Молекулярно-генетичний профіль та імунофенотипування аутологічних гемопоетичних стовбурових клітин при множинній мієломі: використання методу NGS та моніторинг мінімальної залишкової хвороби

Одержано 11.08.2025
Підписано до друку 25.08.2025

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.34807

ВСТУП

ММ належить до гемобластозів зрілих B-клітин і становить близько 10% від усіх онкогематологічних захворювань. Останніми десятиліттями відмічається зростання захворюваності на ММ, причому хворобу дедалі частіше діагностують у пацієнтів молодшого віку (середній вік близько 65 років) [1]. Впровадження нових класів препаратів — імуномодуляторів, інгібіторів протеасом, моноклональних антитіл поєднано з ВДХТ та ауто-ТГСК суттєво покращило результати терапії ММ. Зокрема, змінилася загальна виживаність: якщо середня медіана виживаності наприкінці 1990-х років становила ~3 роки, то на сьогодні вона фіксується на рівні понад 7–10 років у пацієнтів, що отримують таргетне лікування [2]. Водночас ММ залишається хронічною невиліковною хворобою. Практично у всіх випадках навіть після досягнення глибокої ремісії з часом виникають рецидиви або резистентне клональне прогресування. Зокрема, навіть після успішної ВДХТ з ауто-ТГСК через певний час відмічається відновлення пухлинного клону. Це зумовлено тим, що залишкові мієломні клітини (недетектовані стандартними методами) персистують в організмі. Отже, сучасна концепція лікування ММ спрямована не тільки на досягнення початкової відповіді, але й на максимальне зменшення MRD та підтримання тривалої ремісії.

Не менш важливою проблемою є значна гетерогенність ММ — як з клінічної точки зору, так і на генетичному рівні. У різних осіб з ММ виявляється варіабельність під час перебігу захворювання: від повільно прогресуючих форм до агресивних, резистентних до терапії. Ця гетерогенність зумовлена передусім відмінностями в генетичному профілі пухлини в кожного пацієнта. Крім того, припускають наявність у пухлинних клітинах субпопуляції клітин — так званих мієломних стовбурових клітин (МСК), що мають здатність до аномальної продукції та підвищеної хімієрезистентності та, як наслідок, потенційно здатні ініціювати рецидив [3]. Ці клітини можуть мати інші імунофенотипові характеристики та молекулярно-генетичний профіль порівняно з основною масою пухлинних плазмоцитів. Виявлення та характеристика такої популяції клітин активно досліджується.

Так, актуальними науковими завданнями в сучасній онкогематології є детальне вивчення молекулярно-генетичних аномалій при ММ та створення «паспорту пухлини» для кожного хворого, що дало б змогу прогнозувати перебіг і підбирати оптимальну терапію (концепція персоналізованої медицини); удосконалення методів моніторингу MRD для оцінки глибини відповіді на лікування та раннього виявлення рецидиву; впровадження високотехнологічних методів NGS / NGF в рутинну клінічну практику. В Україні, зокрема, планується реалізація науково-практичних проєктів, присвячених профілюванню пухлинних клітин при ММ з використанням NGS та проточної цитометрії з метою впровадження світових досягнень у вітчизняну систему охорони здоров’я.

Мета огляду

Узагальнити сучасні уявлення про молекулярно-генетичний профіль ММ та імунофенотипові характеристики пухлинних клітин, а також про можливість використання методів NGS / NGF для моніторингу MRD у пацієнтів з ММ після ауто-ТГСК. Огляд фокусується на аспектах персоналізованої медицини, сучасної діагностики та прогнозування ефективності ВДХТ з ауто-ТГСК.

Завдання огляду

• Проаналізувати основні молекулярні аномалії при ММ: поширені хромосомні транслокації, делеції та точкові мутації, частоту їхнього виявлення та клінічне значення.
• Описати імунофенотипові особливості мієломних клітин та методи імунофенотипування, зокрема для виявлення MRD.
• Розглянути сучасні підходи до моніторингу MRD: NGF- та NGS-аналіз клональних імуноглобулінових генів; порівняти їхню чутливість і специфічність.
• Оцінити прогностичну роль досягнення глибокої відповіді на лікування та обговорити, як результати аналізу MRD можуть впливати на тактику лікування (наприклад інтенсифікацію чи деескалацію терапії).
• Окреслити перспективи впровадження NGS-моніторингу MRD та персоналізованих підходів до терапії ММ у клінічну практику в Україні.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ММ

Цитогенетичні аномалії. ММ характеризується гетерогенністю та генетичною складністю пухлинного клону. На молекулярному рівні для неї характерні 3 основні типи аномалій: хромосомні транслокації за участю гена важкого ланцюга імуноглобуліну (IGH) на 14-й хромосомі; зміни кількості копій (ампліфікації або делеції) великих ділянок геному; точкові мутації у генах [1]. Первинні цитогенетичні порушення, що виявляються при моноклональній гамапатії невизначеного значення (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance — MGUS) або на етапі дрімаючої ММ (smoldering MM), включають транслокації типу IGH: t(11;14)(q13;q32) — в ~15% випадків, t(4;14)(p16;q32) — ~15%, t(14;16)(q32;q23) — ~5%, рідше — t(6;14), t(14;20) [1]. Інша велика група — гіпердиплоїдність, що характеризується трисоміями ряду хромосом (3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, 21-ї) і виявляється у близько половини випадків ММ. Найважливішими вторинними змінами є делеція 17p13 (втрата гена TP53), делеція 13q14 (втрата RB1 та ін.), ампліфікація 1q21 (CKS1B, MCL1) та делеція 1p (CDKN2C та FAF1 гени). Делеція 13q фіксується у ~50% хворих на ММ (зазвичай як наслідок втрати цілої 13-ї хромосоми) і часто асоціюється з транслокаціями t(4;14) та іншими аномаліями. Делеція 17p виявляється у близько 5–10% пацієнтів на момент встановлення діагнозу, причому з прогресуванням частота зростає (до ~50–75% на термінальних стадіях плазмоцитоми) [4, 5]. Ця аномалія має несприятливий прогностичний вплив, особливо якщо мутація в гені TP53 наявна на другій алелі (біалельна інактивація) [6].

На основі багатофакторного аналізу сотень пацієнтів розроблено Переглянуту міжнародну систему стадіювання (Revised Multiple Myeloma International Staging System — R-ISS), що поєднує стандартну систему ISS (рівні β2-мікроглобуліну та альбуміну) з рівнем лактатдегідрогенази (ЛДГ) і статусом основних цитогенетичних факторів ризику. До високого ризику за R-ISS належать хворі з будь-якою із зазначених аномалій: t(4;14), t(14;16) або del(17p) [7, 8]. Для пацієнтів з такими генетичними порушеннями властива гірша відповідь на терапію і низька виживаність; для них рекомендують інтенсифіковані режими (подвійна трансплантація, підтримка інгібіторами протеасом тощо). Натомість транслокація t(11;14) асоціюється з відносно сприятливим прогнозом і визначає особливий біологічний підтип мієломи — такий клон клітин експресує високий рівень BCL-2 і чутливий до інгібіторів BCL-2 (венетоклакс). Це яскравий приклад того, як молекулярна характеристика пухлинного клону розкриває можливості таргетної терапії: венетоклакс проявив ефективність (~40%) у рефрактерних пацієнтів з t(11;14), тоді як за відсутності цієї аномалії препарат малодієвий. Ще один приклад — мутація BRAF V600E (~4% хворих на ММ): такі пацієнти мають хорошу відповідь на специфічні інгібітори BRAF (що також успішно застосовують при меланомі) [9]. Хоча таргетна терапія при ММ поки на ранніх етапах, знання молекулярного профілю кожного хворого вже зараз допомагає стратифікувати ризик та обрати оптимальну комбінацію препаратів.

У 2022 р. було запропоновано 2-гу ревізію Міжнародної системи стадіювання (R2-ISS), яка враховує нові прогностично значущі генетичні зміни, зокрема ампліфікацію 1q, що довела свою незалежну прогностичну цінність. На підставі аналізу понад 10 000 пацієнтів з ММ R2-ISS стратифікує хворих на 4 прогностичні групи: низького (R2-ISS I), проміжного низького (II), проміжного високого (III) та високого ризику (IV). Такий поділ дозволяє точніше оцінювати прогноз: медіана загальної виживаності варіювала від понад 9 років у групі R2-ISS I до менше ніж 4 років у групі R2-ISS IV. Це робить R2-ISS більш чутливим інструментом, ніж попередні системи, і рекомендує його для широкого застосування в клінічній практиці та дослідницьких протоколах [10, 11].

МУТАЦІЙНИЙ СПЕКТР (ТОЧКОВІ МУТАЦІЇ)

