Особливості хірургічного лікування раку ендометрія у пацієнтки із суперморбідним ожирінням та ускладненим абдомінальним анамнезом: клінічний випадок

Одержано 1.09.2026

Прийнято до друку 10.09.2026

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.36662

ВСТУП

РЕ посідає провідне місце серед злоякісних новоутворень жіночої статевої системи, причому темпи зростання захворюваності тісно корелюють із глобальним збільшенням поширеності ожиріння та метаболічного синдрому [1]. Згідно із сучасними гайдлайнами Європейського товариства гінекологічної онкології / Європейського товариства променевої терапії та онкології / Європейського товариства патології (European Society of Gynaecological Oncology / European Society for Radiotherapy and Oncology / European Society of Pathology — ESGO / ESTRO / ESP) та Національної мережі багатопрофільних онкологічних закладів США (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), основою первинного лікування РЕ є хірургічне стадіювання, а малоінвазивний доступ (лапароскопічний або роботизований) визнано світовим стандартом завдяки нижчому рівню ускладнень і швидкій реабілітації пацієнток [2, 3].

Однак виконання лапароскопічних втручань у пацієнток із суперморбідним ожирінням (ІМТ ≥50 кг/м²) поєднано з вираженим спайковим процесом черевної порожнини після попередніх абдомінальних операцій супроводжується значними анестезіологічними та технічними труднощами. Необхідність забезпечення тривалого пневмоперитонеуму та крутого положення Тренделенбурга при лапароскопії у хворих із крайніми ступенями ожиріння створює загрозу декомпенсації дихальної та серцево-судинної систем [4]. Крім того, наявність сітчастого імплантату передньої черевної стінки та спайок після резекції тонкої кишки критично підвищує ризик виникнення інтра­операційних пошкоджень поглиблено фіксованих органів [5].

У подібних ситуаціях вагінальна гістеректомія може розглядатися як виправдана малоінвазивна альтернатива, що дозволяє уникнути травматизації черевної стінки. Разом із тим виникнення інтраопераційних ускладнень або анатомічних перешкод під час вагінального етапу потребує своєчасного коригування хірургічної тактики на користь відкритого доступу.

Мета публікації — продемонструвати клінічний випадок хірургічного лікування РЕ у пацієнтки із суперожирінням (ІМТ ≥50 кг/м²) та обтяженим абдомінальним анамнезом, висвітлити причинно-наслідкові зв’язки інтраопераційної конверсії та особливості післяопераційного ведення раневого процесу.

ОПИС КЛІНІЧНОГО ВИПАДКУ

Пацієнтка О., 65 років, звернулася зі скаргами на атипові маткові кровотечі в період менопаузи протягом 3 міс. Гінекологічний анамнез: менопауза — 18 років, вагітностей — 2, пологів — 2; гінекологічні захворювання — лейоміома матки. Соматичний анамнез та коморбідність: пацієнтка має супутню патологію у формі метаболічного синдрому — артеріальна гіпертензія II ступеня, цукровий діабет II типу, аліментарно-конституційне ожиріння III ступеня, категорія суперожиріння (маса тіла — 125 кг, зріст — 155 см, ІМТ — 52,0 кг/м²). Загальний соматичний статус за шкалою Східної об’єднаної групи онкологів (Eastern Cooperative Oncology Group — ECOG) оцінено в 1 бал. Анамнез оперативних втручань на органах черевної порожнини та передній черевній стінці виражено ускладнений: 1986 р. — верхньосерединна лапаротомія, холецистектомія; 1997 р. — формування післяопераційної вентральної грижі передньої черевної стінки великих розмірів; 2003 р. — планова алопластика передньої черевної стінки сітчастим імплантатом; 2017 р. — невідкладне хірургічне втручання з приводу защемлення рецидивної післяопераційної вентральної грижі: лапаротомія, резекція ділянки тонкої кишки (близько 80 см) та повторна реконструктивна алопластика передньої черевної стінки сітчастим протезом.

Згідно з даними ультразвукового дослідження (УЗД) органів малого таза (ОМТ) виявлено вогнищеву гіперплазію ендометрія. За результатами пайпель-біопсії та патогістологічного дослідження встановлено діагноз ендометріоїдної аденокарциноми G1 (рис. 1). Проведене комплексне імуногістохімічне (ІГХ) та молекулярно-генетичне дослідження визначило молекулярний профіль пухлини: MMRd (відсутність експресії MMR-білків / мікросателітна нестабільність), POLEwt (відсутність мутацій у гені POLE) та p53wt («дикий» тип експресії р53) (рис. 2–4). За даними магнітно-резонансної томографії (МРТ) ОМТ із внутрішньовенним контрастуванням візуалізовано ознаки РЕ з інвазією в міометрій понад 50% товщини (клінічна стадія cT1b) (рис. 5–6).

Рис. 1. Ендометріоїдна карцинома тіла матки low-grade (G1), забарвлення гематоксиліном та еозином

Рис. 2. Втрата експресії білка MLH1, ІГХ-дослідження

Рис. 3. Втрата експресії білка PMS2, ІГХ-дослідження

Рис. 4. p53 Wt («дикий» тип експресії р53), ІГХ-дослідження

Рис. 5. Інвазія пухлини в міометрій (жовта стрілка), МРТ-дослідження

Рис. 6. Інвазія пухлини в міометрій ≥50% (жовта та зелена стрілки), МРТ-дослідження, T1 FS CE+

За даними спіральної комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної, черевної порожнини та малого таза віддалених метастазів не виявлено (cM0). Відповідно до класифікації ESGO / ESTRO / ESP (2025), на доопераційному етапі пухлину було віднесено до проміжної групи ризику.

З огляду на наявність у пацієнтки суперожиріння (ІМТ=52,0 кг/м²), цукрового діабету та ускладненого абдомінального анамнезу (наявність сітчастого імплантату передньої черевної стінки та перенесена резекція тонкої кишки), мультидисциплінарним консиліумом (МДК) було ухвалено рішення про проведення хірургічного лікування в обсязі тотальної гістеректомії вагінальним доступом як найменш травматичного для цієї пацієнтки.

Під час спроби виконання вагінальної гістеректомії, на стадії відсепарування вагінальної порції шийки матки від склепінь піхви, виникла загроза фрагментації тканин матки з можливою дисемінацією пухлинного процесу. З метою дотримання онкологічної абластики та запобігання пухлинній дисемінації було ухвалено рішення про негайну конверсію хірургічного доступу в лапаротомію за Пфанненштілем. Під час ревізії черевної порожнини виявлено виражений спайковий процес між петлями тонкої кишки, задньою стінкою та дном матки. Після проведення ретельного вісцеролізису виконано тотальну абдомінальну гістеректомію з двобічною сальпінгоофоректомією (пангістеректомію).

Ранній післяопераційний період минув без ускладнень; пацієнтку виписано зі стаціонару на 7-му добу. У пізній післяопераційний період зафіксовано часткове розходження країв рани з подальшим заживленням вторинним натягом, що стало наслідком порушення мікроциркуляції в підшкірно-жировій клітковині при ІМТ >50 кг/м² та супутньому цукровому діабеті.

За результатами остаточного патогістологічного дослідження видаленого операційного препарату верифіковано високодиференційовану ендометріоїдну аденокарциному (FIGO Grade 1) з ділянками слизопродукування та інвазією в міометрій ≥50% його товщини, наявна виражена лімфоваскулярна інвазія (substantial LVSI / LV1, ≥5 фокусів), виявлено пухлинний осередок ендометріоїдної аденокарциноми у тканинній структурі правого яєчника. Остаточний патоморфологічний діагноз: ендометріоїдна аденокарцинома тіла матки Low-Grade (FIGO Grade 1), стадія IIIA1 (за FIGO 2023) / стадія IIIA (за FIGO 2009); pT3a LV1 Pn0.

Виявлення ураження придатків (стадія IIIA1) та вираженої лімфоваскулярної інвазії перевело пацієнтку до групи високого ризику (High-risk). Після повного загоєння післяопераційної рани пацієнтці сплановано проведення комбінованого ад’ювантного хімієпроменевого лікування.

