Номер Т. 8, № 4 (32) 2018

Реконструктивно-восстановительные операции в хирургии местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи

Процык В.С., Кравец О.В., Трембач А.М., Коробко Е.В., Мосин О.А., Чичула Р.Е.

Основная цель данного исследования — изучение эффективности применения различных васкуляризированных комплексов тканей при устранении дефектов лица, шеи, полости рта и ротоглотки после комбинированно-расширенных хирургических вмешательств у 202 больных местно-распространенными злокачественными опухолями головы и шеи. В качестве пластического материала применяли различные кожно-мышечные лоскуты, комплексы тканей на сосудистой ножке, свободную микрохирургическую трансплантацию тканей. Адаптация к результатам реконструктивно-восстановительных операций отмечена у 86,4% больных с хорошими косметическими и функциональными результатами.

 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи

Введение

Злокачественные опухоли головы и шеи в структуре онкологической заболеваемости составляют около 15–20% [1, 2]. У 60—70% больных диагностируют распространенные III—IV стадии заболевания [2, 3].

Основные методы лечения больных местно-распространенным раком головы и шеи — комбинированный и комп­лексный, которые включают разные комбинации лучевой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства [4–6].

Сложность лечения больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи заключается в том, что проведение расширено-комбинированных операций очень часто приводит к образованию больших сложных дефектов, функциональным и эстетическим нарушениям. Поэтому во многих случаях местно-распространенные как первичные, так и рецидивные и/или регионарные метастатические опухоли определяют как неоперабельные вследствие распространенности, сложности или невозможности закрытия послеоперационных дефектов с помощью местных тканей. Это вынуждает хирурга к поиску максимального восстановления анатомических и функциональных нарушений, которые могут возникнуть вследствие радикального хирургического вмешательства [7].

Характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяется многими показателями: размерами и конфигурацией дефектов, дозой ранее проведенного облучения и временем после его окончания, локализацией дефектов, полом, возрастом, соматическим статусом больного, а также выбором пластического материала. Широкий ассортимент пластического материала позволяет выбрать оптимальный вариант реконструкции резецированных тканей в зависимости от локализации дефекта, а также топографо-анатомической и функциональной значимости восстанавливаемого органа. Для восстановления дефектов ткани в области головы и шеи наиболее широко применяют местные лоскуты на питаю­щей ножке, которые формируются из прилежащих к послеоперационному дефекту тканей [8].

Сложные задачи возникают при закрытии дефектов больших размеров у больных, ранее получавших лучевую терапию в радикальных дозах. Успешно восстановить подобные дефекты возможно с помощью кожно-мышечных лоскутов, имеющих большие питающие сосуды, которые обеспечивают жизнедеятельность тканей до возникновения сосудистой связи с ложем дефекта [9]. Для замещения дефектов головы и шеи используют кожно-мышечные лоскуты с сохранением питающей ножки и включением большой грудной мышцы, трапециевидной мышцы, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, височной, подкожной мышцы шеи [10–12].

На протяжении последних десятилетий было создано и исследовано много различных кожно-мышечных лоскутов, большинство из которых полностью удовлетворяют все требования реконструктивных подходов: жизнеспособность, локализацию, удобство, достаточный размер и минимальное повреждение донорской зоны.

Наиболее трудными для замещения считаются дефекты тканей полости рта и ротоглотки вследствие сложного рельефа слизистой оболочки ротовой полости, наличия костных структур, зубов, инфекции в полости рта и ротоглотке, постоянной влажной среды, а также проведенной ранее лучевой терапии [10]. В реконструктивно-восстановительной хирургии дефектов разных отделов полости рта и глотки используют кожно-мышечный лоскут большой грудной мышцы [13, 14]. В случае превалирования объема дефекта со стороны ротоглотки лучше использовать висцеральные трансплантаты — сальниковый или сальниково-кишечный [15, 16]. В связи с технической сложностью микрохирургической аутотрансплантации ее целесообразно применять у больных с относительно благоприятным прогнозом заболевания [17].

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 202 больных местно-распространенными первичными, рецидивными и метастатическими злокачественными опухолями головы и шеи в возрасте 26–81 года, у которых проведены удаление опухоли и восстановительно-реконструктивные операции.

Для принятия окончательного решения о возможности выполнения радикального хирургического удаления значительного по объему опухолевого поражения всем больным на первом этапе проведено комплексное обследование. Использовали физикальное, ультразвуковое исследование, в том числе и цветную допплерографию, обычную и спиральную компьютерную томографию. Учитывали проведенное ранее лечение, общее состояние и возраст больного. При неполном использовании лучевой терапии, а также при значительном (более 3 мес) интервале после последнего этапа лечения проводили курс полихимиотерапии и лучевой терапии, а операцию — через 3–4 нед. В зависимости от объема хирургического вмешательства, состояния тканей в зоне операции, общего состояния больного планировали наиболее оптимальный метод закрытия послеоперационного дефекта. Особое внимание уделяли правильному выбору донорской зоны, размещению питающей ножки трансплантата. У 156 больных (1-я группа) проведены комбинированные и расширенные операции с пластикой дефектов кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке. В этой группе было 129 (82,7%) мужчин и 27 (17,3%) женщин. Средний возраст больных составил 54,8 года. У 46 больных (2-я группа) реконструктивные пластические операции проведены с использованием аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей (свободная микрохирургическая аутотрансплантация и трансплантация тканей на сосудистой ножке).

Из 46 больных 2-й группы было 40 (87,0%) мужчин и 6 (13,0%) женщин. Средний возраст больных составил 51,4 года. Во всех случаях диагноз был верифицирован гистологически. Результаты микроскопического исследования опухолей свидетельствуют, что плоскоклеточный рак выявлен у 193 (95,5%) больных, меланома кожи — у 4, железистый рак — у 2, хондросаркома нижней челюсти — у 2 и злокачественная амелобластома нижней челюсти — у 1 больного. Наиболее частыми локализациями опухоли у больных в исследованных группах были язык, дно полости рта, альвеолярный отросток нижней челюсти, щека и кожа головы и шеи.

На момент проведения хирургического лечения у больных обеих групп распространенность опухолевого процесса соответствовала III–IV стадиям заболевания. Это требовало выполнения расширенных и комбинированных операций с резекцией 2–3 анатомических областей мягких тканей лица, шеи, лицевого скелета.

У 119 (76,3%) пациентов 1-й группы, пластику пос­леоперационного дефекта у которых выполняли лоскутами на питающей ножке, диагноз был установлен впервые, 29 (18,6%) поступили на лечение с пролонгацией заболевания после ранее проведенного облучения и хирургического вмешательства. У всех больных выявлены местно-распространенные новообразования. Среди больных 2-й группы с плас­тикой послеоперационных дефектов свободными аутотрансплантатами и путем транспозиции лоскутов на сосудистой ножке впервые установлен диагноз у 44 (95,6%), местно-распространенный рецидив — у 2 (4,4%) больных.

В зависимости от локализации опухолевого процесса злокачественные новообразования головы и шеи в исследуемых группах представлены в табл. 1. Пациенты с впервые выявленным раком головы и шеи были распределены в соответствии с распространенностью опухолевого процесса согласно Международной классификации злокачественных опухолей TNM-5 (табл. 2). В обеих группах преобладали больные с ІІІ стадией опухолевого процесса. У больных 1-й группы проведены комбинированные, расширенные и реконструктивные пластические операции с использованием кожно-жировых, кожно-мышечных лоскутов и Филатовского стебля. Виды лоскутов, которые использовали для закрытия послеоперационных дефектов у больных 1-й группы представлены в табл. 3.

Таблица 1. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли 1-я группа 2-я группа
n % n %
Язык 26 16,7 9 19,5
Дно полости рта 32 20,5 13 28,3
Слизистая оболочка щеки 13 8,3 8 17,4
Нижняя губа 19 12,2 5 10,8
Альвеолярный отросток нижней челюсти 21 13,5 7 15,2
Альвеолярный отросток верхней челюсти 3 1,9 1 2,2
Передняя небная дужка 10 6,4 1 2,2
Небная миндалина 7 4,5
Мягкое небо 1 2,2
Околоушная железа 2 1,3
Кожа головы и шеи 23 14,7 1 2,2
Всего 156 100,0 46 100,0
Таблица 2. Распределение больных раком головы и шеи в зависимости от стадии заболевания и способа реконструктивно-восстановительных операций
Стадия р TNM 1-я группа 2-я группа
n % n %
ІІІ T3N0M0, T3N1M0 90 75,6 34 77,3
IV T3N2M0, T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 29 24,4 10 22,7
Всего 119 100,0 44 100,0
Таблица 3. Частота использования лоскутов в зависимости от их вида и способа пересадки
Вид лоскута Сроки пересадки
Одномоментный Отсроченный
Местные лоскуты 27
Дельто-пекторальный 27
Кожно-мышечный с включением большой грудной мышцы 15
Кожно-мышечный с включением кивательной мышцы 8
Кожно-жировой шейный 19
Кожно-мышечный с включением подкожной мышцы 17
Кожно-мышечный с включением трапециевидной мышцы 9
Комбинация лоскутов 13
Лобно-височный 12
Филатовский стебель 9
Всего (n=156) 147 9