Широкогеномні дослідження (секвенування екзонів та цілого геному) свідчать, що на 1 пацієнта з ММ припадає ~50–60 соматичних мутацій, з яких значна частина — пасажні (нейтральні). Однак повторювані драйверні мутації ідентифіковано в низці генів. Найбільш часто виникають мутації в генах сигнального шляху RAS / MAPK: KRAS (у ~20–25% пацієнтів) та NRAS (20–25%). Сукупно мутації RAS-генів виявляють майже у половини випадків ММ, часто вони виникають під час еволюції хвороби під дією лікування. Дещо рідше відбуваються мутації в гені BRAF (~6–15%); цікаво, що мутації KRAS / NRAS і BRAF у межах одного клону, як правило, взаємовиключні (альтернативні шляхи активації MAPK). Наступними за частотою виникнення є мутації генів, що пов’язані з процесингом РНК та транскрипцією: DIS3 (близько 11%) і FAM46C (11%) [1, 9, 12]. Ці гени, ймовірно, виступають пухлиносупресорами в ПК; виявлено, що інактивувальні мутації FAM46C призводять до підвищеної виживаності мієломних клітин, хоча чіткого впливу на прогноз не встановлено [9, 13]. Мутації TP53 виявляють лише у 8–15% пацієнтів на момент встановлення діагнозу, але майже завжди поєднано з del 17p (тобто для виникнення агресивного фенотипу потрібна біалельна втрата функції TP53). Інші гени, що виникають у 5–10% хворих: TRAF3, SP140, LTB, EGR1, CYLD, MAX та ін. Загалом жодна поодинока мутація (окрім TP53) не має вирішальної прогностичної значущості, але сукупність мутацій визначає молекулярно-генетичний профіль захворювання [14]. Активно вивчаються мультимаркерні моделі прогнозу, що враховують одночасно декілька генетичних порушень. Зокрема, нещодавно запропоновано концепцію «подвійного удару» — наприклад, поєднання біалельної інактивації TP53, мутації гена RAS / RAF та 1q-ампліфікації визначає вкрай високий ризик і потребує нових підходів до терапії (клінічні дослідження CAR T-клітин, біспецифічних антитіл тощо) (таблиця).

Частота виявлення та спектр мутацій можуть відрізнятися залежно від стадії хвороби: загалом при рецидивах виникає більше мутацій, і частота RAS-мутацій сягає ~50%, натомість нові драйверні мутації (наприклад XBP1 або гени сімейства LRR) можуть виникати під час терапії [15].

Узагальнюючи, саме поєднання цитогенетичних аномалій (транслокацій, варіації кількості копій (Copy Number Variation — CNV) та ключових мутацій визначає агресивність клону ММ. Це підтверджують результати великомасштабних досліджень, які лягли в основу сучасної стратифікації ризику та рекомендацій Міжнародної робочої групи з мієломи (International Myeloma Working Group — IMWG). На початку лікування кожному пацієнту з ММ рекомендовано проводити генетичні дослідження (FISH-аналіз або NGS-панель) на наявність транслокацій t(4;14), t(14;16) і del 17p, а також оцінювати плоїдність / ампліфікацію 1q. Ці дані в сукупності зі стадією ISS дозволяють прогнозувати відповідь на стандартну терапію. Наприклад, пацієнтам з наявністю t(4;14) і/або del 17p доцільно призначати тривалу підтримувальну терапію інгібітором протеасом (бортезоміб). З іншого боку, пацієнти зі «стандартним» ризиком (без зазначених аномалій) мають відносно сприятливий прогноз, і для них розглядаються менш інтенсивні стратегії після ауто-ТГСК (наприклад підтримка лише імуномодулятором леналідомідом). У майбутньому очікується більш широке використання NGS-панелей для профілювання ММ на етапі діагностики — такі панелі включають 40–50 генів, у яких найчастіше виникають мутації при мієломній хворобі, дозволяють ідентифікувати індивідуальні мішені для терапії та прогностичні маркери. Зокрема, уже зараз NGS дозволяє виявити мутації, пов’язані зі стійкістю до лікування (наприклад мутації CRBN при прогресуванні на тлі лікування леналідомідом). Персоналізований підхід, заснований на генетичному профілі пухлинного клону, знаходиться на етапі клінічних досліджень.

ІМУНОФЕНОТИПУВАННЯ МІЄЛОМНИХ КЛІТИН ТА MRD

Імунофенотип пухлинних ПК. Мієломні клітини походять від постгермінативних B-лімфоцитів, диференційованих у плазмоцити. Нормальні ПК, що знаходяться у КМ, мають характерний фенотип: CD138⁺, CD38^high, CD45^+/–, CD19⁺, CD56^– (CD19 — маркер B-клітин, відсутній на циркулювальних ПК, але може експресуватися на частині ПК у КМ; CD56 — молекула адгезії нервових клітин-1, у нормі відсутня на ПК). При мієломі пухлинні плазмоцити зазвичай набувають аберантного імунофенотипу: CD19 у більшості відсутній (CD19^–), натомість часто з’являється CD56⁺ (у ~70% випадків ММ, за винятком плазмоцитом шлунково-кишкового тракту) [10]. Окрім того, мієломні клітини можуть експресувати ранні антигени прекурсорів B-клітин, такі як CD117 (c-kit) — ~20–30% випадків, CD20 — ~10%, або ж знижувати експресію зрілих маркерів CD27 і CD45 [16]. Практично всі мієломні клітини експресують яскравий CD38 та CD138, що дозволяє їх ідентифікувати і виокремити від лімфоцитів та інших клітин КМ. Так, комбінація маркерів (CD38, CD138, CD45, CD19, CD56, CD117, іноді κ/λ легкі ланцюги в цитоплазмі) використовується для імунофенотипування зразків КМ пацієнта з метою підтвердження діагнозу ММ (виявлення клональних ПК, що мають аберантний фенотип); оцінки MRD після лікування (виявлення поодиноких резидуальних пухлинних ПК серед нормального гемопоезу).

