Номер Т. 8, № 4 (32) 2018

Функціональні результати низьких резекцій прямої кишки

Захараш М.П.1, Пойда О.І.1, Дубовий В.А.2, Яремчук І.О.2, Луцик А.П.1

Робота присвячена питанням поліпшення функціональних результатів сфінктерозберігальної резекції з приводу раку дистального відділу прямої кишки. Проаналізовано клінічні, манометричні та рентгенологічні особливості функціонування неоректума у 135 пацієнтів у різні строки після низької резекції прямої кишки. На основі отриманих даних та вивчення якості життя пацієнтів обґрунтовані переваги формування резервуарних колоректальних та колоанальних анастомозів після виконання низької резекції у хворих на рак дистального відділу прямої кишки. Запропоновано новий тип резервуарного стаплерного анастомозу — латеро-термінальний анастомоз, доведено доцільність його використання.

Вступ

Сфінктерзберігальні операції (СЗО) при хірургічному лікуванні раку прямої кишки онкологічно достатньо обґрунтовані і тому широко застосовуються у клінічній практиці [1–6, 9].

Сьогодні найпоширенішими є такі види СЗО: передня резекція, низька передня та наднизька резекції прямої кишки з різними типами колоректальних чи колоанальних анастомозів [4]. Найчастіше використовується спо­сіб реконтруктивно-­відновного етапу операції — накладання «прямих» (терміно-термінальних (ТТА)) колоректальних або колоанальних анастомозів. Сучасним методом накладання колоректальних ана­стомозів є застосування циркулярних зшиваючих апаратів (Ethicon, Auto-Suture). У зв’язку з високою вартістю імпортних апара­тів хірургами виконуються низькі резекції пря­мої кишки з формуванням безшовного колоректального анастомозу із зведенням з надлишком товстокишкового трансплантата через анальний канал на промежину. Альтернативним способом є використання компресійного апарата «АКА-2» (Росія).

Відновлення безперервності товстої кишки шляхом створення колоанального чи низького колоректального анастомозу завжди, але різною мірою, супроводжується порушенням функції утримання сфінктера із втратою контролю над транзитом кишкового вмісту і утриманням фекалій, імперативними позивами та підвищенням частоти випорожнення, що визначається як синдром передньої низької резекції (СПНР) [5, 7].

У 1986 р. два французських центри вперше сповістили про використання товстокишкового J-резервуара після застосування низкої передньої резекції [10, 11]. Хоча на сьогодні J-pouch — найбільш відомий і використовуваний спосіб формування резервуара, описано декілька альтернативних конструкцій. У 1994 р. V. van Flue та P. Harden оприлюднили результати щодо використання ілеоцекальної інтерпозиційної вставки для анально-резервуарної реконструкції [12]. Через 6 міс пацієнти не відзначали частих імперативних позивів, у 80% з них була повна континенція, лише у 20% випадків були нічні підтікання. Більш важливим є те, що якість випорожнення була відмінною в усіх пацієнтів. Незручністю запропонованої методики є довготривалість операції за рахунок накладання трьох анастомозів та ризик потенційних ускладнень.

Інша конструкція, описана K. Z’grag­gen та співавторами у 1997 р., склада­лася з поперечної колопластики, подібної до пілоропластики чи стриктуропластики [13]. Автори стверджують, що це більш проста операція, ніж створення J-резервуара. Недоліком конструкції є схильність колопластики до недостатності анастомозу. Частота випадків ускладнень достатньо висока, щоб замислитись, чи може бути ця нова конструкція альтернативою J-резервуара.

Автори запропонованих операцій наводять теоретичні переваги кожної конструкції, однак загальних порівняльних досліджень не проведено. На сьогодні суттєвого прогресу в лікуванні СПНР ще не досягнуто, найбільш поширеним є накладання прямих ТТА, тому спроби хірургічної корекції неоректума продов­жуються.

Мета дослідження — вивчення функ­ціональних результатів сфінктерзберігальних резекцій прямої кишки з різними видами відновлення безперервності товстої кишки для визначення шляхів їх покращання.

об’єкт і методи дослідження

Обстежено 135 хворих, яким виконано СЗО з приводу раку дистального відділу прямої кишки II та III стадії з формуванням колоректальних чи колоанальних анастомозів. Усі операції виконували за умови ретельного дотримання сучасних онкологічних принципів: високе лігування нижніх брижових артерії та вени, з кровопостачанням неоректума з середньої товстокишкової артерії, апікальна лімфодисекція, мобілізація лівого згину ободової кишки, тотальна мезоректумектомія (ТМЕ), збереження нервових стовбурів. Пацієнтам, у яких пухлина локалізована в середньоампулярному відділі прямої кишки, формували або безшовний ТТА із зведенням товстокишкового трансплантату на промежину, або при можливості фіксували куксу кишки на штоку зшивального апарата, після пересічення прямої кишки накладали компресійний чи стаплерний ТТА або стаплерний латеро-термінальний анастомоз (ЛТА). За локалізації процесу в нижньоампулярному відділі, тільки за відсутності технічних можливостей застосування зшивального апарата (демукозація каналу відхідника) накладали ручні J-ЛТА з дистальним міжкишковим сполученням.

Проведений аналіз результатів лікування пацієнтів, яким накладені низькі колоректальні та колоанальні ТТА, сформовані шляхом зведення (у 15 хворих) і за допомогою зшивальних апаратів (у 30 хворих). Апаратні анастомози були двох типів: компресійні — створені з використанням апарата «АКА-2» (у 15 хворих) та стаплерні — з використанням апаратів «Ethicon Endo-Surgery», «ILS», «CDH 29/33 мм» (у 15 хворих). Зазначені підгрупи включені до контроль­ної групи (n=45).

У основну групу ввійшли пацієнти, яким проводилась хірургічна корекція порушень функції неоректума шляхом формування резервуарних колоректальних та колоанальних анастомозів після СЗО (у 30 хворих). Використовували два види резервуарних конструкцій: у 15 хворих – ручні «J-pouch» ЛТА з дистальним міжкишковим сполученням довжиною 5–7 см (J-ЛТА), у 15 – стаплерні ЛТА без дистального міжкишкового сполучення з антиперистальтичним відрізком кишки довжиною 5–6 см. У пацієнтів, включених до групи J-ЛТА, конструкція вимикалася з пасажу за допомогою дивертивної трансверзостоми, яку закривали через 2–3 міс.

Усім хворим проведено комплексне проктологічне обстеження. З метою вивчення функціональних параметрів неоректума застосовано метод комп’ютерної пневмокінезометрії (балонно-дилатаційного тесту). За допомогою аналізатора мо­торної активності внутрішньопорожнинних органів «Ягуар-2» (НДІ «Сатурн», Київ (реєстраційне посвідчення № 124/95, ви­дане Міністерством охорони здоров’я України 01.09.1995 p.)), проведено запис пневмокінезограми неоректума з подальшим аналізом її показників: ємність і тиск неоректума, пластичність його тонусу, піддатливість стінки кишки (відношення різниці між об’ємом при максимальній та первинно-чутливій балонній дилатації та різниці відповідних інтралюмінарних тисків). Усім хворим проведено анкетування якості життя, в якому фіксувалися частота випорожнення, його характеристики (одно- або багатомоментне, відчуття повного чи неповно­го випорожнення), наявність імперативних пози­вів (неможливість стримати позив на дефекацію до ≥15 хв), інконтиненція за бальною шкалою [8] — від 0 (повноцінне утримання) до 6 балів (щоденне нетримання твердого випо­рожнення).

Результати дослідження та їх обговорення

У ранні строки (1–2 міс) після операції всі пацієнти, незалежно від типу анастомозу, за винятком тих, яким накладали стому, відзначали всі ознаки СПНР прямої кишки з нерегулярними та нічними випорожненнями. Аналізуючи цей період, слід відзначити, що були порушені всі складові прямокишково-анальної функції: слабкість сфінктера як внаслідок операції, так і прямого ятрогенного впливу під час маніпулювання апаратом; наслідком ТМЕ були зміна кута розташування неоректума та дискоординація діяльності м’язів таза; спостерігали сенсорні розлади зведеної кишки через денервацію.

Через 3 міс після операції відзначали чіткі функціональні розбіжності залежно від типу створеної конструкції (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка змін резервуарно-накопичувальної та моторно-евакуаторної функцій неоректума
Показник Група Показник у строки, міс (M±m)
3 6 12 18
Частота випорожнення, разів за добу* ТТА** 6,9±1,6 4,0±1,4 2,6±1,2 2,0±1,1
J-ЛТА** 2,2±0,9 1,8±0,7 0,9±0,4 0,8±0,2
ЛТА 3,5±0,9 2,2±0,7 1,7±0,6 1,3±0,5
Кількість пацієнтів, у яких відзначали імперативні позиви, % ТТА 97,8 88,9 55,6 44,5
J-ЛТА*** 26,7 20,0 0 0
ЛТА 46,7 40,0 6,7 0
Частота інконтиненції, % ТТА 100 71,1 40,0 26,7
J-ЛТА*** 46,7 6,7 0 0
ЛТА 20 13,3 0 0
Вираженість інконтиненції, балів* ТТА 3,9±0,7 3,0±1,1 2,4±0,9 1,5±0,7
J-ЛТА*** 1,3±0,6 0,9±0,7 0 0
ЛТА 1,5±0,5 1,2±0,6 0 0
*Різниця показників достовірна порівняно з такою у групі ТТА (р<0,05);
**тут і далі наведено середні показники контрольної групи;
***тут і далі наведено показники після закриття протектувальної колостоми.

Відзначимо, що в контрольній групі динаміка адаптаційно-пристосовних процессів була подібною в усіх підгрупах, проте внаслідок відсутності фібротичних змін та стриктури анастомозу в підгрупі хворих, у яких накладені стаплерні анастомози, показники в усі строки були кращими на 10–15%.

Наявність дистального передсфінктерного товстокишкового резервуара дозволяла знизити інтралюмінарний тиск завдяки збільшенню ємності неоректума, що, насамперед, реалізується імперативними позивами до дефекації, а тому й частотою випорожнення та інконтиненцією. При цьому у 53,3% хворих, у яких сформований ТТА, частота випорожнення перевищувала 5 разів за добу в перші 3 міс, у 33,3% — через 6 міс, а з резервуарними анастомозами — 3–4 дефекації в ранні строки після операції з подальшою нормалізацією — у группі з ЛТА та рідше 1 разу на добу — у групі з J-ЛТА.

Інконтиненція характеризувалась, як правило, нетриманням газів та рідкого вмісту кишечнику, що, насамперед, свідчило про функціональні розлади у сфінктерному апараті, а не про його анатомічні пошкодження.

У перші 3 міс після операції у пацієнтів обох груп відзначене зниження тиску в каналі відхідника на рівні внутрішнього сфінктера (в ділянці високого тиску). У групі хворих, у яких сформовані резервуарні анастомози, він був на 40–42% нижчий за норму. Найбільш значні відхилення від норми спостерігали в контрольній групі з ТТА — від (16,5±1,6) мм рт. ст. у підгрупі зі зведенням до (28,4±4,7) мм рт. ст. у підгрупі зі стаплерними анастомозами. У дослідній групі тиск у каналі відхідника нормалізувався через 1 рік після операції, в контрольній – через 1,5 року.

Функціональні переваги резервуарних конструкцій підтверджені результатами спеціальних досліджень. Відчуття пацієнтами первинного та максимально переносного позиву чітко характеризує резервуарні можливості неоректума, які клінічно проявляються зазначеними порушеннями. Високий інтралюмінарний тиск за відносно малого об’єму заповнен­ня кишки зумовлений стійким гіпертонусом неоректума, значним зниженням пластичних властивостей денервованої кишки. Динаміка показників з часом мала тенденцію до нормалізації, проте після накладення ТТА вони ніколи не досягали норми внаслідок первинної різниці функціональних властивостей прямої та сигмоподібної ободової кишки.

При застосуванні резервуарних конструкцій деякі функціональні показники у строки до 6 міс після операції були подіб­ні до таких у нормі, а згодом у групі J-ЛТА — навіть нижчі, що клінічно проявлялося схильністю цих пацієнтів до констипації, що потребувало застосування допоміжних механічних або фармакологічних засобів нормалізації дефекації (табл. 2).

Таблиця 2. Показники балонно-дилатаційного тесту неоректума після СЗО*
Показник Група Показник у строки, міс (M±m)
3 6 12 18
Об’єм первинного позиву, мл ТТА 43,6±2,8 50,0±4,9 64,0±5,3 80,3±2,4
J-ЛТА* 93,1±5,1 103,0±7,5 105,3±13,0 115,3±19,0
ЛТА 70,5±1,8 74,3±3,5 84,7±5,7 99,7±7,0
Тиск первинного позиву, мм рт. ст. ТТА 74,9±3,7 61,3±2,8 57,9±2,4 53,3±2,4
J-ЛТА 51,7±2,3 47,3±2,4 43,3±2,9 42,3±2,4
ЛТА 28,7±2,1 27,3±2,4 25,6±1,7 25,3±1,2
Об’єм максимально переносного позиву, мл ТТА 81,4±1,9 93,8±1,2 111,6±3,3 144,9±4,8
J-ЛТА 135,3±8,6 167,3±6,6 227,3±21 246,7±12,1
ЛТА 122,7±5,6 136,7±11 198,7±4,8 203,3±12,1
Тиск максимально переносного позиву, мм рт. ст. ТТА 103,8±4,3 95,1±4,3 92,9±3,3 82,9±2,4
J-ЛТА 74,7±1,2 70,3±1,2 59,3±2,4 53,3±2,3
ЛТА 81,3±2,1 74,0±1,9 69,3±2,4 63,7±2,1
Показник пластичності, мл/мм рт. ст. ТТА 0,6±0,1 0,8±0,1 1,1±0,1 1,5±0,1
J-ЛТА 3,2±0,4 3,8±0,4 4,1±0,6 4,6±0,8
ЛТА 1,4±0,1 1,6±0,1 2,0±0,2 2,4±0,2

Піддатливість кишки,

мл/мм рт. ст.

ТТА 1,3±0,4 1,4±0,3 1,5±0,2 2,2±0,4
J-ЛТА 1,0±0,2 1,5±0,2 3,7±1,0 4,7±1,0
ЛТА 1,8±0,2 2,4±0,5 4,4±0,5 5,0±1,1
*Різниця показників достовірна порівняно з такою у групі ТТА (р<0,05).

Показники комп’ютерної пневмокіне­зометрії в усіх хворих корелювали з характерними відхиленнями від норми, які спостерігали під час рентгенологічного дослідження. У ранні строки (до 3 міс) піс­ля операції у пацієнтів усіх груп спостерігали значний гіпертонус лівої половини ободової кишки, що є ознакою порушень функціонування її сегментів після протяжної денервації. В усіх хворих, яким створювали резервуарні конструкції, за даними рентгенологічного дослідження виявляли чітке передсфінктерне розширення неоректума, яке тісно корелювало з частотою випорожнення та рівнем континенції. При цьому значно зменшувався гіпертонус лівої половини ободової кишки, що корелювало із самопочуттям пацієнтів та функціональними особливостями неоректума.

Ще однією характерною ознакою адаптаційного періоду була наявність підвищеної резервуарності правої половини ободової кишки, що проявлялося значним уповільненням часу товстокишкового транзиту. Так, при вираженому СПНР прямої кишки тривалість транзиту вмісту по товстій кишці збільшувалася на 50% порівняно з такою в нормі. Відповідно до зменшення вираженості ознак цього синдрому пасаж по товстій кишці з часом нормалізувався в групі ТТА, у групі ЛТА — не відрізнявся від норми вже в ранні строки. J-ЛТА у строки 6–18 міс характеризувався затримкою контрастної речовини в лівій половині ободової кишки та резервуарі, що корелювало з особливостями дефекації, проявлялося порушенням моторно-евакуаторної функції неоректума.

Дані додаткових методів дослідження стану неоректума після операції в основ­ному корелювали з самооцінкою пацієнтів під час анкетування (табл. 3).

Таблиця 3. Самооцінка стану здоров’я пацієнтів після СЗО
Стан здоров’я Група Частота виявлення (%)
у строки, міс
3 6 12 18
Незадовільний ТТА 80 44,4 17,8 8,9
J-ЛТА 13,3
ЛТА 13,3
Задовільний ТТА 20 48,9 48,9 48,9
J-ЛТА 86,7 20 26,7 33,3
ЛТА 86,7 53,3 20 6,7
Хороший ТТА 6,7 33,3 42,2
J-ЛТА 80 73,3 66,7
ЛТА 46,7 80 93,3

Результати проведеного анкетування свідчили, що негативні прояви СПНР найбільше турбують пацієнтів, у яких сформовані прямі анастомози. Хворі, яким накладено резервуарні анастомози, в основному оцінювали свій стан як «хороший» або «задовільний», а всі пацієнти працездатного віку через 3–4 міс після операції повернулися до звичайного способу життя, роботи за спеціальністю. При цьому пацієнтам, у яких сформовані ТТА, встановлено інвалідність, оскільки вони не могли працювати в повному обсязі.

Висновки

Основною причиною незадовільних функ­ціональних результатів низької та наднизької резекції прямої кишки є СПНР після операції в усіх хворих, найбільш виражений в перші 6 міс у пацієнтів, яким накладені ТТА.

Формування резервуарних анастомозів покращує резервуарно-накопичувальну та моторно-евакуаторну функції неоректума в 2,5 раза (р<0,05) порівняно з такими при накладенні анастомозу без резервуара, що зумовлює пріоритетність їх застосування після низької та наднизької резекції прямої кишки. Використання резервуарних анастомозів забезпечує реабілітацію пацієнтів протягом 3 міс після виконання СЗО, після формування ТТА цей період на 9 міс триваліший.

Накладення ЛТА дозволяє уникнути СПНР у строки 2–3 міс після операції і не потребує виконання двохетапного оперативного втручання. За наднизької резекції прямої кишки обґрунтоване та доцільне накладення ручного J-резервуарного колоанального ЛТА, що дозволяє через 1 міс після закриття протектувальної стоми забезпечити пов­ну реабілітацію хворих.

Застосування стаплерної техніки формування ТТА на 10–15% (р<0,05) зменшує прояви СПНР порівняно з такою при накладенні безшовних та компресійних анастомозів і дозволяє на 0,5–1 міс раніше і ефективніше проводити додаткове лікування, що сприяє зменшенню строків післяопераційної реабілітації майже на 2 міс.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х. (2001) Оптимизация тактики лечения рака дистальных отделов прямой кишки. Матеріали X З’їзду онкологів України. Сімферополь, с. 98–99.

2. Конев В.Т., Шудрак А.А., Лурін І.А. (2005) Можливості виконання первинно-відновних сфінктерозберігаючих операцій хворим на рак прямої кишки з використанням новітніх діагностично-лікувальних технологій. Шпитальна хірургія, 1: 122–124.

3. Сажин В.П., Госткин П.А., Сажин А.В. (2004) Современные возможности в лечении рака прямой кишки низких локализаций. РМЖ, 4: 10–12.

4. Lasorthes F., Fages P., Chiottasso P. (1986) Resections of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis. Brit. J. Surg., 73(2): 136–138.

5. McDonald P.J., Heald R.J. (1983) A surgery of postoperative function after rectal anastomosis with circular stapling devices. Br. J. Surg., 70(6): 727–729.

6. Nakagoe Т., Ishikawa H., Tsuji T. (2004) Survival and recurrence after a sphincter-saving resection and abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the rectum et or below the peritoneal reflection: a multivariate analysis. Surg. Tuday, 34: 32–39.

7. Paty P.B., Enker W.E., Cohen A.M. (1994) Long-term functional results of coloanal anastomosis for rectal cancer. Am. J. Syrg., 167(1): 90–94.

8. Pescatori M., Anastasio G., Bottini C. et al. (1992) New grading and scoring for anal incontinence. Dis. Colon. Rectum., 35(3): 482–487.

9. Wibe A., Syse A., Andersen E. (2004) Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection. Dis. Colon. Rectum., 47(1): 48–59.Lasorthes F., Fages P., Chiottasso P. (1986) Resections of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis. Brit. J. Surg., 73(2): 136–138.

10. Parc R., Tiret E., Frileux P. (1986) Resection and coloanal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Brit. J. Surg., 73(2): 139–141.

11. van Flue V., Harden P. (1994) A new technique for pouch-anal reconstruction after total mesorectal excision. Dis. Colon. Rectum., 37(10): 1160–1162.

12. Z`graggen K., Maurer C.A., Mettler D. (1997) A novel colon pouch and comparison of its short term function with a straight coloanal and colonic J-pouch anastomosis in the pig. Gastroenterology, 112(Suppl.): 1487.

Функциональные результаты низких резекций прямой кишки

М.П. Захараш1, А.И. Пойда1, В.А. Дубовой2, И.А. Яремчук2, А.П. Луцик1

1Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев
2Колопроктологический центр Украины, Киев

Резюме. Работа посвящена вопросам улучшения функциональных результатов сфинктеросохраняющей резекции по поводу рака дистального отдела прямой кишки. Проанализированы клинические, манометрические и рентгенологические особенности функционирования неоректума у 135 пациентов в разные сроки после низкой резекции прямой кишки. На основании полученных данных и изучения качества жизни больных обоснованы преимущества формирования резервуарных колоректальных и колоанальных анастомозов после выполнения низкой резекции у больных раком дистального отдела прямой кишки. Предложен новый тип резервуарного стаплерного анастомоза — латеро-терминальный анастомоз, доказана целенаправленность его использования.

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктеросохраняющие операции, колоректальные анастомозы, функциональные результаты, качество жизни.

Functional outcomes of low anterior resections of the rectum

M.P. Zaharash1, O.I. Poyda1, V.A. Dubovyi2, I.O. Jaremchuk2, A.P. Lutsyk1

1National medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv
2Ukrainian coloproctology center, Kyiv

Summary. This research work is dedicated to improvement of functional results of the sphincter-preserving resection performed for the distal rectal cancer. Clinical, manometric and radiologic features of neorectum functioning in different terms after low anterior resections of the rectum in 135 patients are determined in this research work. Benefits of reservoir colorectal and coloanal constructions after low anterior resections for distal rectal cancer were proved based on obtained data and quality of life evaluation. New type of reservoir stapled side-to-end anastomosis was proposed and effectiveness of it applying was proved. In the dissertation the need for additional treatment of low anterior resection syndrome in the patients with end-to-end colorectal anastomoses was determined.

Key words: rectal cancer, sphincter-preserving operations, colorectal anastomoses, functional outcomes of low anterior resections, quality of the life.

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ОШИБКА: Плагин «si-captcha.php» обнаружил, отсутствие поддержки GD image в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему не включена поддержка GD image в PHP.

Ошибка: Плагин «si-captcha.php» не может найти функцию «imagepng» в PHP!

Свяжитесь с администратором вашего сервера или хостинга и выясните, почему функция «imagepng» недоступна в PHP.