В 27 случаях восстановление мягких тканей дна полости рта и в 6 — мягких тканей лица и шеи проводили с помощью васкуляризированного кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы (рис. 1–3). Этот пластический материал не только прикрывал дефект мягких тканей и кос­ти, но и за счет автономного питания тканей лоскута способствовал хорошему заживлению послеоперационной раны даже у больных, получавших ранее лучевую терапию по радикальной программе. У 22 больных лоскуты сохранили высокую стойкость к инфицированию и зажили первичным натяжением на всем протяжении. У одного больного выявлено расхождение швов на значительном протяжении, которое не повлияло на окончательное заживление раны. Краевой или частичный некроз вследствие нарушения кровоснабжения в питающей ножке трансплантата отмечен у 4 больных.

Рис. 1
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 1. Больная Я. Рецидив рака околоушной железы
Рис. 2
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 2. Больная Я. Дефект кожи и мягких тканей после удаления опухоли
Рис. 3
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 3. Больная Я. Вторые сутки после удаления опухоли и пластики кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы

Хорошие косметические и функциональные результаты получены у пациентов с дефектами переднебоковых отделов шеи при использовании лоскута задней части шеи с включением трапециевидной мышцы. У всех 9 больных отмечено полное приживление лоскута (рис. 4–7).

Рис. 4
wpid 10 04 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 4. Больная К. Метастазы рака носоглотки в лимфатические узлы шеи с поражением кожи
Рис. 5
wpid 10 05 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 5. Больная К. Послеоперационный дефект
Рис. 6
wpid 10 06 fmt1 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 6. Больная К. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы
Рис. 7
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 7. Больная К. Вид через 12 мес после операции

Отмечен хороший эффект при использовании шейного кожно-жирового лоскута и кожно-мышечного лоскута с кивательной мышцей при пластичес­ком восстановлении послеоперационных дефектов как полости рта, так и мягких тканей лица и шеи (рис. 8–10).

Рис. 8
wpid 10 08 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 8. Больной В. Опухоль околоушной области
Рис. 9
wpid 10 09 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 9. Больной В. Вид больного после удаления опухоли и пластики дефекта кожно-мышечным лоскутом с включением кивательной мышцы
Рис. 10
wpid 10 10 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 10. Больной В. Состояние спустя 2 нед после операции

Лобно-височные лоскуты были использованы для замещения послеоперационных дефектов височной, околоушной области и орбиты. У всех больных зафиксировано полное приживление трансплантата.

Реконструкция послеоперационных дефектов свободными аутотрансплантатами и комплексами тканей на сосудистой ножке проведена у 44 больных раком орофарингеальной области и у 2 — с местно-распространенным раком кожи лица (табл. 4). Выбор трансплантата зависел в первую очередь от локализации и объема дефектов тканей. Тонкими пластичными кожно-фасциальными лоскутами проводили реконструкцию частичных дефектов нижней и верхней губы и прилежащих тканей щеки; частичных дефектов боковых отделов языка, дна полости рта, ретромолярной области, прилежащего фрагмента нижней челюсти; субтотальных дефектов языка, дна полости рта при сохранении целостности нижней челюсти; сквозных дефектах щеки, околоушно-жевательной области.

Таблица 4. Частота использования аутотрансплантатов в зависимости от их тканевой структуры и способа пересадки
Вид лоскута Сроки пересадки
Свободная пересадка Транспозиция на сосудистой ножке
Толстокишечно-сальниковый лоскут 9
Лучевой лоскут предплечья 11
Желудочно-сальниковый лоскут 3
Торакодорзальный лоскут 4
Кожно-мышечный с включением подподъязычной мышцы 10
Кожно-мышечный с включением большой грудной мышцы 5
Щечный лоскут 4
Всего (n=46) 27 19
Рис. 11
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 11. Больной С. Рецидив рака кожи левой щеки с поражением верхней челюсти
Рис. 12
wpid 10 12 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 12. Больной С. Послеоперационный дефект
Рис. 13
wpid 10 13 fmt Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 13. Формирование свободного кожно-мышечного лоскута
Рис. 14
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 14. Больной С. 20 дней после реконструктивно-восстановительной операции