За допомогою NGF можна кількісно визначити навіть дуже малу частку мієломних клітин. Традиційно для ММ використовували 4- або 6-кольорові панелі антитіл, чутливість яких обмежувалася ~10^–4 (тобто 0,01% — 1 клітина на 10⁴). Однак у 2016 р. Європейська мережа з вивчення та лікування множинної мієломи (European Myeloma Network — EMN) і EuroFlow-консорціум розробили стандартизований 8-колірний протокол для детекції MRD — NGF [17]. Він складається з двох 8-колірних сумішей антитіл, що містять основні маркери (CD138, CD38, CD45, CD19, CD56, CD117, CD27, цитоплазматичні κ/λ-ланцюги тощо) і передбачає збір надзвичайно великої кількості подій (≥10⁷ клітин) з використанням чутливого 3-лазерного цитометра. Такий підхід дозволяє досягти чутливості ~10^–5, а подекуди 10^–6 (0,0001–0,00001%) — тобто виявити 1 пухлинну клітину на 100 тис. — 1 млн нормальних клітин. NGF-методика нині вважається золотим стандартом визначення MRD при ММ [18]. Приклад виявлення мінімальної залишкової мієломи методом NGF наводиться в статті H. Takamatsu та співавт., 2017 р. [16]. Метод NGS для детекції клонального імуноглобулінового клонотипу: виконують методику двокрокової полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для універсального ампліконування всіх варіантів реаранжування генів важкого (IgH) та легкого (Igκ) ланцюгів імуноглобуліну; до ампліконів додають унікальні мітки (баркод-теги), після чого проводять глибоке масивне секвенування (≥10⁶ рядків). Спеціалізоване програмне забезпечення групує ідентичні послідовності, виділяючи домінантний клон — мієломний клонотип. У зразках КМ після лікування проводиться пошук цього клонотипу; виміряна частка клональних рядків від загальної кількості відображає рівень MRD. Безрецидивна та загальна виживаність хворих залежить від досягнення глибокої молекулярної відповіді (поріг 10^–6) у КМ після ауто-ТГСК (за даними H. Takamatsu та співавт., 2017) [16]. Пацієнти з негативною MRD мають значно кращий прогноз. Виживаність хворих, які не отримували підтримувальної терапії після ауто-ТГСК, залежить від відсутності MRD в самому трансплантаті (продукті ауто-ТГСК, досліджуваному методом NGS, поріг 10^–7). Наявність клональних клітин в аутотрансплантаті асоціюється з вищим ризиком рецидиву [16].

NGS для моніторингу MRD. Паралельно з удосконаленням проточної цитометрії останніми роками бурхливо розвиваються молекулярні методи моніторингу MRD при ММ. Класичний підхід — це алельспецифічна ПЛР на унікальний VDJ-сегмент клонального імуноглобуліну — трудомісткий і потребує індивідуального праймера для кожного пацієнта [17]. Натомість технологія масштабного паралельного секвенування генів імуноглобулінів дозволяє уніфікувати і суттєво підвищити чутливість детекції. Визначивши послідовність І-клонотипу конкретного пацієнта на етапі діагностики, надалі можна використовувати її як унікальний маркер пухлини. Спочатку такий підхід (платформа LymphoSIGHT™) було розроблено для гострих форм лейкемії та впроваджено у 2014–2015 рр. для ММ [19]. Методика була валідована великими дослідженнями і тепер входить до критеріїв відповіді IMWG: відсутність MRD визначається як відсутність клональних ПК при чутливості щонайменше 1•10^–5 за результатами або NGF, або NGS (обидва методи рівноцінні). У 2018 р. тест clonoSEQ^® (компанія Adaptive Biotechnologies) отримала схвалення FDA як перший стандартизований NGS-тест для кількісної оцінки MRD при ММ. Типовий протокол включає виділення ДНК з КМ, ампліфікацію IGH- / IGK-ділянок універсальними праймерами (плюс додавання унікальних ідентифікаторів для кожної молекули) і глибоке секвенування на платформі Illumina [20]. Отримані рядки аналізують за допомогою алгоритмів для виявлення домінантних клональних послідовностей, притаманних пухлині. Чутливість методу залежить від об’єму вибірки та глибини секвенування, але типово досягає 10^–6 (0,0001%). Важливо, що метод NGS не потребує збереження зразка пацієнта для контролю — клональні послідовності визначаються de novo. Це перевага над алельспецифічною ПЛР, але й NGS має обмеження: високу вартість, тривалість (результат може готуватися кілька тижнів) та потребу в достатньо високій якості ДНК. Попри це, NGS- / MRD-тест активно впроваджується: наприклад, у США в рамках клінічних протоколів MRD-аналіз проводять як після індукційної терапії, так і трансплантації, і результати використовують для стратифікації пацієнтів [21].

