Одержано 06.05.2019
Прийнято до друку 12.06.2019
DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.39.22668

Вступ

Мета роботи — провести аналіз клінічних та морфологічних особливостей пухлин зовнішніх статевих органів (ЗСО) у жінок, що проходили лікування в Національному інституті раку з 2016 по 2018 р.

Рак ЗСО становить до 8,0% загальної захворюваності на злоякісні пухлини жіночих статевих органів і займає четверте місце після раку шийки, тіла матки та яєчників. На сьогодні відмічено приріст цієї патології [1].

Однією із проблем у лікуванні таких пацієнток є пізнє звернення в зв’язку малосимптомним перебігом захворювання в ранній стадії. Як наслідок, до 60,0% жінок звертаються по медичну допомогу на III–IV стадії захворювання, що є вкрай негативним для прогнозу та ефективного лікування.

У дослідженні E.A. Joura та співавтори вивчали статистичні показники, що відображають захворюваність на рак ЗСО в країнах Європейського Союзу. Робота базувалася на ретроспективному аналізі гістологічних даних у жінок, що зверталися з приводу профілактичного огляду або лікування до лікарів первинної ланки. Авторами зазначено, що за останні 10 років захворюваність на рак ЗСО у жінок віком до 50 років зросла на 392,0%, інвазивний рак вульви (РВ) — на 157,0% (p<0,001). Тобто відмічається стійке підвищення цього показника [2].

В інших роботах також підтверджено, що, якщо в минулому столітті ця патологія була характерною для жінок клімактеричного та постклімактеричного віку, то на сьогодні частіше діагностується в більш молодому віці [3, 4]. Доведено, що частим морфологічним «фоном» пухлин цієї локалізації є дистрофічні процеси, які тривалий час відносили до перед­ракових станів. На сьогодні ці ураження вважають доброякісними з ризиком малігнізації 10,0–35,0% [3, 4].

В Україні, за статистичними даними, стандартизовані показники захворюваності на рак ЗСТ становлять 1,3–1,4 випадку на 100 000 населення [5], причому приріст захворюваності на рак ЗСО серед молодих жінок пов’язаний з раннім статевим життям, великою кількістю партнерів, невисоким соціально-культурним вихованням, палінням та носійством вірусу папіломи людини [6–9].

Незважаючи на велику кількість досліджень, концепція патогенезу раку ЗСО залишається відкритою навіть дотепер. У літературі можна знайти низку дискусійних питань стосовно причин захворювання, його клінічних особливостей, фонових та передракових станів [10–13]. Зважаючи на географічну варіабельність РВ, не до кінця з’ясовану етіологію, дискусії щодо існуючих методів діагностики та лікування, необхідним є проведення низки додаткових досліджень.

Варто зауважити, що в Україні ми не знайшли подібних досліджень за останні 20 років. Аналізуючи схожі роботи за кордоном, виявили, що, зокрема, в дослідженні Е.В. Коржевської та співавторів вказується, що в 70,0–90,0% спостережень пацієнтів з пухлинами ЗСО морфологічно верифікується плоскоклітинний рак [16]. Іншими злоякісними пухлинами зазначеної локалізації, за даними цих самих авторів, є меланома, аденокарцинома, саркома та рак бартолінової залози [15, 16].

За даними Я.В. Бохмана, частка меланоми вульви, яка відрізняється агресивним клінічним перебігом, серед усіх злоякісних пухлин вульви становить 4,0–6,0% [17]. V.A. Heinzelmann-Schwarz та співавтори зазначають, що кількість випадків злоякісної меланоми сягає від 2,0 до 10,0% усіх злоякісних новоутворень ЗСО [18]. Аденокарцинома вульви, за оцінкою Е.Е. Вишневської, виникає в 4,0% випадків. Рак бартолінової залози становить близько 3,0% випадків усіх локалізацій раку ЗСО та представлений аденокарциномою в 60,0% хворих [19]. На саркому вульви, за даними A.A. Chokoeva та спів­авторів, припадає 0,2% усіх новоутворень цієї локалізації [20].

Серед клінічних та вікових особливостей раку ЗСО на сучасному етапі, за результатами інших досліджень, ми виявили наступне. У роботі В.А. Пушкарьова та співавторів стосовно аналізу клініко-патологічних особливостей хворих на РВ показано, що на РВ в основному (62,9%) хворіють жінки віком старше 60 років. Ці самі автори підкреслюють роль профілактичного скринінгового огляду, під час якого можливо виявити 77,3% хворих із I–II стадією пухлинного процесу [21].

Особливістю локалізації раку ЗСО при III стадії захворювання, за даними вищезазначеного дослідження, є ураження малих і великих статевих губ (80,0%), клітора (50,0%); при локалізації в ділянці великих і малих статевих губ, клітора більш ніж у 80,0% пацієнток виявлено екзофітну форму пухлини; у 38,1% хворих пухлина була розміром до 2 см в діаметрі, у 22,7% — більше 4 см [21].

При аналізі супутньої патології встановлено, що екстрагенітальними захворюваннями, за наявності раку ЗСО, є серцево-судинні хвороби, патологія органів травлення, ендокринні та метаболічні порушення. Серед гінекологічних факторів ризику виникнення раку відмічено ерозію шийки матки (69,1%), метроендометрит (58,8%), кольпіт (71,1%), лейкоплакію та крауроз вульви (69,1%) [21].

Об’єкт і методи дослідження

Роботу проведено на базі Національного інституту раку. У дослідження включено 131 жінку з раком ЗСО. Середній вік становив 62,3±13,4 року. Відбір хворих для залучення у дослідження проводився згідно з такими критеріями: 1) вік від 18 до 70 років; 2) письмова згода на участь у дослідженні; 3) морфологічна ідентифікація РВ. Критерії виключення: 1) гострі інфекційні захворювання; 2) наявність пухлин іншої локалізації; 3) наявність клінічно значущої кардіальної патології в анамнезі; 4) наявність ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів В і С; 5) періоди вагітності та лактації; 6) участь у будь-якому іншому дослідженні впродовж останнього місяця.

Перед включенням у дослідження проводилися клінічне обстеження (збір скарг, анамнезу, об’єктивне обстеження), інструментальне обстеження (ультрасонографія, магнітно-резонансна томографія), лабораторні дослідження (загальноклінічне та біохімічне). Верифікацію РВ, стадії захворювання, морфологічної та гістологічної характеристики проводили згідно з рекомендаціями NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2017 [14].

Для статистичного аналізу отриманих результатів використовували пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows v. 7.0 (Stat Soft inc., США).

Результати дослідження

За аналізу вікових особливостей пацієнток, що звернулися з приводу раку ЗСО, встановлено, що пацієнтки віком до 40 років становили 7,6% обстежених (n=10), від 41 до 50 років — 12,2% (n=16), 51–60 років — 17,5% (n=23), 61–70 років — 29,8% (n=39), 71 рік та більше — 32,8% (n=43). Таким чином, віковими особливостями раку ЗСО серед пацієнток, що звернулися в Національний інститут раку, були хворі віком 60–70 та >70 років.

Розподіл хворих за віковими групами наведено на рисунку.

Класифікації пухлин вульви базуються на кількох принципах, таких як: локалізація пухлини, клінічне або патологічне поширення ураження, тривалість симптомів або ознак, стать та вік хворих, гістологічна будова, ступінь злоякісності [15]. Усі ці ознаки певною мірою впливають на прогноз захворювання, зокрема класифікація TNM. За аналізу співвідношення стадій за TNM класифікацією у пацієнтів, що звернулися з приводу раку ЗСО, були отримані дані, що представлені в табл. 1.

Найбільшу кількість пацієнток за критерієм Т становили жінки із Т2 клінічною стадією — 53,4% (n=70), із Т1 клінічною стадією було 27,6% (n=36), Т3 — 10,6% (n=14). Решта 8,4% розподілилися між ТX (0,8%; n=1), Tis (2,3%; n=3), Т1a (1,5%; n=2), Т1b (2,3%; n=3) та T4 (1,5%; n=2). За критерієм N клінічного стадіювання пацієнток із N0 стадією було 70,2% (n=92), N1 — 20,6% (n=27). Пацієнток із патологічним процесом NХ та N2 стадії було по 4,6% (по n=6) (див. табл. 1).