Кожно-мышечными лоскутами, состоящими из дермы и большого массива мышечных структур (большая грудная мышца, широчайшая мышца спины) проводили реконструкцию тотальных дефектов передних отделов языка, дна полости рта, прилежащего фрагмента нижней челюсти и значительных дефектов мягких тканей щеки (рис. 11–14). С помощью висцеральных аутотранс­плантатов проводили реконструкцию частичных дефектов корня языка, по­движной части языка, крыло-челюстной складки, боковой стенки глотки, ди­стальных отделов слизистой оболочки щеки, прилежащего фрагмента нижней челюсти, мягкого неба, небной дужки (рис. 15, 16). В качестве реципиентных артерий при микрохирургической реконструкции тканевых дефектов использовали ветви наружной сонной артерии (лицевую, поверхностную височную, язычную, верхнюю щитовидную артерии), в качестве реципиентных вен — лицевую вену, поперечную вену лица, щитовидную, непосредственно внутреннюю яремную вену. Основной вариант микрососудистых анастомозов — «конец в конец».

Рис. 15
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 15. Толстокишечный лоскут с выделенной сосудистой ножкой
Рис. 16
 Реконструктивно восстановительные операции в хирургии местно распространенных злокачественных опухолей головы и шеи
Рис. 16. Вид толстокишечного лоскута в ротоглотке через 8 месяцев после аутотрансплантации

Для изучения эффективности реконструкции послеоперационных дефектов свободными аутотрансплантатами и комплексами тканей на сосудистой ножке была сформирована контрольная группа из 36 больных, которым орофарингопластику проводили с использованием местных лоскутов и кожных лоскутов на питающей ножке. При сравнении основной и контрольной групп по основным прогностическим факторам статистически достоверных отличий не выявлено.

Качество жизни пациентов изучали по трем показателям шкалы функционирования для больных раком голо­вы и шеи PSSHN: нормальность диеты ­(50–100 баллов), внятность речи (75–100 баллов), питание на людях (75–100 баллов). Оценку качества жизни проводили до начала лечения, через 4 и 8 мес после его окончания.

Для объективной оценки косметического эффекта не использовали балльную систему, а оценивали адаптацию пациента к результату операции: адаптация или ее отсутствие. Основным критерием результативности считали отказ больного от дополнительных приспособлений, маскировочных повязок, косынок после операции. При сравнении пациентов исследуемых групп выявлено, что адаптация к результату операции в 1-й группе больше, чем во 2-й (86,4 ± 5,2% против 63,9 ± 8,0% соответственно, p<0,05). Адаптация к результатам реконструктивно-восстановительных операций отмечена у 86,4% больных с хорошими косметическими и функциональными результатами.

Таким образом, установлено, что ауто­трансплантация васкуляризированных комплексов тканей при одномоментной реконструкции дефектов орофарингеальной зоны является эффективным методом реабилитации больных местно-распространенным раком полости рта и ротоглотки.

Выводы

Использование кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов позволило выполнить радикальные расширенные и комбинированные операции у больных с III и IV стадией. При обширных дефектах кожи и мягких тканей головы и шеи более эффективным методом их восстановления является одномоментная реконструкция кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

Разработанные методы реконструкции дефектов орофарингеальной области после комбинированных и расширенных операций свободными трансплантатами и лоскутами на сосудистой ножке обес­печивают высокий функциональный эффект и улучшают качество жизни больных по сравнению с традиционными методами пластики.

Эффективность реконструкции орофарингеальной области свободными трансплантатами и на сосудистой ножке по шкале PSSHN по трем показателям (нормальность диеты, внятность речи, питание на людях) через 8 мес после операции была соответственно на 41,7, 35,0 и 42,5% выше, чем у больных, которым проводили орофарингопластику с использование местных тканей и кожных лоскутов на питающей ножке.

Литература

  • 1. Пачес А.И. (2000) Опухоли головы и шеи. Медицина, Москва, 480 с.
  • 2. Чиссов В.И., Cтаринский В.В., Петрова Г.В. (2006) Основные показатели онкологической помощи населению России. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 г. М., 252 с.
  • 3. Щепотін І.Б. (2008) Рак ротової порожнини: організаційні та епідеміологічні аспекти проблеми. Журн. вушних, носових і горлових хвороб, 4: 2–3.
  • 4. Любаев В.Л., Пачес А. И., Пустынский И.Н. (2004) Современное состояние проблемы лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, Т. 1: 75–78.
  • 5. Giralt J.L., Gonzalez J. (2000) Preoperative induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy in advanced carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 103(7): 803–811.
  • 6. Machtay M., Rosenthal D.I., Hershock D. (2002) Organ preservation therapy using induction plus concurrent chemoradiation for advanced resectable oropharyngeal carcinoma: a University of Pennsylvania Phase II Trial. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg., 40(2): 122–124.
  • 7. Матякин Е.Г. (1997) Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. Опухоли головы и шеи: 429–460.
  • 8. Пилипюк Н.В., Гобжелянова Т.А., Юрин А.С. (2008) Реконструтивно–восстановительные операции после хирургического лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Журн. вушних, носових і горлових хвороб, 4: 91.
  • 9. Втюрин Б.М., Цыбырне Г.А., Клим К.И. (1981) Хирургическое лечение рака головы и шеи. Штиинца, Кишинев, с. 48.
  • 10. Клочихин А.Л., Кашманов А.Е., Мовергоз С.В. и др. (2003) Пластика дефекта дна полости рта, сектора нижней челюсти и щеки перемещенным кожно-мышечным лоскутом с грудной клетки при операции по поводу местрораспространенного рака. Вопросы онкологии, 6: 768–769.
  • 11. Guerrissi J.O., Taborda G.A. (2000) Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap. J. Craniomaxillofacial. Surgery., 28(3): 284–285.
  • 12. Liu R., Gullane P., Brown D. et al. (2001) Pectoralis major myocutanetous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital. J. Otolaryngol., 30: 34–40.
  • 13. Kimata Y., Uchiyama K., Ebihara S. et al. (2000) Postoperative complications and functional results after total glossectomy with microvascular reconstruction. Plast .Reconstr. Surg., 106(5): 1028–1035.
  • 14. Spriano G., Pellini R., Roselli R. (2002) Pectoralis major myocutaneous flap for hypopharyngeal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 110(6): 1408–1413.
  • 15. Кравцов С.А. (2000) Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 25 с.
  • 16. Ратушный М.В. (2007) Микрохирургическая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым лоскутом у онкологических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
  • 17. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А. и др. (2009) 1000 операций микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей в онкологии. Рос. онкол. журн., 1: 4–14.

Реконструктивно-відновлювальні операції в хірургії місцево-поширених злоякісних пухлин голови та шиї

В.С. Процик, О.В. Кравец, А.М. Трембач, Е.В. Коробко, О.А. Мосин, Р.Є. Чичула

Національный інститут раку, Київ
Черкаський обласний онкологічний диспансер, Черкаси

Резюме. Основна мета даного дослідження — вивчення ефективності застосування різних васкуляризованих комплексів тканин при усуненні дефектів обличчя, шиї, порожнини рота і ротоглотки після комбіновано-розширених хірургічних втручань у 202 хворих місцево-поширеними злоякісними пухлинами голови і шиї. Як пластичний матеріал застосовували різні шкірно-м’язові шматки, комплекси тканин на судинній ніжці, вільну мікрохірургічну трансплантацію тканин. Адаптація до результатів реконструктивно-відновних операцій відзначена у 86,4% хворих з добрими косметичними та функціональними результатами.

Ключові слова: злоякісні пухлини голови і шиї, реконструктивно-пластичні операції.

Reconstructive restorative operations
in advanced head and neck
cancer surgery

V. Protsyk, O. Kravets, O. Trembach, Y. Korobko, O. Mosin, R. Chichula

National Cancer Іnstitute, Kyiv
Cherkassy Regional Oncology Center, Cherkassy

Summmary. The main purpose of this study was to examine the effectiveness of various vascularised tissue complexes in relation to defects of face, neck, oral cavity and oropharynx after combined-advanced surgical procedures in 202 patients with locally advanced malignant head and neck tumors. Different skin-muscle flaps, complexes of tissue on vascular pedicle, free microsurgical tissue transplantation were used as the plastic material. Adapting to the results of reconstructive operations was found in 86,4% of patients with good cosmetic and functional results.

Key words: malignant tumors of the head and neck, reconstructive plastic surgery.

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ОШИБКА: Плагин «si-captcha.php» обнаружил, отсутствие поддержки GD image в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему не включена поддержка GD image в PHP.

Ошибка: Плагин «si-captcha.php» не может найти функцию «imagepng» в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему функция «imagepng» недоступна в PHP.