Як встановлено в кількох незалежних дослідженнях, досягнення MRD-негативності є одним з найсильніших предикторів довготривалої ремісії при ММ. Метааналіз 21 дослідження (охопив ~4000 пацієнтів) свідчить, що ризик прогресування або смерті у MRD-негативних хворих у 5 разів нижчий, ніж у MRD-позитивних (відносний ризик = ~0,2) [19]. Важливо, що це стосується і пацієнтів з високим цитогенетичним ризиком — при елімінації пухлинного клону до рівня <10^–5 їхня виживаність майже зрівнюється з пацієнтами стандартного ризику, що досягли MRD-негативності. Отже, глибина ремісії за даними чутливого MRD-тестування є більш точним критерієм ефективності лікування, ніж традиційна повна ремісія (complete remission — СR) за лабораторними показниками. Це вже відображено в сучасних настановах: IMWG у 2016 р. ввела критерій «CR з негативною MRD», а в останній редакції (2021) обговорюється поняття «стійкої MRD-негативності» — коли негативний статус підтверджено принаймні двічі з інтервалом ≥1 рік. Пацієнти, у яких досягнуто таку глибоку відповідь, розглядаються як кандидати на зниження інтенсивності терапії (наприклад скорочення тривалості підтримки). І навпаки, хворі з позитивною MRD після трансплантації можуть потребувати більш інтенсивного лікування (додаткова консолідація, підключення нового препарату або навіть розгляд алогенної ТГСК в окремих випадках). Наразі тривають клінічні дослідження, які адаптують терапію залежно від статусу MRD (так звані MRD-driven trials) [12, 22].

Цікавим є використання NGS для оцінки не тільки зразків КМ, а й власне трансплантату (аферезного матеріалу) перед реінфузією пацієнту. Аутологічні периферичні стовбурові клітини отримують методом лейкаферезу після мобілізації; навіть після імуномагнітної селекції CD34⁺-клітин трансплантат може містити певну кількість пухлинних плазмоцитів. Дослідження свідчать, що виявлення клональних І-послідовностей в аутотрансплантаті асоціюється з вищою ймовірністю рецидиву [19]. Хоча спеціальна «очистка» трансплантату (пургінг) шляхом відбору CD34⁺-клітин колись розглядалася як метод зменшення кількості рецидивів, у рандомізованих дослідженнях це не покращило результати лікування, тож наразі рутинно не застосовується. Проте кількісна оцінка мінімальної хвороби у трансплантаті цікава як дослідницький маркер: вона підтверджує ступінь досягнутої ремісії перед трансплантацією. У перспективі, якщо технологія NGS-MRD стане широкодоступною, можна буде в особливих випадках відмовитися від повторної біопсії КМ на користь менш інвазивного моніторингу — наприклад, аналізу циркулювальної пухлинної ДНК (вільної ДНК у плазмі крові) або визначення MRD в інших компартментах (кров, трансплантат, сеча при секреції парапротеїну типу Бенс — Джонса тощо). Нині проводяться дослідження кореляції між MRD у КМ і в периферичній крові, причому перші результати є обнадійливими: для частини пацієнтів з MRD-негативністю у зразках КМ також не виявляють мутованої ДНК у плазмі крові високочутливими методами (цифрова ПЛР / NGS) [22]. Якщо цей напрямок підтвердиться, у майбутньому можливий перехід до неінвазивного моніторингу MRD, що значно спростить спостереження хворих з ММ після лікування.

ПЕРСОНАЛІЗОВАНА МЕДИЦИНА ПРИ ММ: ВПЛИВ ПРОФІЛЮ ПУХЛИННОГО КЛОНУ НА ТЕРАПІЮ

Стратегія лікування ММ традиційно базується на фізіологічному віці та стані пацієнта (розподіл на кандидата чи некандидата на ТГСК), стандартних прогностичних факторах (ISS, R-ISS стадія), а також відповіді на початкову терапію. Однак із поглибленням розуміння біології ММ все більшого значення набувають індивідуальні молекулярні особливості пухлини, які можуть впливати на вибір препаратів. Найочевидніший приклад — мутаційний статус гена ­ (що призводить до експресії аномального білка SLAMF7): за його наявності відзначена висока чутливість до моноклонального антитіла елотузумабу; навпаки, пацієнти з мутаціями в генах CNS шляху NF-κB можуть гірше відповідати на інгібітори протеасом [1, 9]. Хоча, поки що ці та подібні кореляції не використовуються рутинно, у межах клінічних досліджень уже існують алгоритми терапії, залежні від генетичних маркерів. Зокрема, згадуване вище призначення венетоклаксу в разі наявності t(11;14) зараз застосовується в декількох протоколах III фази для рецидивної ММ. Інший напрям — застосування інгібіторів BRAF або MEK у хворих з мутаціями BRAF / NRAS (дослідження NCT02834364 та ін.) [1, 23]. Ще одна мішень — надекспресований CCND1 при t(11;14), яка потенційно робить пухлину чутливою до інгібіторів CDK4/6 (аналогічно до лімфом мантійної зони). Хоча всі ці підходи потребують подальшого вивчення, очевидно, що майбутнє лікування ММ — це поєднання комбінування базової терапії з індивідуальними препаратами-мішенями відповідно до «генетичного паспорту» пухлини.

Щодо аутотрансплантації, то молекулярні фактори теж можуть впливати на рішення про її доцільність. Наприклад, частина лікарів вважає, що пацієнтам стандартного ризику, які досягли глибокої ремісії на сучасній індукції (потрійні комбінації з моноклональними антитілами) — особливо якщо підтверджено MRD-негативність — можна відтермінувати ауто-ТГСК до рецидиву (концепція «відстроченої трансплантації») [24, 25]. Натомість особам з високим ризиком (17p-, t(4;14) тощо) рекомендують проводити трансплантацію якомога раніше і розглядати подвійну транс­плантацію (tandem). У деяких дослідженнях у групі високого ризику пропонують навіть алогенну трансплантацію після ауто-ТГСК, але стандартизованих показань до цього поки немає. MRD-статус після індукції також може слугувати орієнтиром: якщо після 4–6 курсів хімієтерапії пацієнт все ще MRD-позитивний (≥10^–5), трансплантація розглядається як засіб «подолати» резидуальну хворобу та отримати глибшу відповідь.

Підтримувальна терапія — ще одна сфера, де інформація про MRD може допомогти персоналізувати підхід. Стандартом для більшості пацієнтів після ауто-ТГСК є тривала (2–3 роки або до прогресування) монотерапія леналідомідом. Однак, якщо у пацієнта високий ризик рецидиву (наприклад MRD-позитивність після трансплантації, особливо поєднано з високим цитогенетичним ризиком), можливо, варто призначити подвійний підтримувальний режим (леналідомід + бортезоміб) або підключити антитіло (даратумумаб) у рамках клінічного дослідження [20, 26, 27]. І навпаки, для хворих, які досягли стійкої MRD-негативності (>1–2 роки), обговорюється можливість припинення підтримки, аби знизити токсичність та витрати (такі дослідження тривають, зокрема, у Європі).

Отже, персоналізація лікування ММ базується на 2 китах: генетичний профіль (вроджений «набір» драйверних аномалій конкретної пухлини) та динамічний MRD-статус (який відображає глибину відповіді на терапію в режимі реального часу). Комбінація цих факторів може в майбутньому лягти в основу адаптивних протоколів: інтенсивніша терапія для пацієнтів з несприятливим профілем і залишковою хворобою та менш інтенсивна — для тих, хто має сприятливий профіль і швидко досягає молекулярної ремісії.

ВИСНОВКИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ ВПРОВАДЖЕННЯ В УКРАЇНІ

ММ — складне гетерогенне захворювання, яке потребує індивідуального підходу. Сучасні досягнення молекулярної біології та імунології докорінно змінюють підходи до діагностики і лікування цього захворювання. Молекулярно-генетичний аналіз пухлинних клітин (FISH-аналіз або NGS-панелі) вже став обов’язковим елементом стратифікації ризику, дозволяючи виділити групу хворих з високим ризиком раннього рецидиву і підбирати їм агресивнішу терапію на випередження. Імунофенотипування методами проточної цитометрії використовується для підтвердження повної ремісії (відсутність фенотипово аберантних плазмоцитів у КМ) і є золотим стандартом визначення MRD. Впровадження NGS-технологій дало змогу досягти ще вищої чутливості та точності у виявленні резидуальної хвороби — аж до рівня 10^–6. MRD-негативність сьогодні розглядається як одна з цілей терапії (treatment goal) при ММ, адже численні дані підтверджують: пацієнти, у яких не визначається MRD, живуть суттєво довше без прогресування і загалом [28, 29]. Тому клініцисти все частіше ухвалюють рішення, спираючись на результати MRD-аналізу. Перспективною є концепція «керованої MRD-терапії» — коли підтримувальна терапія триває до досягнення певного порогу MRD або, навпаки, інтенсифікується за відсутності збільшення глибини ремісії [30].

Для України пріоритетним завданням є розвиток матеріально-технічної бази для проведення високочутливих досліджень. Вітчизняні гематологічні центри вже впроваджують 8–10-кольорову проточну цитометрію для діагностики лейкемій і лімфом; аналогічно, створення стандартизованих панелей для ММ (NGF) — питання найближчого часу. Метод NGS потребує значних інвестицій, але його використання — перехід на нову якість діагностики: можливість одночасно виявляти мутації (для терапевтичних рішень) і відстежувати клональну ДНК (для оцінки MRD).

СПИСОК ВИКОРИСТАНої літератури

1. Cardona-Benavides, I. J., de Ramón, C., & Gutiérrez, N. C. (2021). Genetic Abnormalities in Multiple Myeloma: Prognostic and Therapeutic Implications. Cells, 10(2), 336. doi.org/10.3390/cells10020336.

2. Kumar, S. K., Dispenzieri, A., Lacy, M. Q., Gertz, M. A., Buadi, F. K., Pandey, S., … Rajkumar, S. V. (2014). Continued improvement in survival in multiple myeloma: changes in early mortality and outcomes in older patients. Leukemia, 28(5), 1122–1128. doi.org/10.1038/leu.2013.313.

3. Gao, M., Kong, Y., Yang, G., Gao, L., & Shi, J. (2016). Multiple myeloma cancer stem cells. Oncotarget, 7(23), 35466–35477. doi.org/10.18632/oncotarget.8154.

4. Lakshman, A., Painuly, U., Rajkumar, S. V., Kettering, R. P., Kapoor, P., Greipp, P. T., … Kumar, S. K. (2019). Natural history of multiple myeloma with de novo del(17p). Blood Cancer Journal, 9(3), 32. doi.org/10.1038/s41408-019-0191-y.

5. Ferla, V., Antonini, E., Perini, T., Farina, F., Masottini, S., Malato, S., … Marcatti, M. (2022). Minimal residual disease detection by next-generation sequencing in multiple myeloma: Promise and challenges for response-adapted therapy. Frontiers in Oncology, 12, 932852. doi.org/10.3389/fonc.2022.932852.

6. Michael, J., Richter, J., Vij, R., Cole, C., Zonder, J., Kaufman, J. L., … Martin, T. (2020). A dose-finding Phase 2 study of single agent isatuximab (anti-CD38 mAb) in relapsed/refractory multiple myeloma. Leukemia, 34(12), 3298–3309. doi.org/10.1038/s41375-020-0857-2.

7. Pawlyn, C., & Davies, F. E. (2019). Toward personalized treatment in multiple myeloma based on molecular characteristics. Blood, 133(7), 660–675. doi.org/10.1182/blood-2018-09-825331.

8. Kumar, S., Kaufman, J. L., Gasparetto, C., Mikhael, J., Vij, R., Pegourie, B., … Touzeau, C. (2017). Efficacy of venetoclax as targeted therapy for relapsed/refractory t(11;14) multiple myeloma. Blood, 130(22), 2401–2409. doi.org/10.1182/blood-2017-06-788786.

9. Mulligan, G., Lichter, D. I., Di Bacco, A., Blakemore, S. J., Berger, A., Koenig, E., … Schu, M. (2014). Mutation of NRAS but not KRAS significantly reduces myeloma sensitivity to single-agent bortezomib therapy. Blood, 123(5), 632–639. doi.org/10.1182/blood-2013-05-504340.

10. Rajkumar, S. V. (2024). Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology, 99(9), 1802–1824. doi.org/10.1002/ajh.27422.

11. D’Agostino, M., Cairns, D. A., Lahuerta, J. J., Wester, R., Bertsch, U., Waage, A., … Sonneveld, P. (2022). Second Revision of the International Staging System (R2-ISS) for Overall Survival in Multiple Myeloma: A European Myeloma Network (EMN) Report Within the HARMONY Project. Journal of Clinical Oncology, 40(29), 3406–3418. doi.org/10.1200/JCO.21.02614.

12. Gozzetti, A., Raspadori, D., Bacchiarri, F., Sicuranza, A., Pacelli, P., Ferrigno, I., … Bocchia, M. (2020). Minimal Residual Disease in Multiple Myeloma: State of the Art and Applications in Clinical Practice. Journal of Personalized Medicine, 10(3), 120. doi.org/10.3390/jpm10030120.

13. Walker, B. A., Mavrommatis, K., Wardell, C. P., Ashby, T. C., Bauer, M., Davies, F., … Morgan, G. (2019). A high-risk, Double-Hit, group of newly diagnosed myeloma identified by genomic analysis. Leukemia, 33(1), 159–170. doi.org/10.1038/s41375-018-0196-8.

14. Kumar, S. K., & Rajkumar, S. V. (2018). The multiple myelomas — current concepts in cytogenetic classification and therapy. Nature Reviews. Clinical Oncology, 15(7), 409–421. doi.org/10.1038/s41571-018-0018-y.

15. Zátopková, M., Ševčíková, T., Fanfani, V., Chyra, Z., Říhová, L., Bezděková, R., … Hájek, R. (2022). Mutation landscape of multiple myeloma measurable residual disease: identification of targets for precision medicine. Blood Advances, 6(2), 368–372. doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003876.

16. Takamatsu, H. (2017). Comparison of Minimal Residual Disease Detection by Multiparameter Flow Cytometry, ASO-qPCR, Droplet Digital PCR, and Deep Sequencing in Patients with Multiple Myeloma Who Underwent Autologous Stem Cell Transplantation. Journal of Clinical Medicine, 6(10), 91. doi.org/10.3390/jcm6100091.

17. Pacelli, P., Raspador, D. E., Bestoso, E., Gozzetti, A., & Bocchia, M. (2022). Friends and foes of multiple myeloma measurable/minimal residual disease evaluation by next generation flow. Frontiers in Oncology, 12, 1057713. doi: 10.3389/fonc.2022.1057713.

18. Mian, H. S., Visram, A., Shih, S. C., Trudel, S., Hay, A. E., LeBlanc, R., … Venner, C. P. (2025). Minimal Residual Disease Testing Infrastructure in Multiple Myeloma: Guidance for Clinical Trial and Routine Practice Use in Canada. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, 25(6), e404–e410. doi.org/10.1016/j.clml.2025.01.010.

19. Faham, M., Zheng, J., Moorhead, M., Carlton, V. E., Stow, P., Coustan-Smith, E., … Campana, D. (2012). Deep-sequencing approach for minimal residual disease detection in acute lymphoblastic leukemia. Blood, 120(26), 5173–5180. doi.org/10.1182/blood-2012-07-444042.

20. Medina-Herrera, A., Sarasquete, M. E., Jiménez, C., Puig, N., & García-Sanz, R. (2023). Minimal Residual Disease in Multiple Myeloma: Past, Present, and Future. Cancers, 15(14), 3687. doi.org/10.3390/cancers15143687.

21. Costa, L. J., Derman, B. A., Bal, S., Sidana, S., Chhabra, S., Silbermann, R., Ye, J. C., … Paiva, B. (2021). International harmonization in performing and reporting minimal residual disease assessment in multiple myeloma trials. Leukemia, 35(1), 18–30. doi.org/10.1038/s41375-020-01012-4.

22. Szalat, R., Anderson, K. C., & Munshi, N. C. (2024). Role of minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Haematologica, 109(7), 2049–2059. doi.org/10.3324/haematol.2023.284662.

23. Salama, A. K. S., Li, S., Macrae, E. R., Park, J. I., Mitchell, E. P., Zwiebel, J. A., … Flaherty, K. T. (2020). Dabrafenib and Trametinib in Patients With Tumors With BRAFV600E Mutations: Results of the NCI-MATCH Trial Subprotocol H. Journal of Clinical Oncology, 38(33), 3895–3904. doi.org/10.1200/JCO.20.00762.

24. Oliva, S., Genuardi, E., Paris, L., D’Agostino, M., Rogers, J., Rota-Scalabrini, D., … Gay, F. (2023). Prospective evaluation of minimal residual disease in the phase II FORTE trial: a head-to-head comparison between multiparameter flow cytometry and next-generation sequencing. Clinical Medicine, 60, 102016. doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102016.

25. Dunavin, N. C., Wei, L., Elder, P., Phillips, G. S., Benson, D. M., Jr., Hofmeister, C. C., … Efebera, Y. A. (2013). Early versus delayed autologous stem cell transplant in patients receiving novel therapies for multiple myeloma. Leukemia & lymphoma, 54(8), 1658–1664. doi.org/10.3109/10428194.2012.751528.

26. Martin, T., Usmani, S. Z., Berdeja, J. G., Agha, M., Cohen, A. D., Hari, P., … Jagannath, S. (2023). Ciltacabtagene autoleucel, an anti–B-cell maturation antigen chimeric antigen receptor T-cell therapy, for relapsed/refractory multiple myeloma: CARTITUDE-1 2-year follow-up. Journal of Clinical Oncology, 41(6), 1265–1274. doi.org/10.1200/JCO.22.00842.

27. Perrot, A., Lauwers-Cances, V., Cazaubiel, T., Facon, T., Caillot, D., Clement-Filliatre, L., … Attal, M. (2020). Early versus late autologous stem cell transplant in newly diagnosed multiple myeloma: long-term follow-up analysis of the IFM 2009 trial. Blood, 136(1), 39. doi: 10.1182/blood-2020-1345383.

28. Bolli, N., Genuardi, E., Ziccheddu, B., Martello, M., Oliva, S., & Terragna, C. (2020). Next-Generation Sequencing for Clinical Management of Multiple Myeloma: Ready for Prime Time? Frontiers in Oncology, 10, 189. doi.org/10.3389/fonc.2020.00189.

29. Palumbo, A., Avet-Loiseau, H., Oliva, S., Lokhorst, H. M., Goldschmidt, H., Rosinol, L., … Moreau, P. (2015). Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. Journal of Clinical Oncology, 33(26), 2863–2869. doi.org/10.1200/JCO.2015.61.2267.

30. Uno, S., Midorikawa, S., Inoue, K., Ichikawa, D., Ito, T., Kuroda, J., & Suzuki, K. (2023). Survival outcomes among patients with multiple myeloma in the era of novel agents: exploratory assessment using an electronic medical record database in Japan. PloS one, 18(5), e0285947. doi.org/10.1371/journal.pone.0285947.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code