Пузырный занос (ПЗ) — это доброкачественная опухоль, являющаяся результатом патологического оплодотворения. Еще в IV веке до н.э. пузырную беременность описывал Гиппократ, называя ее водянкой матки. Впервые термины «пузырный» и «занос» использовал William Smellie в 1700 г. В начале XIX века Velpeau и Boivin определили ПЗ как пузырьковое расширение хориальных ворсин. В 1895 г. Felix Marchand описал пролиферацию синцития и цитотрофобласта при пузырной беременности и показал, что ПЗ, а реже физиологическая беременность или аборт предшествуют развитию хориокарциномы — злокачественной трофобластической опухоли.

В отечественной литературе («Учебник акушерства» Э. Биддера 1898 года) ПЗ называли «пузырчатым заносом» и определяли как «неправильное развитие яйца».

К опухолевым заболеваниям ПЗ был отнесен лишь в 1947 г. на основании результатов 200 наблюдений A. Hertig и W. Sheldon [9].

В настоящее время выделяют две формы ПЗ — полный и частичный ПЗ. Патогенетически это две различные нозологии, которые тем не менее рассматриваются сегодня как единое целое, так как характеризуются похожей клинической симптоматикой.

Пристальное внимание онкогинекологов к этой доброкачественной патологии обусловлено тем, что у женщин с ПЗ в анамнезе риск развития одной из наиболее злокачественных опухолей женской половой сферы — хориокарциномы составляет 1,3% по сравнению с 0,005% у женщин без ПЗ [7], что в 1000 раз выше, чем после любой другой беременности [5].

Кроме того, ПЗ в анамнезе предрасполагает к повторному развитию данного заболевания. Риск повторного ПЗ после одного случая составляет около 1%, или в 10–20 раз выше риска, характерного для общей популяции [5]. Риск повышается еще больше, если у женщины было более одного эпизода данного заболевания. Риск второго ПЗ после первого случая заболевания составляет 1 на 76 беременностей, при наличии в анамнезе двух ПЗ — 1:6,5 [9].

ПЗ носит спорадический характер, однако описаны случаи семейного полного ПЗ, развивающиеся при слиянии нормальных материнской и отцовской гамет, ассоциированных с ранее неизвестным видом миссенс-мутаций гена NLRP7, локализованного в хромосоме 19q [5].

Попытка охарактеризовать заболеваемость и этиологические факторы, способствующие развитию ПЗ, сопряжена с определенными трудностями. Проблема накопления достоверных эпидемиологических данных может быть связана с рядом факторов, таких как отсутствие согласованности в описании клинических случаев, неадекватная характеристика категорий населения, находящихся в группе риска, недостаточное количество качественно отобранных контрольных групп, сравнение с которыми позволяет оценить возможные факторы риска, редкая встречаемость данного заболевания. Однако наибольшая проблема всех европейских стран, в том числе и Украины, — отсутствие централизованных баз данных.

Сегодня в Европе — более 500 млн жителей, и ежегодно рождается 5,4 млн детей. Трофобластическая болезнь беременности (ТББ) наблюдается в 5400 случаев на 10 800 беременностей. 540–1080 из этих случаев — злокачественные трофобластические опухоли, а 5-летняя выживаемость больных составляет 93%. Однако 40–80 больных в Европе ежегодно умирают от ТББ, так как диагностика и первичное лечение ошибочны в 13% случаев [10].

Цель настоящей работы — изучить заболеваемость ПЗ в Украине и сравнить полученные показатели с данными других стран.

Материалы и методы

Для выполнения поставленной цели Центром медицинской статистики МЗ Украины была собрана информация из регионов о количестве случаев ПЗ в нашей стране в 2009 г. Для подсчета количества случаев ПЗ на 1000 беременностей в Украине и областях страны использована информация, представленная в статистически-аналитическом справочнике Центра медицинской статистики. При составлении справочника использованы данные государственных отчетов учреждений здравоохранения, находящихся в сфере управления Министерства здравоохранения Украины.

Результаты и их обсуждение

По данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, в 2009 г. был зарегистрирован 231 случай ПЗ, что составляет 0,19 случаев на 10 000 женщин фертильного возраста (табл. 1). Большинство заболевших (68,4%) — городские жители.

Наибольшее количество случаев (n=19; 0,71 на 10 000 женщин фертильного возраста) зарегистрировано в Волынской области. Абсолютное количество случаев заболевания в Донецкой и Житомирской областях одинаково (n=18). Вместе с тем в Донецкой области этот показатель составляет 0,16 на 10 000, а в Житомирской — 0,56 на 10 000 женщин фертильного возраста.

Возраст матери хорошо известный фактор риска развития ПЗ. Этот риск ниже у женщин в возрасте от 20 до 35 лет и выше, если беременность наступила в возрасте от 15 до 20 лет [3]. Как видно из табл. 1, в возрастной группе от 15 до 20 лет опухоль диагностирована у 38 (16,5%) женщин. Из них в 9 случаях (23,7%) в возрасте 15–17 лет и в 29 (76,3%) — 18–19 лет.

Таблица 1. Заболеваемость ПЗ в Украине в 2009 году: распределение по возрастным группам

Так как ПЗ — патологическая беременность, в большинстве исследований подсчет количество случаев ПЗ приводится на 1000 беременностей. По данным Центра статистики МЗ Украины, в 2009 г. в нашей стране было зарегистрировано 686 172 беременности (505 108 родов и 181 064 абортов) (табл. 2, 3). Таким образом, заболеваемость ПЗ в Украине в 2009 г. составила 0,34 на 1000 беременностей. Эти результаты согласуются с данными наиболее значимых исследований по эпидемиологии ПЗ: в большинстве стран мира частота ПЗ составляет менее 1 случая на 1000 беременностей [1, 2, 9].

Таблица 2. Частота абортов в учреждениях здравоохранения, находящихся в сфере управления МЗ Украины (2009 г.)

Таблица 3. Частота родов в учреждениях здравоохранения, находящихся в сфере управления МЗ Украины (2009 г.)

Вместе с тем анализ уровня заболеваемости ПЗ по областям свидетельствует о значительных колебаниях показателя на различных административных территориях страны — от 0 до 0,98 на 1000 беременностей. Наиболее низкие показатели заболеваемости зарегистрированы в Харьковской (0), Ровенской (0), Николаевской (0,05), Киевской (0,07) областях и АР Крым (0,03) (табл. 4). Тогда как в Волынской (0,98), Сумской (0,95) областях уровень заболеваемости почти в 3 раза выше показателей по Украине и самый высокий в Европе (табл. 5, 6). Проблема особенно актуальна для Сумской области, так как это территория с высоким уровнем заболеваемости среди подростков (см. табл. 1). Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о достоверной зависимости между развитием полного ПЗ и подростковым возрастом женщины. Следует подчеркнуть, что полный ПЗ характеризуется менее благоприятным клиническим течением и инициирует развитие злокачественных трофобластических опухолей в 15–20% случаев [5, 8].

Таблица 4. Заболеваемость ПЗ в Украине (2009 г.)

Таблица 5. Уровень заболеваемости ПЗ на отдельных территориях Украины в 2009 году, на 1000 беременностей

Таблица 6. Заболеваемость ПЗ в мире [цит. по 7]

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости санитарно-просветительской работы среди подростков нашей страны, особенно в Сумской, Одесской, Днепропетровской, Житомирской, Полтавской областях. Данные о повышенном риске ПЗ у женщин моложе 20 лет [3] свидетельствуют о необходимости обязательного гистологического исследования материала выскабливания полости матки при замершей беременности и абортах в этой возрастной группе. Необходимость таких исследований обусловлена тем, что растет число случаев, когда при отсутствии каких-либо клинических симптомов (благодаря раннему проведению УЗИ) полный ПЗ ошибочно диагностируют как несостоявшийся аборт [9].

Причины высокого уровня заболеваемости ПЗ в Волынской области, одной из территорий нашей страны с малым количеством беременностей (19 468 в 2009 г.), требует дальнейшего изучения показателя в динамике.

Данные Ю.А. Гриневича и Л.Г. Югри­новой [11] дают нам возможность судить о динамике заболеваемости ПЗ в нашей стране. Так, в 1999 г. заболеваемость ПЗ на Украине составляла 0,2–0,5 на 1000 беременностей. Следовательно, состоянием на 2009 г. наблюдается рост заболеваемости ПЗ в отдельных регионах Украины — доверительный интервал 0–0,98 на 1000 беременностей.

Таким образом, мнение, что пузырная беременность — редкое заболевание, встречающееся преимущественно в Юго-Восточной Азии, и для Европейских стран, в том числе и для Украины, эта проблема не актуальна, спорное.

Для оценки объективности такого утверждения определен индекс цитирования. В PubMed представлены ссылки на 21 работу по эпидемиологии ПЗ. Всего в сети найдено 229 работ по данной проблеме.

Анализ имеющихся данных показывает, что в большинстве стран мира заболеваемость ПЗ колеблется в интервале от 0,5 до 1,0 случая на 1000 беременностей. В интервалах 0,25–0,5 и 2,0–4,0 случая зарегистрирована заболеваемость в трех странах. Самая высокая заболеваемость, 12,9 случая ПЗ на 1000 беременностей, зарегистрирована в Индонезии (см. табл. 2) [13].

Однако более глубокое изучение имеющейся информации показывает, что многие, особенно ранние эпидемиологические исследования, могут отражать ошибочную информацию, так как содержат результаты госпитальных исследований [12].

Кроме того, в одних сообщениях количество случаев пузырной беременности соотносится с 1000 беременностей, а в других — с 1000 родов. Теоретически более полным и точным является учет количества родов, однако использование этого знаменателя недостоверно, поскольку искажается количеством медицинских абортов и приводит к завышению показателей заболеваемости ПЗ. В связи с тем что ПЗ является патологической беременностью, логичнее подсчитывать количество случаев ПЗ в данной популяции на 1000 беременностей.

Третья причина отсутствия объективной информации по заболеваемости ПЗ, в том числе и в Украине, заключается в том, что часть пузырных беременностей в первый триместр остаются нераспознанными. Диагностировать ПЗ в ранние сроки, когда увеличение размера ворсин и трофобластическая пролиферация менее выражены, очень сложно. В таких ситуациях морфологическое, проточноцитометрическое и цитогенетическое исследование пузырной ткани должны дополняться иммуногистохимическим исследованием с антителами к белку р57, так как при полном ПЗ на цитотрофобласте и ворсинах клеток стромы экспрессия этого белка отсутствует.

Данные литературы о динамике показателей заболеваемости ПЗ еще более противоречивы. Так, в обзорной статье американского исследователя J. Lurain [5] указано, что за последние 30 лет отмечается снижение заболеваемости ПЗ во всей популяции (ссылка на две работы — 1986 и 2003 гг.). Однако работы 2011 года авторов из Швеции [7] и Нидерландов [6] свидетельствуют о другой тенденции. Так, в Швеции за период с 1973 по 2004 годы отмечается рост заболеваемости ПЗ и составляет 1,2 на 1000 родов [7]. В Нидерландах с 1995 по 2001 гг. отмечался рост заболеваемости ПЗ с 1,02 до 1,56 на 1000 родов, а после 2001 г. регистрируются стабильные показатели заболеваемости [6].

Таким образом, не только для Юго-Восточной Азии, но и для Европейских стран, в том числе и для Украины, изучение заболеваемости ПЗ — актуальная проблема. О важности учета всех случаев ПЗ свидетельствует тот факт, что в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости стадирования ПЗ как 0 стадии ТББ с последующим рестадированием в случае развития злокачественной трофобластической опухоли, инициированной ПЗ [4]. В 2010 г. в Лионе состоялась первая конференция нового медицинского сообщества — Европейской организации по лечению трофобластической болезни (EOTTD), деятельность которой направлена на улучшение качества лечения больных с ПЗ и злокачественными трофобластическими опухолями.

Для Украины, по-видимому, улучшить оказание лечебной помощи этой категории больных позволит четкий учет всех случаев пузырной беременности, соблюдение алгоритма диагностики и лечения этой доброкачественной опухоли.

Решать эту проблему следует по двум направлениям:

1. Четкий учет заболеваемости ПЗ и своевременное выявлении больных со злокачественными трофобластическими опухолями, инициированными ПЗ.

2. Комплексное обследование и адекватное лечение диссеминированных форм заболевания, что позволит сократить сроки и, следовательно, стоимость лечения этой категории больных.

Выполнение поставленных задач позволит излечить пациенток, большая часть из которых — молодые социально активные женщины, с сохранением репродуктивной функции.

Литература

1. Bahasadri S., Kashanian M. (2011) Clinical presentation of molar pregnancy at a teaching hospital in Iran, 1996–2006. Int. J. Gynaecol. Obstet,. 115 (2): 194–195.
2. Dolapcioglu K., Gungoren A., Hakverdi S. et al. (2009) Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and co-existent live fetus: two case reports and review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet., 279 (3): 431–436.
3. Kashanian M., Baradaran H., Teimoori N. (2009) Risk factors for complete molar pregnancy: a study in Iran. J Reprod Med., 54 (10): 621–624.
4. Kohorn E.I. (2007) Dynamic staging and risk factor scoring for gestational trophoblastic disease. Int. J. Gynecol. Cancer., 17 (5): 1124–1130.
5. Lurain J. (2010) Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and mana­gement of hydatidiform mole. Am. J. Obstet. Gynecol., 203 (6): 531–539.
6. Massuger L. (2011) Developments in the management of gestational trophoblastic disease in the Netherlands. Are we on the right track? CME J. of Gynecol. Oncol.: 73.
7. Salehi S., Eloranta S., Johansson A.L.V. et al. (2011) Reporting and incidence trends of hydatidiform mole in Sweden 1973–2004. Acta Oncol., 50 (3): 367–372.
8. Sebire N.J., Foskett M., Paradinas F.J. et al. (2002) Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet, 359: 2165–2166.
9. Soper j., Creasman W.T. (2012) Гестационная трофобластическая болезнь. Клиническая онкогинекология. Под. ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана, перевод с англ. под ред. Е.Г. Новиковой. М. : Практ. мед., 2: 180–221.
10. van Trommel N.E., Goldfier F., Lybol C., et al. (2011) Introduction of a Pan European initiative to improve clinical management of GTD in Europe: European Organisation for Treatment of Trophoblastic Disease. CME J. Gynecol. Oncol.: 62.
11. Гриневич Ю.А., Югринова Л.Г. (1999) Гестационная трофобластическая болезнь. К. : Телеоптик: 186.
12. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения (2003) под. ред. Ч.Р. Уитфилда, перевод под ред. В.И. Краснопольского. Трофобластная болезнь. М. : Медицина: 530–542.
13. Цип Н.П. (2002) Пузырный занос: факторы риска. Онкология, 4 (1): 74–77.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code