Номер Т. 9, № 4 (36) 2019

Результати хірургічного лікування дітей з нейробластомою (досвід відділення)

Климнюк Г.І., Іжовський О.Й., Павлик С.В. , Шайда Е.В., Білоконь О.В., Стежка М.О., Ожиганов О.О. , Нечваль В.М., Дениско О.О., Сумкіна О.В.

Резюме. Нейробластома (НБ) — це злоякісна пухлина симпатичної нервової системи ембріонального походження, що є одним з найбільш поширених солідних утворень у дітей і займає третє місце у структурі дитячої онкологічної захворюваності. За період з 2008 по 2013 р. у науково-дослідному відділенні дитячої онкології Національного інституту раку загалом отримували лікування 152 пацієнтів із НБ, з них оперативне лікування виконано 76 хворим. При проведенні ретроспективного аналізу результатів лікування в основній групі з’ясувалося, що локальний рецидив первинної пухлини виник у 8 (11%) хворих після хірургічного втручання, із них: у 3 — з первинно-метастатичною формою НБ, у 4 — з III стадією захворювання, у 1 — з II стадією. Таким чином, як свідчать наведені дані, хірургічне лікування хворих на НБ є важливим етапом у комплексній терапії та потребує подальшого вивчення з урахуванням біологічних особливостей пухлини та індивідуалізації лікування із визначенням часу та обсягу оперативного втручання.

Актуальність

Нейробластома (НБ) — це злоякісна пухлина симпатичної нервової системи ембріонального походження, що є одним з найбільш поширених солідних утворень у дітей і становить близько 8% усіх онкологічних захворювань дитячого віку. 90% хворих на НБ — це новонароджені та діти віком до 6 років.

Розвивається НБ у будь-яких місцях, де знаходяться симпатичні ганглії: найчастіше уражується надниркова залоза (25% дітей віком до 1 року та 45% дітей старшого віку), у 14–28% хворих первинна пухлина локалізується в задньому середостінні, в 11% — у ділянці шиї, у 2,5–3% — в ділянці малого таза. У 1% хворих первинну локалізацію встановити не вдається.

Пухлина має надзвичайно високу схильність до генералізації. Первинно-метастатична НБ (ПМНБ) виникає у 25% дітей у віці до 1 року та у 68% — старших 1 року. Метастазування переважно гематогенне. Найбільш характерним є метастазування в кістковий мозок (73%), кістки (68%), печінку (24%), лімфатичні вузли (44%), центральну нервову систему (9%), шкіру (1%).

Незважаючи на використання сучасних хіміотерапевтичних засобів, активної хірургічної тактики та високодозової поліхіміотерапії з аутологічною трансплантацією стовбурових клітин периферичної крові, результати лікування, особливо у групі хворих високого ризику, залишаються незадовільними.

Мета роботи — провести аналіз віддалених результатів комплексного лікування з визначенням ролі оперативного втручання у дітей із НБ.

Об’єкт і методи дослідження

У науково-дослідному відділенні дитячої онкології Національного інституту раку за період з 2008 по 2013 р. отримували лікування 152 пацієнтів із НБ. В основну групу включено 76 хворих на НБ, яким проведено оперативне лікування, із них 40 (53%) хлопців та 36 (47%) дівчат. Загалом, в основній групі виконано 84 оперативні втручання, без урахування симптоматичних операцій та відкритої біопсії. В конт­рольну групу увійшли також 76 хворих, яким хірургічне лікування не проводили. Розподіл за статтю в контрольній групі такий: 39 (51%) хлопців та 37 (49%) дівчат.

В основну групу увійшли 16 хворих віком до 1 року, в основну — 14. Середній вік пацієнтів в основній групі становив 37,9±6 міс, у контрольній — 39,7±7 міс.

Розподіл НБ за локалізацією первинної пухлини в основній групі наведено на рис. 1. Слід зазначити, що в цій групі переважають пухлини заочеревинного простору (75%).

Рис. 1. Локалізація первинної пухлини в основній групі

У контрольній групі також більшість первинних пухлин локалізуються в заочеревинному просторі — у 54 (71%) хворих, у 10 (13%) — в середо­стінні, у 4 (5%) — в наднирковій залозі та у 8 (11%) виявлено первинну пухлину іншої чи невстановленої локалізації.

Згідно зі стратифікацією хворих, передбаченою клінічним протоколом лікування дітей із НБ, у групу спостереження в основній групі увійшли 6 (8%) хворих, у групу стандартного ризику — 35 (46%) та у групу високого ризику — 35 (46%). У контрольній групі, відповідно до стратифікації хворих, групу стандартного ризику становили 22 (29%) та групу високого ризику — 54 (71%) хворих відповідно (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за стадією пухлинного процесу та групами ризику в основній та контрольній групах

Критерії розподілу хворих Основна група, n Контроль­­на група, n
Стадія I 4
Стадія II 18 2
Стадія III 20 20
Стадія IV 34 54
Група спостереження 6
Група стандартного ризику 35 22
Група високого
ризику
35 54

В основній групі, згідно з клінічним протоколом, після проведення дообстеження у 4 (5%) хворих виявлено I стадію НБ, у 18 (24%) — II, у 20 (26%) — III та у 34 (45%) хворих — ПМНБ. У контрольній групі розподіл за стадіями захворювання такий: у 2 (3%) хворих — II стадія НБ, у 20 (26%) — III та у 54 (71%) — IV (див. табл. 1).

При ПМНБ в основній групі у більшості хворих реєстрували ураження кісткового мозку, у 19 (56%) — із поєднаним ураженням кісток скелета.

Усі пацієнти з НБ були обстежені до початку лікування і отримували терапію у повному обсязі згідно з клінічним протоколом лікування НБ у дітей залежно від групи ризику.

Забір матеріалу для верифікації діагнозу проводили шляхом УЗ-контрольованої пункційної чи трепан-біопсії, відкритої біопсії пухлини в умовах операційної.

Верифікацію діагнозу проводили за допомогою гістологічного, імуногістологічного, молекулярно-генетичних методів дослідження (real-time ПЛР). За допомогою FISH (fluorescent-in-situ hybridisation) встановлювали наявність генетичних аномалій.

Оперативне втручання проводили не пізніше 2–2,5 тиж після закінчення неоад’ювантної поліхіміотерпії, після нормалізації показників крові та при задовільному загальному соматичному стані дитини, у термін, визначений клінічним протоколом.

В основній групі загалом виконано: 32 лапаротомії з видаленням пухлини заочеревинного простору, з яких 6 допов­нені лімфодисекцією та 14 — регіонарною лімфаденектомією; 10 торакотомій із видаленням пухлини заднього середостіння, з яких у одного хворого проведено комбіновану операцію з видаленням пухлини заднього середостіння з атиповою резекцією верхньочасткового сегмента правої легені; 5 радикальних нефрадреналектомій; 24 адреналектомії; 5 операцій з видаленням НБ інших локалізацій; 6 операцій з видаленням локального рецидиву пухлини та 2 — з видаленням повторного рецидиву НБ.

Середня тривалість операції становила 125±15 хв; об’єм крововтрати — 85±20 мл.

У ранній післяопераційний період у 1 хворого в основній групі після видалення пухлини заочеревинного простору проведено екстрену релапаротомію у зв’язку з прогресуючою лімфореєю та гіпопротеїнемією. У 3 (4%) хворих у післяопераційному періоді за допомогою клініко-лабораторних методів встановлено діагноз реактивного панкреатиту, який було проліковано в усіх випадках консервативно.

Результати та їх обговорення

При проведенні ретроспективного аналізу результатів лікування в основній групі виявлено, що локальний рецидив первинної пухлини виник у 8 (11%) хворих після хірургічного лікування, із них: у 3 хворих із ПМНБ, у 4 — з III стадією захворювання, у 1 — з II. У всіх хворих із рецидивом морфологічно встановлено діагноз НБ. Найбільшу кількість рецидивів хвороби спостерігали у пацієнтів із III стадією пухлинного процесу, що становили майже 50% всіх хворих із рецидивом НБ.

В основній групі, за даними статистичного відділу, за звітний період всього померли 13 (17%) хворих із ПМНБ. В контрольній групі померли 39 хворих, з яких: у 6 встановлено III стадію захворювання, у 33 — ПМНБ.

Як свідчать дані рис. 2, найбільша медіана виживаності у хворих основної групи — 48 міс, у контрольній

групі — 24 міс.

Рис. 2. Медіана виживаності хворих на НБ (р=0,00011)

Розрахунок показників виживаності виконано з використанням програмного пакета «Statistica 6.1», методом розрахунку таблиць «часу життя».

За даними рис. 3, найвищий показник 4-річної виживаності спостерігається в основній групі — 63,2%, найнижчий у контрольній — 23,7%.

Рис. 3. Виживаність хворих на НБ (р=0,00011)

При проведенні порівняння медіани виживаності в різних групах хворих найвищий показник відзначено серед оперованих та неоперованих хворих із локальною НБ — >5 років, в оперованих пацієнтів із ПМНБ — 34 міс, неопе­рованих із ПМНБ — 20 міс.

Як видно з табл. 2, при аналізі основ­ної та контрольної груп хворих найвища 3-річна виживаність виявлена в оперованих хворих із локальною та локально-поширеною НБ — 100% та 43,2% — в оперованих хворих із ПМНБ.
Таблиця 2. Виживаність різних груп хворих на НБ

Термін спостереження, міс Виживаність, %
Група 1 Група 2 Група 3 Група 4
12 100 78,8 86,4 67,5
24 100 71,3 58,4 38,8
36 100 60,4 43,2 19,1

Група 1 — оперовані хворі з локальною НБ. Група 2 — неоперовані хворі з локальною НБ. Група 3 — оперовані хворі з ПМНБ. Група 4 — неоперовані хворі з ПМНБ.

Висновки

Хірургічне втручання є важливим етапом лікування НБ у дітей. У випадку локальних пухлин, хворих з якими стратифіковано в групу спостереження, хірургічне лікування є єдиним етапом терапії, після якого проводиться диспансерне спостереження таких пацієнтів.

При локальних та місцево-розповсюджених пухлинах групи стандартного ризику хірургічне лікування достовірно покращує виживаність таких пацієнтів.

У найбільш важкій категорії пацієнтів із ПМНБ — у групі високого ризику, за даними дослідження результатів комплексного лікування дітей з НБ у клініці, виживаність хворих статистично не відрізняється від цього показника у пацієнтів без хірургічного лікування (вірогідність відмінності показників у порівнюваних групах методом log-rank: р=0,01513).

Вважаємо за необхідне виважене прийняття рішення про вибір часу та обсягу оперативного лікування без агресивного хірургічного втручання з індивідуальним підходом до кожного пацієнта.

Список використаної літератури

1. London W.B., Castel V., Monclair T. et al. (2011) Clinical and biologic features predictive of survival after relapse of neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group project. J. Clin. Oncol., 29 (24): 3286–92.

2. Simon T., Berthold F., Borkhardt A. et al. (2011) Treatment and outcomes of patients with relapsed, high-risk neuroblastoma: results of German trials. Pediatr. Blood Cancer, 56 (4): 578–83.

3. Perez C.A., Matthay K.K., Atkinson J.B. et al. (2000) Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children’s cancer group study. J. Clin. Oncol., 18 (1): 18–26.

4. Schmidt M.L., Lukens J.N., Seeger R.C. et al. (2000) Biologic factors determine prognosis in infants with stage IV neuroblastoma: A prospective Children’s Cancer Group study. J. Clin. Oncol., 18 (6): 1260–8.

5. Modak S., Kushner B.H., LaQuaglia M.P. et al. (2009) Management and outcome of stage 3 neuroblastoma. Eur. J. Cancer, 45 (1): 90–8.

6. George R.E., Li S., Medeiros-Nancarrow C. et al. (2006) High-risk neuroblastoma treated with tandem autologous peripheral-blood stem cell-supported transplantation: long-term survival update. J. Clin. Oncol., 24 (18): 2891–6.

7. Ikeda H., Iehara T., Tsuchida Y. et al. (2002) Experience with International Neuroblastoma Staging System and Pathology Classification. Br. J. Cancer, 86 (7): 1110–6, .

8. La Quaglia M.P. et al. (2001) Surgical management of neuroblastoma. Semin. Pediatr. Surg. Aug;10(3):132-9.

Результаты хирургического лечения детей с нейробластомой (опыт отделения)

Г.И. Климнюк, А.Й. Ижовский, С.В. Павлик, Э.В. Шайда, О.В. Белоконь, М.А. Стежка, О.А. Ожиганов, В.М. Нечваль, О.О. Дениско, О.В. Сумкина

Национальный институт рака, Киев

Резюме. Нейробластома (НБ) — это злокачественная опухоль симпатической нервной системы эмбрионального происхождения, является одним из наиболее распространенных солидных образований у детей и занимает третье место в структуре детской онкологической заболеваемости. За период с 2008 по 2013 г. в научно-исследовательском отделении детской онкологии Национального института рака в целом получали лечение 152 пациентов с НБ, из них оперативное лечение выполнено 76 больным. При проведении ретроспективного анализа результатов лечения отмечено, что локальный рецидив первичной опухоли возник у 8 (11%) больных после хирургического лечения, из них: у 3 больных с первично-метастатической НБ, у 4 — с III стадией заболевания, а у 1 — со II стадией. Таким образом, хирургическое лечение больных НБ является важным этапом в комплексной терапии и требует дальнейшего изучения с учетом биологических особенностей опухоли и индивидуализации лечения с определением времени и объема оперативного вмешательства.

нейробластома, результаты хирургического лечения.

Адреса:
Іжовський Олексій Йожефович
03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку МОЗ України
Тел.: (044) 259-01-85
E-mail: alex11121979@ukr.net

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment