Номер Т. 8, № 3 (31) 2018

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

Свінціцький В.С.1, Воробйова Л.І.1, Клименко Е.С.2

Резюме. Проведено аналіз результатів лікування 82 хворих із граничними пухлинами яєчника. Одержані результати свідчать про досить сприятливий клінічний перебіг захворювання у пацієнтів з початковим пухлинним процесом. Аналіз репродуктивної функції пацієнток, що перенесли органозберігаюче хірургічне втручання, показав, що у 95,3% з них вдалося зберегти менструальну функцію. Проведення органозберігаючого лікування не погіршило віддалених результатів лікування хворих із граничними пухлинами яєчника, що підтверджено показниками 5- і 10-річної виживаності.

Вступ

 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

Граничні пухлини яєчника (ГПЯ), або так звані пухлини потенційно низького ступеня злоякісності, виділені в самостійну категорію епітеліальних новоутворень у Міжнародній гістологічній класифікації ВООЗ і становлять 8–16% у структурі всіх неоплазій яєчника [1, 2]. Їх відносять до категорії карцином низького ступеня злоякісності (Міжнародна класифікація хвороб, ВООЗ, 1995). Незважаючи на відносно сприятливий перебіг, ГПЯ мають злоякісний потенціал — можуть рецидивувати і метастазувати, причому небезпека генералізації пухлинного процесу існує протягом подальших 10 і більше років [3, 4]. Незважаючи на велику кількість публікацій і рекомендацій щодо планування лікування, певної тактики ведення пацієнток на ГПЯ не існує. Аспекти хірургічного лікування початкових стадій ГПЯ залишаються дискусійними і невирішеними, широко обговорюються питання про можливість органозберігаючих хірургічних втручань при ГПЯ, а саме щодо показань та протипоказань до виконання подібних операцій [5, 6].

Тривалий час хірургічна тактика при ГПЯ відповідала стандартам, застосовуваним до злоякісних новоутворень яєчника – операція в обсязі ампутації або екстирпації матки з придатками та резекції великого сальника. Проте відносно сприятливий перебіг хвороби, переважання хворих репродуктивного віку (65–73%) і часте діагностування пухлини на ранній стадії розвитку роблять доцільним виконання функціонально-заощадливих операцій і скорочення обсягу лікування.

Вищезазначене свідчить, що проблема діагностики та лікування хворих на ГПЯ на сьогодні не вирішена.

Матеріали та методи

Проведено аналіз результатів лікування 82 хворих на ГПЯ.

Згідно з гістологічною класифікацією пухлин і пухлиноподібних процесів яєчника (1973), усі ГПЯ мали епітеліальне походження. Їх розподіл за гістологічними типами подано у табл. 1. Це переважно (85,4%) серозні і муцинозні граничні пухлини (відповідно 57,3 і 28,1%).

Таблиця 1 Розподіл хворих на ГПЯ залежно від гістологічної структури

Гістологічний варіант пухлини Кількість хворих, n Питома вага в структурі, %
Серозні 47 57,3
Муцинозні 23 28,1
Ендометриоїдні 3 3,7
Змішані 7 8,5
Бренера 2 2,4
Всього 82 100,0

Вік хворих коливався від 11 до 76 років; у середньому — 40,6±2,3 року. Більшість пацієнток — 39 (47,6%) — були у репродуктивному віці до 40 років; у вікових інтервалах 0–19, 30–39, 40–49 і 60–69 років кількість хворих з ГПЯ була найбільша (відповідно від 15,9% (0–19 років) до 18,3% (30–39 і 60–69 років) (рис. 1).

 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
Рис. 1. Розподіл хворих із ГПЯ за віковими групами (%)

Результати та обговорення

Основними причинами, що спонукали пацієнток звернутися до лікаря, були болі, дискомфорт у нижній частині живота (53,4%), збільшення об’єму живота (40,3%), диспептичні порушення (31%), зміни менструального циклу — аменорея або дисменорея (27,4%).

Усім пацієнткам проведено спеціальне лікування, першим етапом якого було хірургічне втручання. При лапаротомії оцінювали поширеність пухлинного процессу. У структурі ГПЯ переважала I стадія захворювання (79,3%) (рис. 3), у більшості з них (51,2%) IA стадія, тобто пухлинний ріст спостерігався в одному яєчнику. Ця обставина стала сприятливою клінічною ознакою, що надавала можливість вибрати заощадливу тактику лікування.

 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
Рис. 3. Розподіл хворих на ГПЯ за стадією пухлинного процесу (%)

Обсяг такого органозберігаючого лікування мав 3 варіанти:

  • однобічна сальпінгоофоректомія;
  • однобічна сальпінгоофоректомія і цистектомія протилежного яєчника;
  • двобічна цистектомія яєчника.

Перелічені хірургічні втручання проводили зі збереженням матки (рис. 2).

 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
Рис. 2. Етапи органозберігаючої операції у хворої з граничною пухлиною яєчника

Слід звернути увагу, що у 26 (31,7%) пацієнток із 82 первинні хірургічні втручання були виконані в умовах гінекологічних або загальнохірургічних відділень різних медичних установ України з приводу патологічних процесів у малому тазі. У 18 (21,9%) із 82 хворих пухлинний процес яєчника розповсюджувався на суміжні органи і тканини, що унеможливило проведення радикальних операцій. У 16 хворих операції були виконані з приводу кіст яєчника у плановому порядку. Частину хворих оперовано за іншими екстреними показаннями (розрив кісти або перекрут ніжки кісти, перервана позаматкова вагітність, запальний тубооваріальний процес). Досить важливим є факт застосування сучасних хірургічних технологій: 12 (14,6%) пацієнткам операцію виконано лапароскопічним доступом, при якому обсяг хірургічного втручання полягав у видаленні пухлини або однобічному видаленні додатків матки. Діагноз ГПЯ або підозру на злоякісне новоутворення визначали лише після планового гістологічного дослідження операційного матеріалу. Цей факт став причиною скерування пацієнток на консультацію в Національний інститут раку, де під час перегляду гістологічних препаратів операційного матеріалу хворим було остаточно встановлено діагноз ГПЯ і проведено їх подальше лікування.

Залежно від проведеного лікування 82 хворих розподілено на 2 групи:

1-ша група — 24 (29,3%) хворим виконано релапаротомію (через 1–6 міс після первинної операції) з рестадіюванням пухлинного процесу і радикальною операцією;

2-га група — 58 (68,3%) хворих, первинне лікування яких проводили в умовах відділення онкогінекології Національного інституту раку. 24 (31,7%) пацієнткам репродуктивного віку проведено органозберігаючу операцію, оскільки при лапаротомії було встановлено I стадію пухлинного процесу. Під час операції всім хворим проводили термінове морфологічне дослідження найбільш підозрілих ділянок пухлини, після чого традиційний обсяг операції (пангістеректомія з оментектомією) виконано 32 (39,0%) пацієнткам; 19 (32,9%) хворим із 56 проведено циторедуктивну операцію у звязку з розповсюдженням пухлинного процесу.

У хворих, яким проведено органозберігаючу операцію, обсяг оперативного втручання був наступним: однобічна аднексектомія (12–50,0% хворих), аднексектомія + резекція контралатерального яєчника (9–37,5%), енуклеація пухлини з резекцією протилежного яєчника (3–12,5%). У цій групі лише хірургічний метод лікування був застосований у 10 (41,6%), органозберігаюча операція з подальшою поліхіміотерапією (ПХТ) — у 14 (58,3%) хворих. Слід зазначити, що тактику тільки хірургічного лікування при ГПЯ початкових стадій стали використовувати лише в останні 3 роки. Подібна тенденція виправдана відсутністю несприятливих прогностичних факторів при IА стадії та незначною чутливістю граничних пухлин до хіміопрепаратів.

Таким чином, із 82 хворих із ГПЯ органозберігаюче хірургічне втручання проведено 24 (29,3 %) хворим. Такий невисокий відсоток функціонально-заощадливого лікування у хворих на ГПЯ пояснюється тим, що частина цих хворих (52,4%) були в перименопаузальному або менопаузальному віці, у 20,7% — занедбана форма хвороби. Відіграв роль і той факт, що у 90-ті роки минулого століття використовували більш агресивні підходи до лікування хворих із ГПЯ.

У післяопераційний період лікування хворих доповнювали ПХТ: при I стадії проведено по 3 цикли, II–IV стадії — по 6 циклів: СР (циклофосфан у дозі 600 мг/м2, цисплатин у дозі 100 мг/м2) та CAP (циклофосфан у дозі 600 мг/м2, адріабластин у дозі 40−50 мг/м2, цисплатин у дозі 100 мг/м2).

Віддалені результати лікування відомі у 79 (96,3%) із 82 пацієнток. Більшість хворих перебували під спостереженням від 2 до 12 років. 3 пацієнтки вибули з-під спостереження у термін від 3 міс до 3 років.

Проаналізована загальна 5-річна виживаність хворих незалежно від стадії ГПЯ становила 83,7%, загальна 10-річна — 72,7%.

Враховуючи, що у 79,3% хворих було діагностовано І стадію пухлинного процесу, ми розрахували і зіставили 1–5-річну виживаність хворих із ГПЯ І і ІІ−IV стадії (табл. 2).

Таблиця 2. Показники виживаності хворих із ГПЯ залежно від стадії хвороби (%)

Виживаність хворих, міс Стадія хвороби і виживаність хворих, n = 82
І ІІ−ІV
n = 65 % n = 17 %
12 64 98,6±1,9 16 93,2±5,8
24 63 96,4±6,4 13 76,9±8,8
36 61 94,6±7,7 10 61,4±11,9
48 60 91,9±7,8 7 43,8±12,7
60 57 86,8±7,9 6 37,1±13,1

Дані таблиці свідчать, що 1-річна виживаність хворих із ГПЯ І та ІІ–IV стадії достовірно не відрізнялася і була досить високою — 98,6±1,9 і 93,2±5,8% (р>0,05). Починаючи з 2-го року спостереження, виживаність хворих із ГПЯ зменшується і достовірно відрізняється від такої у хворих І стадії (р<0,05). А 5-річна виживаність значно відрізнялася і залишалася досить високою (86,8±7,9%) у хворих із ГПЯ І стадії, тоді як у хворих ІІ−ІV стадії вона різко знижувалася і становила 37,1±13,1% (розбіжність показників вірогідна, р<0,05) (рис. 4).

Одержані нами результати свідчать про сприятливий клінічний перебіг у хворих із ГПЯ І стадії з початковим пухлинним процесом і узгоджуються з даними інших авторів [7-9].

Аналіз репродуктивної функції у 21 з 24 па­цієн­ток, що перенесли органозберігаюче хірургічне втручання, показав, що у 20 (95,3%) з них вдалося зберегти менструальну функцію. У 12 (57,1%) хворих спостерігали тимчасові порушення менструального циклу у вигляді олігодисменореї, які зникали після закінчення ПХТ.

Досить значним ефектом лікування було збереження високого рівня фертильності та настання вагітності (18 вагітностей у 21 жінки). Пологами завершилися 12 (57,1%) вагітностей (1 жінка мала 2 пологів після органозберігаючої операції), мимовільним викиднем — 2 (9,5 %) вагітності, штучним абортом — у 7 (33,3%) пацієнток, причому одним із показань до проведення був сам факт лікування з приводу ГПЯ або незначний інтервал часу після лікування (менше 12 міс). На жаль, у жодному випадку у прийнятті рішення про необхідність переривання вагітності онкогінеколог участі не брав.

Отже, проведення органозберігаючо­го лікування не погіршило показників ви­жи­ваності у хворих із ГПЯ. Цей факт підтверджується порівнянням даних 5- і 10-річної виживаності в групі пацієнток після органозберігаючої та стандартної операцій: у 1-й групі вони становили 87,4 і 79,2%, а в 2-й — 80,1 і 72,3% відповідно. Вищі показники виживаності хворих після органозберігаючих операцій можна пояснити більш ретельним добором пацієнток з урахуванням віку, поширеності процесу, відсутності несприятливих чинників прогнозу.

 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГРАНИЧНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКА ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
Рис. 4. Виживаність хворих із ГПЯ залежно від стадії захворювання

ВИСНОВКИ

1. Основним методом лікування хворих із ГПЯ є хірургічний. Оптимальним обсягом для пацієнток старшої вікової групи є пангістеректомія з обов’язковою резекцією великого сальника. Подальша хіміотерапія застосується як 2-й етап комплексного лікування за наявності обтяжувальних чинників прогнозу.

2. ГПЯ діагностують у жінок різного віку, але найчастіше репродуктивного (47,6%). Органозберігаюче лікування не погіршує показників виживаності у хворих із ГПЯ. Цей факт підтверджується результатами 5- і 10-річної виживаності пацієнток після органозберігаючої (1-ша група) і стандартної операцій (2-га група), яка становила відповідно у хворих 1-ї групи 87,4 і 79,2%, 2-ї групи — 80,1 і 72,3%.

3. Показники 1-річної виживаності хворих із ГПЯ І і ІІ−IV стадії достовірно не відрізняються і є досить високими — 98,6±1,9 і 93,2±5,8% відповідно (р>0,05), після 2 років спостереження показники виживаності хворих із ГПЯ ІІ−IV стадії значно погіршуються у порівнянні з хворими з І стадією.

ЛІТЕРАТУРА

1. Батталова Г.Ю., Новикова Е.Г. (2005) Современные представления о пограничных опухолях яичников. Вопросы онкологии, 2 (51): 173–181.

2. Новикова Е.Г., Батталова Г.Ю. (2007) Пограничные опухоли яичников. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 152 с.

3. Баринов В.В. и др. (2007) Опухоли женской репродуктивной системы / под общ. ред. М. И.Давыдова, В. П.Летягина, В. В.Кузнецова. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 376 с.

4. Gershenson D. (2002) Is Micropapillary Serous Carcinoma for Real? Cancer, 4(95): 677–680.

5. McCluggage W.G. (2008) My approach to and thoughts on the typing of ovarian carcinomas. J Clin Pathol, 61: 152–163.

6. Miller K., Price J.H., Dobbs S.P. et al. (2008) An immunohistochemical and morphological analysis of post-chemotherapy ovarian carcinoma. J Clin Pathol., 61: 652–657.

7. Olejek A. (2008) Guzy jajnika o granicznej zlosliwosci. Miedzynarodowy Kongres Rak Jajnika: Krakow, 18–21 czerwca 2008. Uniwersytet Jagiellonski Wzdzial Lekarski. – Krakow, 13–14.

8. Fauvet R. et al. (2004) Restaging Surgery for Women with Borderline Ovarian Tumors. Cancer, 6(100): 1145–1151.

9. Sherman M.E. et al. (2004) Survival among Women with Borderline Ovarian Tumors and Ovarian Carcinoma. Cancer, 5(100): 1045–1052.

Клинические особенности пограничных опухолей яичника и оценка результатов лечения больных

В.С. Свинцицкий1, Л.И. Воробьева1, Э.С. Клименко2

1Национальный институт рака, Киев
2Луганcкий областной онкологический диспансер

Резюме. Проведен анализ результатов лечения 82 больных с пограничными опухолями яичника. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно благоприятном клиническом течении заболевания у пациентов с начальным опухолевым процессом. Анализ репродуктивной функции у пациенток, которые перенесли органосохраняющее хирургическое вмешательство, показал, что у 95,3% из них удалось сохранить менструальную функцию. Проведение органосохраняющего лечения не ухудшило отдаленные результаты лечения больных с пограничными опухолями яичника, что подтверждается показателями 5- и 10-летней выживаемости.

Ключевые слова: пограничные опухоли яичника, органосохраняющее лечение.

Clinical features of borderline ovarian tumors and estimation of results of patients’ treatment

V.S. Svintsitskiy1, L.I. Vorobjovа1, E.S. Klimenko2

1National Cancer Institute, Kiev
2Lugansk Regional Oncologic Dispensary

Summary. In our research have been carried out treatment-integrated analysis of 82 patients with borderline ovarian tumors (BOT). Our results indicate a favorable clinical progression for a disease in BOT patients, with the initial tumor process. Analysis of reproductive function in patients after preserving surgery treatment was showed that 95.3% of these patients had preserved the menstrual function. Preserving treatment in patients with borderline ovarian tumors has allowed not adversely affected on long-term results of treatment in BOT patients. That was confirmed with indicators 5th and 10th year survival.

Key words: borderline ovarian tumors , fertilily sparing teatment.

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ОШИБКА: Плагин «si-captcha.php» обнаружил, отсутствие поддержки GD image в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему не включена поддержка GD image в PHP.

Ошибка: Плагин «si-captcha.php» не может найти функцию «imagepng» в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему функция «imagepng» недоступна в PHP.