ОБГОВОРЕННЯ

РЕ залишається однією з найпоширеніших видів онкогінекологічної патології, захворюваність на яку тісно пов’язана з глобальним зростанням поширеності ожиріння та метаболічного синдрому [1]. Згідно з рекомендаціями провідних міжнародних онкологічних товариств (ESGO / ESTRO / ESP, NCCN), стандартним первинним лікуванням РЕ початкових стадій є хірургічне стадіювання в обсязі тотальної гістеректомії з двобічною сальпінгоофоректомією (TH+BSO) та оцінкою стану лімфатичних вузлів малого таза [2, 3]. Світовим золотим стандартом вважається малоінвазивний доступ (лапароскопічний або роботизований), який забезпечує нижчу частоту ускладнень та швидше відновлення пацієнток [4].

Проте наявність у пацієнтки суперожиріння (ІМТ ≥50 кг/м²) поєднано з вираженим обтяженим абдомінальним анамнезом (перенесені резекція тонкої кишки та пластика грижі передньої черевної стінки великих розмірів сітчастим імплантатом) створює надзвичайні анестезіологічні та технічні виклики [5, 6]. У таких умовах первинна лапароскопія пов’язана з високим ризиком ятрогенного пошкодження щільно фіксованих петель кишечнику при введенні перших троакарів, а також із загрозою тяжких вентиляційних та гемодинамічних порушень через необхідність накладання пневмоперитонеуму та тривалого перебування в положенні Тренделенбурга [7, 8].

З огляду на зазначені ризики абдомінального доступу, початковою стратегією хірургічного втручання у цієї пацієнтки було обрано піхвову (вагінальну) гістеректомію. Вагінальний доступ є виправданою малоінвазивною альтернативою у хворих із високим хірургічним та анестезіологічним ризиком, оскільки дозволяє уникнути травматизації передньої черевної стінки та негативних фізіологічних ефектів пневмоперитонеуму [8].

Під час спроби виконання вагінальної гістеректомії, на стадії відсепарування вагінальної порції шийки матки від склепінь піхви, виникла загроза фрагментації тканин матки з можливою дисемінацією пухлинного процесу.

Фрагментація тканин матки або пухлини під час вагінального етапу в онкологічній практиці є критичною інтраопераційною ситуацією, оскільки вона створює загрозу дисемінації пухлинних клітин, порушує принципи онкологічної абластики та унеможливлює точну патоморфологічну оцінку країв резекції й цілісності препарату [9].

Загроза фрагментації матки стала прямим показанням до негайної зміни хірургічної тактики та ухвалення рішення про конверсію в абдомінальний доступ. З урахуванням анатомічних особливостей та наявності сітчастого імплантату у верхніх / нижніх відділах черевної стінки після попередньої герніопластики, хірургічною бригадою було успішно виконано лапаротомію за Пфанненштілем. Вибір розтину за Пфаннен­штілем у вищенаведеній ситуації дав змогу безпечно мобілізувати та вилучити препарат із дотриманням принципів абластики, реалізувати ретельний адгезіолізис у ділянці малого таза та обійти ділянку попередньо встановленого сітчастого імплантату передньої черевної стінки [10, 11].

Окремої уваги заслуговує перебіг пізнього післяопераційного періоду, який у цієї пацієнтки ускладнився частковим розходженням країв післяопераційної рани з подальшим заживленням вторинним натягом. Згідно з даними світової наукової літератури, у категорії пацієнток із суперожирінням (ІМТ ≥50 кг/м²) частота раневих ускладнень (інфекцій хірургічної ділянки (SSI), сером, гематом та крайового некрозу підшкірно-жирової клітковини) після лапаротомії досягає 30–50% [6, 12]. Патофізіологічні механізми порушення заживлення первинним натягом у хворих із морбідним ожирінням добре описані в наукових працях і включають [12, 13]: аваскулярність та гіпоперфузію (виражений шар підшкірно-жирової клітковини характеризується відносно бідним кровопостачанням, що призводить до локальної гіпоксії тканин, уповільнення ангіогенезу та пригнічення бактерицидної функції лейкоцитів), великий мертвий простір (створення значної за об’ємом раневої порожнини призводить до накопичення серозного ексудату, що підвищує натяг тканин і механічно перешкоджає їх зрощенню), системну запальну відповідь та оксидативний стрес (хронічне субклінічне запалення, притаманне адипозній тканині, дезорганізує фази запалення та проліферації у процесі репарації). У цьому випадку заживлення рани вторинним натягом шляхом послідовного формування грануляційної тканини, крайової епітелізації та контракції рани стало природним і передбачуваним етапом репаративного процесу, який дозволив досягти повного закриття раневого дефекту без розвитку глибокої субфасціальної інфекції або інфікування сітчастого імплантату. Результати порівняльних досліджень (зокрема K. McMurray та співавт.) підтверджують, що у пацієнток із РЕ та супутнім ожирінням віддалені онкологічні результати (10-річна загальна виживаність та частота рецидивування) є однаковими незалежно від хірургічного доступу чи наявності поверхневих раневих ускладнень за умови дотримання радикальності втручання [14].

Важливим аспектом вищенаведеного клінічного випадку стало виявлення у видаленому операційному препараті пухлинного осередку РЕ у правому яєчнику. Згідно з оновленою класифікацією FIGO (2023), наявність пухлинного ураження придатків класифікує захворювання як стадію IIIA1, що автоматично переводить пацієнтку з групи низького / проміжного ризику до групи високого (High-risk) [15]. Ця патоморфологічна знахідка має фундаментальне значення з двох причин: 1) обґрунтування радикальності хірургічного обсягу (підтверджує критичну необхідність виконання повноцінної тотальної гістеректомії з сальпінгоофоректомією, незважаючи на технічні труднощі, викликані суперожирінням та спайковим процесом); 2) визначення ад’ювантної тактики (виявлення стадії IIIA потребує корекції післяопераційного ведення з призначенням комбінованого ад’ювантного лікування (системної хімієтерапії в комбінації з променевою терапією) відповідно до актуальних стандартів ESGO / ESTRO / ESP та NCCN [2, 3]). Окрім того, наявність залучення яєчника потребує ретельної диференційної діагностики між метастатичним ураженням придатків та син­хронним первинним РЕ і яєчника. У нашому випадку гістологічна та ІГХ-однорідність пухлинних осередків підтвердила саме метастатичний / дисемінований характер ураження в межах стадії IIIA [16].

ВИСНОВКИ

1. Вибір хірургічного доступу у хворих на РЕ повинен базуватися на індивідуалізованій оцінці ризиків. Спроба вагінальної гістеректомії є прийнятною малоінвазивною опцією у пацієнток із суперморбідним ожирінням (ІМТ ≥50 кг/м²) та ускладненим абдомінальним анамнезом.

2. Виникнення технічних ускладнень (загроза фрагментації матки) потребує негайної конверсії в лапаротомію за Пфанненштілем для забезпечення онкологічної абластики, безпечного адгезіолізису та уникнення травматизації сітчастого імплантату передньої черевної стінки.

3. Виявлення пухлинного осередку в яєчнику (стадія IIIA за FIGO) підтверджує обґрунтованість виконання повноцінного обсягу хірургічного стадіювання (TH+BSO) та відіграє вирішальну роль у визначенні тактики ад’ювантної терапії.

4. Заживлення післяопераційної рани вторинним натягом є передбачуваним наслідком трофічних порушень підшкірно-жирової клітковини при крайніх ступенях ожиріння, що при належному догляді не впливає на терміни початку ад’ювантного лікування та віддалені онкологічні результати.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. 1. Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., & Bray, F. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209–249. doi: 10.3322/caac.21660.
   2. Concin, N., Matias-Guiu, X., Vergote, I., Cibula, D., Mirza, M. R., Marnitz, S., … Creutzberg, C. L. (2021). ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. International Journal of Gynecological Cancer, 31(1), 12–39. doi: 10.1136/ijgc-2020-002230.
   3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Uterine Neoplasms (Version 1.2024). National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1473.
   4. Walker, J. L., Piedmonte, M. R., Spirtos, N. M., Eisenkop, S. M., Schlaerth, J. B., Mannel, R. S., … Magrina, J. F. (2012). Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Journal of Clinical Oncology, 30(7), 695–700. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645.
   5. Barbaresso, R., Parikh, S., & Pasic, R. (2024). Should laparoscopy be performed in the morbidly obese? An expert opinion supporting conventional laparoscopy and intraoperative considerations for the patient with obesity with benign gynaecological conditions. Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine, 4(3), e000049. doi: 10.1136/ gocm-2024-000049.
   6. Orekoya, O., Samson, M. E., Trivedi, T., Vyas, S., & Steck, S. E. (2016). The impact of obesity on surgical outcome in endometrial cancer patients: A systematic review. Journal of Gynecologic Surgery, 32(3), 149–157. doi: 10.1089/gyn.2015.0114.
   7. Yousif, A., Ngo, J., Abdel-Gadir, D., Rocconi, R. P., Timmins, P., Lachance, J., … Chefetz, I. (2025). Conversion from minimally invasive surgical approaches to open surgery among patients with endometrial cancer in the SGO Clinical Outcomes Registry. Annals of Surgical Oncology, 32(5), 3458–3464. doi: 10.1245/s10434-025-16949-y.
   8. Lim, P. C., Kang, E. Y., & Patel, M. (2014). Minimally invasive surgery in super-obese and super-super-obese gynecologic oncology patients. Gynecologic Oncology, 133(2), 224–228. doi: 10.1016/j.ygyno.2014.03.224.
   9. Ramirez, P. T., Frumovitz, M., Pareja, R., Lopez, A., Vieira, M., Ribeiro, R., … Coleman, R. L. (2018). Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. New England Journal of Medicine, 379(20), 1895–1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.
   10. Cusimano, M. C., Simpson, A., Dossa, F., Liani, V., Kaur, Y., Acuna, S., … Baxter, N. N. (2019). Laparoscopic and robotic hysterectomy in endometrial cancer patients with obesity: A systematic review and meta-analysis of conversions and complications. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 221(5), 410–428.e19. doi: 10.1016/j.ajog.2019.05.004.
   11. Eisenhauer, E. L., Wypych, K. A., Mehrara, B. J., Lawson, C., Chi, D. S., Barakat, R. R., & Abu-Rustum, N. R. (2007). Comparing surgical outcomes in obese women undergoing laparotomy, laparoscopy, or laparotomy with panniculectomy for the staging of uterine malignancy. Annals of Surgical Oncology, 14(8), 2384–2391. doi: 10.1245/s10434-007-9440-6.
   12. Pierpont, Y. N., Dinh, T. P., Salas, R. E., Johnson, R. G., Wright, T. G., Robson, M. C., & Payne, W. G. (2014). Obesity and surgical wound healing: A current review. ISRN Obesity, 2014, 638936. doi: 10.1155/2014/638936.
   13. Norman, G., Westby, M. J., Rithalia, A. D., Stubbs, N., Soares, M. O., & Dumville, J. C. (2018). Dressings and topical agents for treating surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6(6), CD011260. doi: 10.1002/14651858.CD011260.pub2.
   14. McMurray, K., Kennedy, L. L., Siddiqui, F., Kang, E. Y., & Lim, P. C. (2022). Oncological Outcomes of Obese Patients in Treatment of Endometrial Cancer. Comparative Analysis of Robotic Versus Laparoscopic Surgery. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 29(11), S101–S102. doi: 10.1016/j.jmig.2022.09.072.
   15. Berek, J. S., Matias-Guiu, X., Creutzberg, C., Fotopoulou, C., Gaffney, D., & Kehoe, S. (2023). FIGO staging of endometrial cancer: 2023. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 162(2), 383–394. doi: 10.1002/ijgo.14923.
   16. Chiang, S., & Soslow, R. A. (2014). Synchronous primary tumors of the endometrium and ovary vs. endometrial cancer with ovarian metastasis. Seminars in diagnostic pathology, 31(1), 13–21. doi: 10.1016/J.Semdp.2014.01.002.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code