Номер Т. 10, № 1-2 (37-38) 2020

Органозберігаюче хірургічне лікування трофобластичної хвороби вагітності

Ціп Н.П., Воробйова Л.І.

Резюме. Позитивні результати органозберігаючого хірургічного лікування хворих зі злоякісними трофобластичними пухлинами свідчать про перспективність проведення подальших клінічних досліджень у спеціалізованих трофобластичних центрах.

Вступ

Трофобластична хвороба вагітності (ТХВ) — це збірне поняття, що включає групу доброякісних та злоякісних новоутворень трофобласту. В літературі використовують терміни «трофобластична неоплазія» і «трофобластична пухлина» для визначення даної патології.

ВООЗ включає в поняття ТХВ міху­ро­вий занос (МЗ) — повний та частковий, інвазивний міхуровий занос (ІМЗ), хоріо­карциному (ХК), пухлину плацентарного ложа, епітеліоїдну трофобластичну пухлину. Найчастіше в клі­ніч­ній практиці зустрічається МЗ (повний — 72,2%, частковий — 5%) та ХК (17,5%) [1].

Основним методом спеціального лікування ТХВ є протипухлинна медикаментозна терапія. Хірургічні втручання, які застосовуються в лікуванні трофобластичних пухлин можна розподілити на такі групи:

1. евакуація МЗ;

2. хірургічні втручання за невідкладними показами:

  • гінекологічні операції;
  • негінекологічні операції;

3. планові хірургічні втручання:

  • гістеректомія (з/без додатків);
  • резекції матки з реконструкцією мат­ки;
  • видалення хіміорезистентних метастазів;

4. малоінвазивні методики.

Найменш вивченою проблемою є ре­зек­ція матки з реконструкцією матки. У публікаціях останніх років описано окремі клінічні випадки резекції матки у хворих з трофобластичними пухлинами [2]. Однак показання, протипоказання та ускладнення після таких операцій в літературі не описані.

Все вищевикладене свідчить про те, що питання органозберігаючого хірургічного втручання на матці у хворих з ТХВ потребує подальшого детального вивчення.

Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих зі злоякісними трофобластичними пухлинами.

Матеріали та методи

Резекції матки проведено у 10 пацієнток з трофобластичними пухлинами віком від 17 до 32 років (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика хворих

Невідкладні
хірургічні
втручання
Планові хірургічні
втручання
Всього
Кількість хворих 2 8 10
Кількість балів (ВООЗ) 2 7 6
Стійка ремісія 2 8 10
Смертність 0 0 0
Латентний період (міс) 4,5 7,4 6,8

У 50% хворих дослідної групи вагітність, що призвела до розвитку трофобластичної пухлини, була першою. Латентний період коливався від 1 до 15 міс і в середньому становив 6,8 міс. У більшості хворих (60%) мали місце трофобластичні пухлини, ініційовані МЗ. Розмір матки коливався від 5 до 12 тиж вагітності і в середньому відповідав 9 тиж вагітності. У всіх пацієнток, за даними променевих методів дослідження, мали місце пухлинні вузли в міометрії розміром від 6 до 8 см в діаметрі. У 2 жінок (20%) діагностовано кісти яєчників розмірами понад 6 см в діаметрі. I стадію захворювання діагностовано у 6 жінок (60%), II стадію — у 1 (10%), III стадію — у 3 (30%). Групу низького ризику розвитку резистентності до лікування становили 6 жінок (60%), групу високого ризику — 4 (40%). 8 пацієнток (80%) отримували первинне лікування. У 2 хворих лікування за органозберігаючою програмою проведено з приводу рецидиву захворювання.

Лікування пацієнток групи низького ри­зи­ку передбачало системну монохіміотерапію згідно зі стандартами, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія» від 17.09.2007 р. №554. У 2 випадках проведено 3-тю лінію хіміотерапії за протоколом ЕМА-ЕР у зв’язку з резистентністю пухлини.

Лікування первинних пацієнток групи високого ризику передбачало системну поліхіміотерапію за протоколом ЕМА-ЕР та ВЕР (в 1 випадку). Лікування двох пацієнток групи високого ризику з рецидивом захворювання та клінікою маткової кровотечі передбачало внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію за методикою, запатентованою Національним інститутом раку.

Модулюючі методи впливу на фоні хіміотерапії використовувалися у лікуванні 4 хворих (40%) і передбачали магнітотермію — локальну гіпертермію, ініційовану електромагнітним полем, — у 3 хворих, локальну електрогіпертермію — у 1 жінки. Органозберігаючі хірургічні втручання на матці за терміновими показаннями проведено у 2 (20%) пацієнток, решті жінок обстежуваної групи надавалася планова хірургічна допомога.

Результати та обговорення

Показами до невідкладних хірургічних втручань у 2 хворих були:

  • клініка внутрішньочеревної кровотечі внаслідок перфорації матки пухлиною у 17-річної вперше вагітної жінки (Р0А0) — проведено резекцію дна матки з пухлинним вузлом;
  • клініка гострого живота, підозра на позаматкову вагітність у 32-річної жінки (Р2А0) — виконано правосторонню тубектомію з резекцією трубного кута матки та резекцією правого яєчника.

У першому випадку пухлинний вузол, що утворився через 3 міс після медичного аборту, мав будову ХК; у післяопераційний період проведено 6 циклів системної хіміотерапії (перший цикл хіміотерапії проведено на 7-му добу післяопераційного періоду). У другому випадку пухлинний вузол в міометрії, що сформувався через 6 міс після видалення повного МЗ мав будову ХК, у післяопераційний період проведено 7 циклів системної хіміотерапії (1-й цикл хіміотерапії проведено на 7-му добу післяопераційного періоду). Термін спостереження — 2 і 7 років, даних про рецидив захворювання не виявлено.

В літературі описано кілька випадків резекцій матки за невідкладними показами у хворих зі злоякісними трофобластичними пухлинами, оскільки раніше такий підхід вважався неможливим. Як видно з табл. 2, сьогодні є позитивний досвід хірургічного лікування за органозберігаючою програмою навіть у пацієнток з пухлиною плацентарного ложа.

Таблиця 2. Невідкладні органозберігаючі операції на матці (власні дані та огляд літератури)

№ п/п Автор Тип операції Кількість хворих
1 Lin HW et al., 2001 [3] Локальна резекція матки 1
2 Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2003 [4] Гістеротомія з видаленням пухлинного вузла в області кута матки 1
3 Behtash N., Ansari N., Sarvi F., 2006 [2] Гістеротомія з видаленням пухлинного вузла в області кута матки 2
4 Ціп Н.П., Воробйова Л.І., 2008 [5] Резекція дна матки з пухлинним вузлом 1
5 Власне спостереження (неопубліковані дані) Резекція трубного кута матки 1

Даних літератури про органозберігаюче хірургічне лікування за невідкладними показаннями у хворих з епітеліоїдними трофобластичними пухлинами ми не знайшли.

За даними Мещерякової Л.А. та Козаченко В.П. [4], хірургічне втручання як перший етап лікування є несприятливим прогностичним фактором для хворих з трофобластичними пухлинами. Однак роботи зарубіжних авторів та власний досвід ставлять під сумнів правильність такого твердження. Основною вимогою такого підходу є проведення протипухлинної медикаментозної терапії в післяопераційний період в максимально ранні строки.

Особливої уваги потребують хворі з хіміорезистентними пухлинними вузлами в міометрії. Оптимальним обсягом хірургічного лікування таких пацієнток вважалася гістеректомія з/без додатків.

Однак позитивний клінічний досвід резекцій матки за невідкладними показами у пацієнток зі злоякісними трофобластичними пухлинами став базою для обґрунтування можливості виконання таких втручань у плановому порядку у хворих з хіміорезистентними пухлинними вузлами в міометрії.

Резистентність пухлини до протипух­лин­ної медикаментозної терапії реєструється у 10% пацієнток групи низького ризику та у 25% пацієнток групи високого ризику [6].

Проявами хіміорезистентності трофобластичних пухлин прийнято вважати: плато (менше ніж на 50%) зниження рівня ХГЛ; підвищення рівня ХГЛ (три послідовні виміри); поява нових метастазів на фоні лікування.

Планові хірургічні втручання в нашому дослідженні проведено у 6 первинних хворих та 2 жінок, що отримували лікування з приводу рецидиву захворювання.

За даними променевих методів дослідження (ультразвукове дослідження з кольоровим допплерівським картуванням та магнітно-резонансна томографія (МРТ)), пухлинні вузли у цих хворих мали неправильну форму, гетерогенну будову, чіткі контури.

Сонографічними та магнітно-резонансними ознаками, що свідчили про резистентність пухлини до хіміотерапії, були:

  • зменшення розмірів пухлинного вузла (<30% в об’ємі) в процесі лікування);
  • збереження гетерогенності пухлинного вузла на сонограмах, візуалізація осередків крововиливів при МРТ на Т1-33;
  • незмінність судинного рисунку в про­цесі лікування;
  • сталість показників кровотоку в матковій артерії: максимальна систолічна швидкість на рівні 58,1±1,7, індекс резистентності 0,47±0,8;
  • при допплерометрії пухлинного вузла візуалізувався кровотік, характерний для артеріовенозних шунтів;
  • при МРТ на Т1-33 внутрішньоматкові судини залишалися розширеними в процесі лікування.

Були виконані такі планові хірургічні втручання: резекція дна матки з пухлинним вузлом, резекція трубного кута матки, резекція передньої стінки матки, резекція лівого ребра матки, енуклеація пухлинного вузла, атипова резекція матки, резекція задньої стінки матки. У хворої з рецидивною пухлиною (первинне лікування проводилося не в трофобластичному центрі) виконано комбіновану операцію — резекцію лівого ребра матки з резекцією сечового міхура, атипові резекції верхньої, середньої та нижньої долі правої легені.

Слід наголосити, що хвора з рецидивом захворювання, якій було виконано енуклеацію пухлини кута матки, потребувала повторного хірургічного втручання в обсязі аднексектомії у зв’язку із прогресуванням захворювання. Очевидно, обов’язковою умовою радикального хірургічного лікування є видалення трофобластичного вузла з оточуючою макроскопічно незміненою тканиною міометрія. Щадний хірургічний підхід, якого ми дотримувалися, передбачав відступ 1,0 см від краю пухлини.

У післяопераційний період хворим проведено від 1 до 6 циклів системної хіміотерапії (в середньому 3 цикли). Один цикл хіміотерапії проведений двом пацієнткам, що відмовилися від продовження протипухлинного медикаментозного лікування.

Відновлення менструальної функції зареєстровано через 1–3 міс після завершення хіміотерапії. Ангіоархітектоніка матки (за даними УЗД з ЦДК) відновлювалася протягом 3 міс після хірургічного втручання.

Строки спостереження — від 2 до 8 років. Даних про рецидив захворювання не виявлено.

Висновки

Таким чином, значні успіхи протипух­линної медикаментозної терапії трофо­блас­тичних пухлин не знижують ролі хі­рур­гічного методу в лікуванні даної ка­тегорії хворих.

Результати наших досліджень та ана­ліз існуючих літературних даних по­ка­за­ли, що мо­лодих па­цієн­ток із хіміо­ре­зис­тен­тни­ми пухлинами можливо вилікувати зі збереженням репродуктивної функції, що сприяє повноцінній медичній та соціальній реабілітації хворої.

Показаннями до органозберігаючого хі­рур­гічного лікування у невідкладних випадках є:

  • стабільна гемодинаміка;
  • солітарний пухлинний вузол в міометрії (за даними променевих методів дослідження);
  • відсутність дітей у сім’ї, наполегливе бажання зберегти репродуктивну функцію;
  • молодий вік пацієнтки.

Показаннями до планових органозберігаючих хірургічних втручань є:

  • відсутність дітей у сім’ї, наполегливе бажання зберегти репродуктивну функцію;
  • молодий вік пацієнтки;
  • пухлинний вузол <4 см в діаметрі;
  • максимально низький рівень ХГЛ у сироватці крові.

Основна умова органозберігаючого хі­рур­гічного лікування хворих на злоякісні тро­фо­блас­тичні пухлини — проведення хі­міо­терапії у ранній післяопераційний період.

Вирішення питання про можливість проведення органозберігаючого хірургічного лікування пов’язано із відповідальністю лікаря за здоров’я пацієнтки та її майбутнього потомства. Тому лікування да­ної групи пацієнток, а особливо органозберігаюче хірургічне, можливе тільки в онкологічних центрах, що мають досвід комплексного мультимодального лікування ТХВ.

Література

1. Berkowitz R.S., Goldstein D.P. (2009) Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol. Oncol., 112: 654–662.

2. Behtash N., Ansari S., Sarvi F. (2006) Successful pregnancy after localized resection of perforated uterus in choriocarcinoma and a literature review Int. J. Gynecol. Cancer., 16, suppl. 1: 445–448.

3. Lin H.W., Shien C.S., Chen L.M. et al. (2001) Spontaneus uterine perforation mimicking ectopic pregnancy as the initial presentation of placental site trophblastic tumor. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 64: 545–550.

4. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. (2003) Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения. Вестн. Рос. онкол. науч. Центра, 4: 36–42.

5. Ціп Н.П., Воробйова Л.І. (2008) Хирургический метод в лечении трофобластических опухолей. Практ. Онкол, 3: 179–185.

6. Matsui H., Suzuka K., Yamazawa K. et al. (2005) Relapse rate of patients with low-risk gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agent chemotherapy. Gynecol. Oncol, 96: 616–620.

Органосохраняющее хирургическое лечение трофобластической болезни беременности

Н.П. Цип, Л.И. Воробьева

Национальный институт рака, Киев

Резюме. Положительные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных со злокачественными трофобластическими опухолями свидетельствуют о перспективности проведения дальнейших клинических исследований в специализированных трофобластических центрах.

злокачественные трофобластические опухоли, резекция матки, реконструкция матки.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment