Номер Т. 9, № 3 (35) 2019

Особливості клінічного перебігу пухлин товстої кишки, асоційованих із виразковим колітом і хворобою Крона

Гюльмамедов Ф.І.1, Седаков І.Є.2, Полунін Г.Є.1

Резюме. Мета роботи: вивчити особливості клінічного перебігу пухлин товстої кишки, асоційованих із виразковим колітом і хворобою Крона. Матеріали і методи дослідження: проаналізовано результати лікування 1020 пацієнтів із запальними захворюваннями товстої кишки. У 83 (8,1±0,9%) виявлено різні види пухлин: рак — у 39 (3,8±0,6%), запальну псевдопухлину — у 44 (4,3±0,6%). Характеристика матеріалу: у 40 (48,2±5,5%) випадках пухлинний процес став ускладненням виразкового коліту, в 43 (51,8±5,5%) — хвороби Крона. З урахуванням загальної тенденції зростання захворюваності і поширеності у всьому світі виразкового коліту і хвороби Крона кількість асоційованих з цими захворюваннями різних видів пухлин збільшилася, за нашими даними, у 6,8 раза, у тому числі рак товстої кишки — в 13,6 раза. Хворі працездатного віку становили 73,5%. Наявність у 84,1% хворих із запальними псевдопухлинами різного ступеня дисплазії слизової оболонки за межами пухлини, дозволяє віднести цей стан до облігатного передраку, що потребує обов’язкового хірургічного втручання з урахуванням онкологічних принципів.

Цель работы: изучить особенности клинического течения опухолей толстой кишки, ассоциированных с язвенным колитом и болезнью Крона. Материалы и методы исследования: проанализированы результаты лечения 1020 пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки. У 83 (8,1±0,9%) выявлены различные виды опухолей: рак — у 39 (3,8±0,6%), воспалительная псевдоопухоль — у 44 (4,3±0,6%). Характеристика материала: в 40 (48,2±5,5%) случаях опухолевый процесс явился осложнением язвенного колита, в 43 (51,8±5,5%) — болезни Крона. С учетом общей тенденции роста заболеваемости и распространенности во всем мире язвенного колита и болезни Крона количество ассоциированных с этими заболеваниями различных видов опухолей увеличилось, по нашим данным, в 6,8 раза, в том числе рака толстой кишки — в 13,6 раза. Лица трудоспособного возраста составили 73,5%. Наличие у 84,1% больных с воспалительными псевдоопухолями различной степени дисплазии слизистой оболочки за пределами границы опухоли, позволяет отнести это состояние к облигатному предраку, требующему обязательного хирургического вмешательства с учетом онкологических принципов.

Введение

Вопросы хирургического лечения больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки (НВЗТК) в настоящее время привлекают внимание хирургов разных стран. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК) толстой кишки (ТК) >30% больных в конечном итоге требуется выполнение колэктомии [6].

Больные с НВЗТК относятся к группе повышенного риска развития колоректального рака (КРР), подтверждая, что хроническое воспаление способствует развитию опухолей [4, 5]. С увеличением длительности заболевания возрастает и риск развития КРР [3]. Частота КРР при 5-летнем анамнезе заболевания НВЗТК составляет 2–3 %, при 10-летнем — 12%, при 20-летнем — 23%, а при продолжительности болезни более 25 лет — 42% [1].

Обычно больные ВЗТК обращают на себя внимание, когда состояние их начинает прогрессивно ухудшаться. Клиника КРР, ассоциированного с НВЗТК, существенно отличается от обычного течения. Это связано с тем, что, нередко НВЗТК маскируют клинику рака ТК (РТК) или, что случается реже, РТК «смазывает» клиническую картину НВЗТК.

Воспалительные псевдоопухоли (ВПО) ТК — это большая группа воспалительных заболеваний ТК неопухолевой этиологии, клинически имитирующих опухолевый процесс и его осложнения (непроходимость, кровотечение, абсцедирование, перфорация), за исключением метастазирования [2, 7].

Консервативное лечение у пациентов с предполагаемым диагнозом ВПО можно проводить лишь при полной уверенности в отсутствии злокачественной опухоли ТК. В то же время исключить полностью раковый процесс в данной группе пациентов возможно только после морфологического изучения всех удаленных органов и тканей, составляющих ВПО. Следовательно, практически диагноз ВПО можно и следует устанавливать только в послеоперационный период, после получения окончательного гистологического заключения при исследовании всего удаленного препарата [2].

К сожалению, сведения об особенностях клинического течения, способах и результатах лечения, возможности прогнозирования развития опухолей ТК, ассоциированных с НЯК и БК, освещены недостаточно.

Цель работы — изучить особенности клинического течения опухолей ТК, ассоциированных с язвенным колитом и БК.

объект и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 1020 больных НВЗТК: 690 (67,6%) с НЯК и 330 (32,4%) с БК за 30 лет (с 1980 по 2010 г.).

У 83 (8,1±0,9%) выявлены различные виды опухолей: РТК наблюдали у 39 (3,8±0,6%), ВПО — у 44 (4,3±0,6%) пациентов.

Мужчин было 42 (50,6%), женщин — 41 (49,4%). Возраст больных колебался от 18 до 78 лет, в среднем — 52,5 года для РТК и 48,9 — для ВПО. Городских жителей было 69 (83,1%), жителей сельской местности — 14 (16,9%).

В литературе нет данных, о возможности и тем более сроках малигнизации ВПО, а поскольку НЯК и БК являются факультативными предраками, диагнос­тика и обследование больных с предполагаемым диагнозом ВПО основывались на стандартах обследования больных РТК.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с применением лицензионного статистичес­кого пакета «Stadia 6.0». Для обработки статистических данных применяли классические методы вариационной статистики (расчет средних величин, оценка их достоверности). Сравнение средних значений в группах проводили с помощью непараметрического теста Манна — Уитни.

Результаты и их обсуждение

В 40 (48,2±5,5%) случаях опухолевый процесс явился осложнением НЯК, в 43 (51,8±5,5%) — БК (табл. 1).

Таблица 1. Характер опухолевых осложнений у больных НВЗТК
Видопухоли НЯК БК
n P±m, % n P±m, %
Рак (n=39) 27 69,2±7,4 12 30,8±7,4
ВПО (n=44) 13 29,5±6,9 31 70,5±6,9
Итого (n=83) 40 48,2±5,5 43 51,8±5,5

РТК наиболее часто (69,2±7,4%) являлся осложнением НЯК, ВПО — БК (70,5±6,9%).

Возраст дебюта НВЗТК, в группе больных с РТК в среднем составил 38,9 года (46,8 — для БК и 35,5 — для НЯК), для ВПО — 46,4 года (45,5 — для БК и 48,8 — для НЯК).

Время, прошедшее от дебюта НВЗТК до диагностики РТК, в среднем составило 13,9 года (10,0 — для БК и 15,6 — для НЯК), для ВПО — 2,0 года (1,7 — для БК и 2,8 — для НЯК).

Пациентов в возрасте от 18 до 39 лет бы­ло 23 (27,7±4,9%), от 40 до 59 — 38 (45,5±5,5%), от 60 до 78 — 22 (26,5±4,8%). Таким образом, удельный вес лиц трудоспособного возраста составил 73,5%.

В зависимости от времени, когда были диагностированы опухоли, сроки наблюдения разделены на 3 периода: 1-й — 1980–1989 гг., 2-й — 1990–1999 гг., 3-й — 2000–2010 гг. В 1-й период выявлено 8 (9,6±3,2%), во 2-й — 21 (25,3±4,8%), в 3-й — 54 (65,1±5,2%) от общего количества случаев заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Количество случаев выявления опухолей в разные периоды наблюдения
Вид опухоли Период наблюдения
1980–1989 1990–1999 2000–2010
n P±m, % n P±m, % n P±m, %
Рак (n=39) 2 5,1±3,5 10 25,6±7,0 27 69,2±7,4
ВПО (n=44) 6 13,6±5,2 11 25,0±6,5 27 61,4±7,3
Итого (n=83) 8 9,6±3,2 21 25,3±4,8 54 65,1±5,2

Общее количество выявляемых опухолей ТК за указанный период наблюдения увеличилось в 6,8 раза, в том числе РТК — в 13,6 раза.

В группе больных РТК оперировано 37 (94,9±3,5%), одному пациенту проведена лучевая терапия, один от лечения отказался. Из 44 пациентов с ВПО прооперированы 40 (90,9±4,3%), 2 от предложенного оперативного лечения отказались, 1 больной умер на фоне прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), 1 больной с НЯК на момент подготовки материала готовился к плановому оперативному вмешательству.

Во всех случаях наших наблюдений ВПО (которые сами по себе являются осложнением НЯК и БК) вызывали состояния, являющиеся абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству: кишечная непроходимость, гнойные процессы в брюшной полости, отсутствие эффекта от консервативной терапии с развитием внекишечных осложнений. Все больные РТК оперированные в плановом порядке получили курсы неоадъювантной химио- и лучевой терапии, с последующим их проведением в адъювантном режиме. Вне зависимости от объема хирургического вмешательства, всем пациентам в ближайший послеоперационный период начинали проведение мощных курсов противорецидивного лечения НЯК и БК.

Для определения стадии процесса у больных раком ободочной кишки использовали классификацию UICC и TNM: I стадия — у 5,1% больных, II — у 51,3%, III — у 20,5%, а IV — у 23,1%.

В группе больных РТК из 37 операций 30 (81,1±6,4%) выполнены в плановом порядке, 7 (18,9±6,4%) — по ургентным показаниям. Показаниями для экстренных вмешательств послужили: в 5 случаях — кишечная непроходимость, в 1 — прогрессирование СПОН, в 1 случае — разлитой перитонит, связанный с перфорацией приводящего к опухоли отрезка ТК.

В группе больных с ВПО из 40 операций в плановом порядке выполнены 31 (77,5±6,6%), 9 (22,5±6,6%) — по ургентным показаниям. Показаниями для экстренных вмешательств послужили в 4 случаях — кишечная непроходимость, в 4 — наличие абсцедирующего инфильтрата брюшной полости, в 1 случае — разлитой перитонит, связанный с перфорацией опухоли.

Резекции различных отделов ТК и тонкой кишки в группе оперированных больных РТК произведены у 31 (83,8±6,1%), с ВПО — у 38 (95,0±3,4%) пациентов, паллиативные вмешательства у 6 (16,2±6,1%) и у 2 (5,0±3,4%) соответственно.

В зависимости от объема резекций больные РТК и ВПО распределились следующим образом: правосторонняя гемиколонэктомия выполнена у 4 и соответственно у 20, левосторонняя гемиколонэктомия — у 6 и 6, резекция сигмовидной кишки — у 2 и 4, субтотальная гемиколонэктомия — у 12 и 3, брюшно-анальная резекция прямой кишки — у3 и 2, колонпроктэктомия — у 3 и 0, экстипация прямой кишки— у 1 и 0, резекция тонкой кишки — у 0 и 2, резекция ободочной кишки — у 0 и 1 пациента.

Только в 11 (35,5±6,8%) случаях при РТК, ассоциированном с НВЗТК, после резекций различных отделов ТК оперативные вмешательства завершились первичным восстановлением кишечной непрерывности, при ВПО — в 22 (57,9±8,0%).

При морфологическом изучении препаратов в 100% случаев отмечали выраженные воспалительные изменения тканей как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. В 92,3% случаях при РТК определяли различную степень дисплазии эпителия слизистой оболочки ТК, при ВПО — в 84,1%.

В ближайший послеоперационный период в группе больных с РТК осложнения возникли у 5 (13,5±5,6%) пациентов: несостоятельность анастомоза на 6-е сутки у 1, абсцессы брюшной полости — у 3, спаечная кишечная непроходимость, на 8-е сутки, потребовавшая релапаратомии — у 1, пневмония — у 1. В группе больных с ВПО осложнения возникли у 6 (15,0±5,6%) пациентов: несостоятельность анастомоза на 6–7-е сутки — у 2, флегмона передней брюшной стенки на 9-е сутки — у 1, спаечная кишечная непроходимость — на 10-е сутки, потребовавшая релапаратомии — у 1, перфорация тонкой кишки на 12-е сутки — у 1, пневмония — у 1 пациента.

Отметим, что в группе с ВПО, 5 из 6 пациентов с возникшими осложнениями (кроме больного со спаечной кишечной непроходимостью) умерли после проведенных вмешательств. В группе больных РТК умерли 2 пациента: 1 — с возникшей спаечной кишечной непроходимостью на фоне прогрессирования СПОН и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, послеоперационная летальность в группах составила 12,5±5,2 и 5,4±3,7% соответственно. Средний возраст умерших составил 47 лет.

Заключение

С учетом общей тенденции роста заболеваемости и распространенности во всем мире НЯК и БК количество ассоциированных с этими заболеваниями различных видов опухолей увеличилось, по нашим данным, в 6,8 раза, в том числе РТК — в 13,6 раза. Лица трудоспособного возраста составляют 73,5%. РТК наиболее часто (69,2±7,4%) является осложнением НЯК, ВПО — БК (70,5±6,9%). Наличие у 84,1% больных с ВПО, ассоциированными с НЯК и БК, различной степени дисплазии слизистой оболочки за пределами границы опухоли, позволяет отнести это состояние к облигатному предраку, требующему обязательного хирургического вмешательства с учетом онкологических принципов. Большое количество послеоперационных ослож­нений и связанная с ними высокая летальность диктует необходимость своевременной госпитализации в специализированные стационары, поиска новых путей и решений в лечении больных с опухолями ТК, ассоциированными с НЯК и БК.

литература

1. Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др. (2008) Неспецифический язвенный колит. Медицинское информационное агентство, Москва, 256 с.

2. Пышкин С.А., Борисов Д.Л., Джинчвеладзе Д.Н. и др. (2008) Воспалительные псевдоопухоли толстой кишки. Анналы хирургии, 4: 36–40.

3. Efthymiou M., Taylor A.C., Kamm M.A. (2010) Cancer surveillance strategies in ulcerative colitis: The need for modernization. Inflamm. Bowel Dis. Nov. 18. PubMed PMID: 21089179.

4. Fan W., Maoqing W., Wangyang C. et al. (2011) Relationship between the polymorphism of tumor necrosis factor-α-308 G>A and susceptibility to inflammatory bowel diseases and colorectal cancer: a meta-analysis. Eur. J. Hum. Genet., 19(4): 432–437.

5. Klampfer L. (2011) Cytokines, Inflammation and Colon Cancer. Curr. Cancer Drug. Targets. PubMed PMID: 21247378.

6. Liu Z.X., Kiran R.P., Bennett A.E. et al. (2011) Diag­nosis and management of dysplasia and cancer of the ileal pouch in patients with underlying inflammatory bowel disease. Cancer, Jan 24. PubMed PMID: 21264836.

7. Sanders B.M., West K.W., Gingalewski С. et al. (2001) Inflammatory pseudotumor of the alimentary tract: clinical and surgical experience. J. Pediatr. Surg., 36(1): 169–173.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment