Неоад’ювантна та ад’ювантна терапія раннього високоризикового ТНРГЗ

Хмілєвський О.В.

Видавництво «МОРІОН»

Державний експертний центр (ДЕЦ) МОЗ України рекомендував включити імуноонкологічний препарат пембролізумаб до переліків лікарських засобів, що закуповуються за кошти державного бюджету. Оптимізація фінансових витрат та розширення доступу пацієнтів до терапії передбачається через процедуру договорів керованого доступу.

Клініко-епідеміологічний контекст ТНРГЗ

Тричі негативний рак грудної залози (далі — ТНРГЗ) становить 10–15% усіх випадків РГЗ і залишається одним із найбільш агресивних підтипів із високим ризиком рецидиву. За даними Національного канцер-реєстру України (НКРУ), загальна захворюваність на ТНРГЗ серед жінок у 2023 р. зросла на 16,3% порівняно з 2022 р. ТНРГЗ частіше уражує жінок віком до 40 років і характеризується коротким безрецидивним періодом. Близько половини пацієнток із ранніми стадіями зазнають рецидиву, а 5-річна летальність після ізольованого хірургічного лікування становить ~37% через активність пухлинних стовбурових клітин.

Доказова база та клінічна ефективність

Рекомендація уповноваженого органу базується на даних 5-річного аналізу ад’ювантної терапії, що виявив значну перевагу комбінації з пембролізумабом:

+13,6% до частоти досягнення повної патологічної відповіді (Pathological Complete Response — pCR), тобто відсутності ракових клітин у видалених тканинах;
−35% відносного ризику прогресування захворювання, рецидиву або смерті;
+4,9% до показника загальної 5-річної виживаності.

Параметри терапевтичного режиму та супутньої хімієтерапії

Протокол чітко регламентує послідовність, дозування компонентів та критерії супутньої терапії для раніше нелікованих дорослих пацієнток із раннім ТНРГЗ (II та III стадій) високого ризику:

Неоад’ювантний етап (загальна тривалість — 24 тиж)

Імунотерапевтичний компонент: пембролізумаб у дозі 200 мг кожні 3 тиж (8 доз) АБО 400 мг кожні 6 тиж (4 дози).
Супутня хімієтерапія (компаратор):
- 1-ша фаза (12 тиж): паклітаксел (80 мг/м² 1 р/тиж) + карбоплатин (площа під кривою (Area Under the Curve — AUC) = 5 кожні 3 тиж АБО AUC=1,5 щотижня);
- 2-га фаза (12 тиж): циклофосфамід (600 мг/м²) + антрацикліни (доксорубіцин 60 мг/м² АБО епірубіцин 90 мг/м²) з інтервалом у 3 тиж.
Хірургічний етап: проведення оперативного втручання є обов’язковим після завершення 24-тижневого неоад’ювантного курсу.

Ад’ювантний етап після оперативного втручання (тривалість — до 27 тиж)

Монотерапія пембролізумабом: 9 доз по 200 мг кожні 3 тиж АБО 5 доз по 400 мг кожні 6 тиж.

Порівняльний профіль безпеки

Порівняльний профіль безпеки представлено в табл. 1.

Табл. 1. Частота побічних явищ ступеня ≥3, які виникали під час проведення терапії пембролізумабом поєднано з хімієтерапією і плацебо + хімієтерапія в ≥1% пацієнток

Побічне явище	Пембролізумаб + хімієтерапія (N=783), %	Плацебо + хімієтерапія (N=389), %
Гематологічна токсичність
Нейтропенія	34,5	33,4
Зниження рівня нейтрофілів	18,6	23,1
Анемія	18,0	14,9
Загальносоматичні та прояви з боку шлунково-кишкового тракту
Підвищення рівня АлАТ / АсАТ	5,5 / 2,6	2,3 / 0,3
Втома / астенія	3,6 / 3,6	1,8 / 2,3
Нудота / блювання	3,4 / 2,4	1,5 / 1,5
Діарея	2,6	1,3
Периферична нейропатія	1,9	1,0
Імуноопосередковані реакції
Виражена шкірна реакція	4,7	0,3
Висип	1,5	0,3
Гіпофізит	1,3	0
Надниркова недостатність	1,0	0

Прогнозовані потреби в терапії

Прогнозовані потреби в лікуванні наведені в табл. 2.

Табл. 2. Прогнозована кількість пацієнток (2026–2030 рр.)

Режим терапії / джерело даних	2026 р.	2027 р.	2028 р.	2029 р.	2030 р.
Сценарій 1 (за даними ЦГЗ МОЗ)
Неоад’ювантне лікування	666	654	642	631	619
Ад’ювантне лікування	254	249	245	240	236
Сценарій 2 (за даними НКРУ)
Неоад’ювантне лікування	713	702	692	681	670
Ад’ювантне лікування	272	268	264	259	255