За клінічним критерієм М переважали жінки із М0 стадією — 90,1% (n=118). Пацієнток із М1 стадією було 6,1% (n=8), Мх — 3,8% (n=5). За гістопатологічною градацією пухлини високого ступеня диференціювання (G1) верифіковані у 53 (40,5%) хворих, середнього (G2) — у 51 (38,9%), низького (G3) — у 25 (19,1%), недиференційовані пухлини (G4) встановлено у 2 (1,5%) пацієнток (див. табл. 1).

Слід додати, що до класифікації TNM Міжнародною федерацією гінекологів і акушерів (FIGO) було запропоновано власну систему класифікації та стадіювання. Стадіювання захворювання за FIGO у пацієнток із пухлинами ЗСО наведено в табл. 2. Найбільшу кількість становили пацієнтки із ІІ стадією — 39,0% (n=51). Практично порівну розподілилися хворі з І та ІІІА стадіями РВ (20,6 та 18,3%). Стадію IVA верифіковано у 12,2% (n=16), IVB — у 6,1% (n=8).

Надалі проводилося вивчення особливостей локалізації первинної пухлини при зверненнях у зв’язку з пухлинами ЗСО (табл. 3). РВ виявлено у найбільшої частки хворих, включених в дослідження, що становило 85 клінічних випадків (64,9%), пухлини великих статевих губ діагностовано у 20 осіб (15,3%), малих статевих губ — у 9 (6,9%), поєднане ураження — у 4 (3,0%), первинну локалізацію пухлини в бартоліновій залозі відмічено у 4 (3,0%) пацієнток, ураження клітора — у 6 (4,6%), задньої спайки — у 1 (0,8%) пацієнтки, тотальне ураження — у 2 (1,5%) хворих (див. табл. 3).

Наступним завданням роботи був аналіз морфологічних характеристик первинної пухлини при локалізації в ділянці ЗСО (табл. 4). За гістологічними особливостями більша частина пухлин була представлена плоскоклітинним раком — 80,2% (n=105), із них зроговілим — 59,6% (n=78), плоскоклітинним незроговілим — 19,1% (n=25) та базальноклітинним — 1,5% (n=2) (див. табл. 4). За допомогою гістологічного дослідження меланому ідентифіковано у 7 (5,3%) хворих, в тому числі веретеноподібну та змішану епітеліоїдну — по 1 випадку (0,8%) та злоякісну — у 5 (3,7%) хворих. Карциному виявлено у 9 (6,9%) пацієнтів, із них аденокарциному — у 5 (3,7%) (див. табл. 4).

Саркому верифіковано у 8 (6,1%) пацієнтів: по 1 випадку становили саркома веретеноклітинна (0,8%), ліпосаркома (0,8%) та рабдоміосаркома (0,8%). Ангіолейосаркома виявлена у 3 (2,4%) пацієнтів, фібросаркома — у 2 (1,5%). Ще у 2 (1,5%)хворих діагностували недиференційовані форми раку (табл. 4).

За оцінки супутньої соматичної патології у пацієнтів з пухлинами ЗСО були отримані наведені в табл. 5 дані. З 131 обстеженої жінки вторинні гнійно-запальні процеси органів малого таза відмічалися у 27 (20,6%) випадках. Із супутніх захворювань в анамнезі відзначалися: запальні захворювання сечовидільної системи — у 38 (29,0%), цукровий діабет в стадії компенсації та субкомпенсації — у 18 (13,7%), ішемічна хвороба серця — у 47 (35,9%), артеріальна гіпертензія — у 34 (25,9%), хронічний бронхіт — у 14 (10,7%), хронічний гастродуоденіт та пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки — у 18 (13,7%), хронічний калькульозний холецистит — у 3 (2,3%), хронічний некалькульозний холецистит — у 12 (9,2%), хронічний панкреатит — у 8 (6,1%) хворих (див. табл. 5).

Висновки

За результатами 3-річного проспективного спостереження, проведеного в Національному інституті раку з 2016 по 2018 р., встановлено низку клініко-морфологічних особливостей пухлин ЗСО.

1. За віковим розподілом пацієнток, що звернулися з приводу пухлин ЗСО в Національний інститут раку, відмічено прогресивний тренд приросту захворюваності, починаючи з 51 року життя (17,5%). Максимальний пік захворюваності на рак ЗСО встановлено в період 61–70 років (29,8%) та у жінок старше 71 року (32,8%) (р<0,05).
2. За критерієм Т класифікації TNM найбільшу кількість пацієнток, що звернулися в Національний інститут раку, становили жінки із Т2 клінічною стадією (53,4%) порівняно з хворими з Т1 (27,6%) та Т3 (10,6%) клінічними стадіями (р<0,05). За критерієм N клінічного стадіювання при зверненні переважали жінки із N0 стадією (70,2%) проти N1 (20,6%) та N2 (4,6%); за критерієм М було більше хворих із М0 стадією (90,1%) порівняно М1 (6,1%) та Мх (3,8%) стадіями. За гістопатологічною градацією були верифіковані пухлини високого (G1, 40,5%), середнього (G2, 38,9%), низького ступеня диференціювання (G3, 19,1%), а також недиференційовані пухлини (G4, 1,5%).
3. Згідно зі стадіюванням пухлин ЗСО за системою FIGO найбільшу кількість становили хворі з ІІ стадією (39,0%), практично однаковими були частки пацієнток з І (20,6%) та ІІІА (18,3%) стадією раку ЗСО; рідше верифікувалися стадії IVA (12,2%) та IVB (6,1%).
4. У ході аналізу первинної локалізації пухлини виявлено, що найчастіше діагностувалися новоутворення вульви (64,9%); пухлини статевих губ становили 25,2%, бартолінових залоз — 3,0%, ураження клітора — 4,6%, задньої статевої спайки — 0,8%, тотальне ураження відмічено у 1,5% випадків.
5. За гістологічними особливостями більша частина пухлин була представлена плоскоклітинним раком (80,2%): зроговілим (59,6%), незроговілим (19,1%) та базальноклітинним (1,5%). За гістологічним дослідженням меланому виявлено у 5,3% хворих, карциному — у 6,9%, саркому — у 6,1% пацієнтів; недиференційовані форми раку ЗСО відмічалися рідко та становили 1,5% звернень.
6. При оцінці гінекологічної патології у пацієнтів з пухлинами ЗСО встановлено, що переважали запальні захворювання сечостатевої системи (29,0%); серед соматичних захворювань найбільш поширеними у цієї категорії пацієнток були ішемічна хвороба серця (35,9%) та артеріальна гіпертензія (25,9%), рідшими — цукровий діабет (13,7%), хронічний бронхіт (10,7%), виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки (13,7%).

Список використаної літератури

1. Kupets, R., Giede, K. C., Power, P., Agrawal, A. (2016). The investigations required before referring a patient to a gynaecologic oncologist. Executive of the Society of Gynecologic Oncology of Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 38(2), 164–167. DOI: 10.1016/j.jogc.2015.12.016.
2. Joura, E. A., Ault, K. A., Bosch F. X., Brown, D., Cuzick, J., Ferris, D. … Velicer, C. (2014). Attribution of 12 high-risk human papillomavirus genotypes to infection and cervical disease. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 23(10), 1997–2008. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0410.
3. Desouki, M. M., Chamberlain, B. K. & Li, Z. (2015). The role of immunohistochemistry in the evaluation of gynecologic pathology part 2: a comparative study between two academic institutes. Annals of Diagnostic Pathology, 19(5), 296–300. DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2015.06.005.
4. Fuh, K.C. (2012). Current management of vulvar cancer. Hematology, Oncology Clinics of North America, 26, 45. DOI: 10.1016/j.hoc.2011.10.006.
5. Федоренко, З. П., Михайлович, Ю. Й., Гулак Л. О., Горох, Е.Л., Рижов, А. Ю., Сумкіна, О.В., & Куценко, Л. Б. (2018). Рак в Україні 2016–2017. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру України. Київ.
6. Go-Eun, B., Yoon, G., Yong-Jung, S., & Kim, H.S. (2016). High-grade squamous intraepithelial lesion arising adjacent to vulvar lymphangioma circumscriptum: a tertiary institutional experience. Oncotarget, 7(30), 48120–48129. DOI: 10.18632/oncotarget.10158.
7. Serrano, B., de Sanjosé, S., Tous, S., Quiros, B., Muñoz, N., Bosch, X., & Alemany, L. (2015). Human papillomavirus genotype attribution for HPVs 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 and 58 in female anogenital lesions. European Journal of Cancer, 51(13), 1732–1741. DOI: 10.1016/j.ejca.2015.06.001.
8. Futagami, M., Yokoyama, Y., Iino, K., Aoki, M., Shoji, T., Sugiyama, T. … Mizunuma, H. (2015). Investigation of the clinicopathological features of squamous cell carcinoma of the vulva: a retrospective survey of the Tohoku Gynecologic Cancer Unit. Oncol International Journal of Clinical Oncology, 20(5), 1005–1011. DOI: 10.1007/s10147-015-0803-x.
9. Ramakrishnan, S., Partricia, S., & Mathan, G. (2015). Over view of high-risk HPV’s 16 and 18 infected cervical cancer: pathogenesis to prevention. Biomed Pharmacother, 70, 103–110. DOI: 10.1016/j.biopha.2014.12.041.
10. Parkin, D. M., Whelan, S. L., & Ferlay, J. (2002). Cancer Incidence in Five Continents. Lyon: International Agency for Research on Cancer.
11. Barlow, E. L., Kang, Y. J., Hacker N. F., & Canfell, K. (2015). Changing trends in vulvar cancer incidence and mortality rates in australia since 1982. International Journal of Gynecological Cancer, 25(9), 1683–1689. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000547.
12. Baiocchi, G., Mantoan, H., de Brot Badiglian-Filho L., Kumagai, L. Y., Faloppa, C. C., & da Costa, A. A. (2015). How important is the pathological margin distance in vulvar cancer? European Journal of Surgical Oncology, 41(12), 1653–1658. DOI: 10.1016/j.ejso.2015.09.024.
13. Khanna, N., Rauh, L. A., Lachiewicz, M. P., & Horowitz, I. R. (2016). Margins for cervical and vulvar cancer. Journal of Surgical Oncology, 113(3), 304–309. DOI: 10.1002/jso.24108.
14. Koh, W. J., Greer, B. E., Abu-Rustum, N. R., & Campos, S. M. (2017). Vulvar Cancer, Version 1. 2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 15(1), 92–120. DOI: 10.6004/jnccn.2017.0008.
15. Hacker, N. F., & Barlow, E. L. (2015). Staging for vulvar cancer. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 29(6), 802–811.
16. Коржевская, Е. В., Козаченко, В. П., & Паяниди, Ю. Г. (2010). Новые классификации злокачественных опухолей женских половых органов (FIGO и TNM). Опухоли женской репродуктивной системы, 2, 71–77.
17. Бохман, Я. В. (2002). Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант.
18. Heinzelmann-Schwarz, V. A., Nixdorf, S., Valadan M., Diczbalis, M., Olivier, J., Otton, G. …Scurry J. P. (2014). A clinicopathological review of 33 patients with vulvar melanoma identifies c-KIT as a prognostic marker. International Journal of Molecular Medicine, 33(4), 784–794. DOI: 10.3892/ijmm.2014.1659.
19. Вишневская, Е. Е. (2002). Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск: Вышейш. шк.
20. Chokoeva, A. A., Tchemev, G., Cardoso, J. C., Patterson, J.W., Dechev, I., Valkanov, S., … Wollina, U. (2015). Vulvar sarcomas: short guideline for histopathological recognition and clinical management. Part 1. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 28, 168–177. DOI: 10.1177/0394632015576029.
21. Пушкарев, В. А., Мазитов, И. М., Хуснутдинов, Ш. М., & Голо, Е. К. (2014). Анализ клинико-патологических особенностей рака вульвы. Медицинский вестник Башкортостана, 9(3), 50–54.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code