Номер Т. 10, № 1-2 (37-38) 2020

Аналіз використання крупно­фракційного передопераційного опромінення при раку гортані

Костишин І.Д.1, Романчук В.Р.2, Туманова О.А.3, Крижанівська А.Є.1, Боднарук Т.Б.2, Гірна Г.А.1

Резюме. У світі щороку реєструють понад 100 тис. хворих на рак гортані. Високою є захворюваність і в Україні. Щороку помирають у середньому 27% хворих, вперше взятих на облік. Основною причиною смерті продовжують залишатися місцеві рецидиви і метастази. Проблема лікування пацієнтів з цією патологією далека від вирішення і залишається об’єктом постійних дискусій у плані використання того чи іншого методу лікування, а також послідовності опромінення та операції при комбінованій терапії. Передопе­раційне опромінення — основа комбінованого методу лікування, метою якого є вплив на мікрометастази в зонах можливого поширення ракових клітин та в лімфатичних вузлах. З метою оптимізації променевого компонента комбінованої терапії при раку гортані ми застосували крупнофракційне передопераційне опромінення у 56 хворих за схемою: дистанційна гамма-терапія у разовій вогнищевій дозі 5 Гр до сумарної вогнищевої дози 20 Гр протягом 4 днів з подальшою операцією в останній день опромінення. Виживаність цих пацієнтів порівнювали з аналогічним показником у групі хворих, які отримували вказану дозу опромінення упродовж 2 тиж за методикою В.Г. Андреєва та Ю.С. Мардинського і традиційними методами лікування в Україні. Загальна 3-річна виживаність становила 76,8%, 5-річна — 66,1%. Запропонований нами метод є більш ефективним та добре переноситься хворими.

Вступ

Із загальної кількості хворих зі злоякісними пухлинами пацієнти з раком гортані в Україні становлять 4–6% [1]. За 5 років (2009–2013 рр.) вперше взято на облік 12 194 хворих на рак гортані, щороку помирає близько 27,2% з числа вперше захворілих [2].

Основними методами лікування пацієнтів із раком гортані є променевий, хірургічний і комбінований [3, 4].

Публікації фахівців спеціалізованих клінік свідчать про високу ефективність променевого лікування при раку гортані та доцільність передопераційного опромінення [5]. Однак спеціалісти, які працюють в отоларингологічних клініках, твердо переконані в пріоритеті хірургії [4, 6].

Передопераційне опромінення методом дрібного фракціонування затягує терміни проведення радикального лікування до 10–12 тиж, часто хворі відмічають покращення після опромінення і відмовляються від операції. Місцеві реакції погіршують загоєння післяопераційної рани [7, 8].

Таким чином, використання різних методів лікування хворих на рак гортані є суперечливим, і дослідження, спрямовані на розробку нових і вдосконалення наявних методів терапії, є актуальними [9, 10]. Прогрес у цьому напрямі слід пов’язувати із заходами, які забезпечують руйнівний вплив на пухлину ще до початку оперативного втручання [11].

В останні роки широке використання отримав метод крупнофракційного передопераційного опромінення злоякісних пухлин різних локалізацій, який дозволив значно зменшити кількість рецидивів, метастазування і скоротити терміни проведення всього курсу радикального лікування [12].

У літературі ми виявили декілька повідомлень, присвячених використанню короткого курсу променевої терапії при раку гортані Т2–Т4. Недоліком методики є тривалість передопераційного опромінення — 2 тиж. Збільшення інтервалу між опроміненнями призводить до появи гострих променевих реакцій у доопераційний або ранній післяопераційний період [4, 13].

Ми поставили собі за мету оптимізувати променевий компонент комбінованого лікування при раку гортані шляхом використання передопераційного крупнофракційного опромінення (разова вогнищева доза (РВД) — 5 Гр, сумарна вогнищева доза (СВД) — 20 Гр) з наступним оперативним втручанням на 4-й день від початку опромінення.

Об’єкт і методи дослідження

Серед методів лікування в регіоні провідне місце займає променева терапія — як монометод застосовували у 174 (48,0%) хворих, хірургічне лікування отримали 24 (6,6%), комбіноване — 152 (42,0%) пацієнти [14].

З 2002 р. ми розпочали вивчення використання крупнофракційного опромінення у хворих на рак гортані в плані комбінованого лікування [15]. Впровадження цього методу терапії висвітлювалося у попередніх дослідженнях [16, 17]. Крупнофракційне опромінення проводили почергово по 5 Гр щодня — 4 дні. СВД опромінення на 4-й день становила 20 Гр. У день останнього опромінення виконували оперативне втручання.

Проведено клінічну характеристику 56 хворих на рак гортані II, III та IV стадії: 27 — з ІІ стадією пухлинного процесу, 19 — ІІІ стадією та 10 — IV стадією.

Вік залучених у дослідження хворих на рак гортані всіх стадій коливався від 37 до 74 років, становлячи у середньому 55,6 року.

Найбільша кількість пацієнтів була у вікових групах 50–59 та 60–69 років і становила 46,4±6,7 та 26,8±5,9% випадків відповідно. Статистично значущої відмінності при розподілі хворих на рак гортані за віком за II, ІІІ та IV стадією захворювання не виявлено (p=0,75 за критерієм χ) [18].

У нашій вибірці переважали чоловіки працездатного віку (до 60 років). Частка хворих, що не досягли пенсійного віку, відповідно, становила 57,1±6,6% проти 42,9±6,6% осіб пенсійного віку. Серед 56 хворих була тільки 1 жінка (1,8%).

Характеристика пухлини залежно від типу росту: переважала змішана форма раку гортані — 44,6±5,6%, екзофітна становила 35,7±6,4%, ендофітна — 19,6±5,3%.

При проведенні аналізу ураження пухлиною певного відділу гортані встановлено, що найчастіше — у 27 (48,2±6,7%) хворих — пухлина локалізувалася у складковому відділі гортані, у 15 (26,8±5,9%) — складково-підскладковому відділі, у 6 (10,7±4,1%) пацієнтів раком було уражено всі відділи гортані, а найменше зазнав ураження вестибулярний відділ гортані та гортаноглотка — по 4 (7,1±3,4%) хворих.

Статистично значущої відмінності в локалізації раку гортані при різних формах росту пухлини не виявлено (p=0,57 за критерієм χ).

При гістологічному дослідженні верифіковано плоскоклітинний рак гортані: у 49 (87,5±4,4%) хворих — ороговілий, у 7 (12,5±4,4%) — не­ороговілий рак гортані. Незалежно від форми росту пухлини гортані, домінував плоскоклітинний ороговілий гістологічний варіант раку.

Статистично значущої відмінності в локалізації раку гортані залежно від гістологічного типу не виявлено (p=0,25 за критерієм χ).

Оперативні втручання проводили при всіх 3 стадіях раку гортані. Найбільше хворих було з II стадією — 27 (48,2±6,7%). З них 26 пацієнтам проведено резекції та 1 хворому — хордектомію. Із 19 (33,9±6,3%) хворих на рак гортані III стадії у 3 проведено органо­зберігаючі резекції гортані та у 16 — ларингектомії. У 2 пацієнтів із 10, у яких рак гортані був у IV стадії, виконано 2 резекції та 8 ларингектомій.

Хірургічний етап здійснювали до початку променевих змін у тканинах, оскільки, починаючи з 5-го дня опромінення, виникали гіперемія та набряк слизової оболонки гортані, максимальна вираженість яких припадала на 7–8-й день. Реакцію тканин на опромінення оцінювали у 32 хворих, яким було проведено органозберігаючі операції (резекції гортані).

Враховуючи розвиток променевих змін у тканинах, шви знімали в основному на 9–11-й день після операції. Загоєння післяопераційних ран у всіх прооперованих відбувалося первинним натягом. У 2 пацієнтів після повторних хірургічних втручань з приводу рецидиву раку гортані загоєння рани було вторинним.

З усіх оперованих хворих у одного на 3-й тиждень розвинувся рубцево-набряковий стеноз трахеї та ще в одного через 2 міс сформувалася ларингофісура. Частка післяопераційних ускладнень становила 3,6%, що практично збігається з даними В.Г. Андреєва та Ю.С. Мардинського — 3,5% [4].

Рецидиви захворювання виникли у 3 пацієнтів із ІI стадією захворювання, у 6 — з ІІI стадією та у 1 пацієнта з IV стадією раку гортані, що становило 17,9±5,1% від усіх хворих.

При проведенні аналізу статистично значущої відмінності в імовірності рецидиву залежно від стадії захворювання не виявлено (p=0,16 за критерієм χ).

Характеризуючи пацієнтів з рецидивом раку гортані, слід оцінити терміни повторного виникнення хвороби. Так, пролонгацію захворювання протягом 1 року з моменту завершення комбінованого лікування спостерігали у 4 (7,1±3,4%) пацієнтів. Рецидив хвороби в період від 1 до 3 років був у 4 (7,1±3,4%) пацієнтів, а в 2 (3,6±2,5%) хворих рецидиви виявили після 3 років спостереження.

Загальна 3-річна виживаність становила 76,8±5,6% (n=43), 3-річна безрецидивна виживаність — 75,0±5,8% (n=42), загальна 5-річна виживаність — 66,1±6,3% (n=37) і 5-річна безрецидивна виживаність — 62,5±6,5% (n=35). Відповідно, смертність до 3 років сягала 23,2±5,6%, а до 5 років — 33,9±6,3%. Аналіз виживаності хворих наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Загальна та безрецидивна 3- і 5-річна виживаність хворих на рак гортані

Загальна 3-річна
виживаність, %
3-річна безрецидивна виживаність, % