/j.bpa.2017.10.004.

28. Yamakita. S., Matsuda. M, Yamaguchi. Y., Sawa. T., & Amaya. F. (2017). Dexmedetomidine prolongs levobupivacaine analgesia via inhibition of inflammation and p38 MAPK phosphorylation in rat dorsal root ganglion. Neuroscience, 361: 58–68. doi: 10.1016/j.neuroscience.2017.08.011.

29. Zhang, Y. S., Jin, L. J., Zhou, X., Liu, Y., Li, Y., & Wen, L. Y. (2018). Effect of dexmedetomidine on stress reactions and cellular immune function of patients in perioperative period following radial resection for rectal carcinoma. Journal of Biological Regulators & Homeostatic Agents, 32(1): 139–145.

30. Компендіум. Довідник лікарських засобів № 1 в Україні. Retrieved from https://compendium.com.ua/dec/263655/19265.

Адреса:
Починок Олена Олександрівна
03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку
E-mail: gelena.mart@gmail.com

Сorrespondence:
Pochynok Olena
33/43 Lomonosova Str., Kyiv 03022
National Cancer Institute
E-mail:gelena.mart@gmail.com

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment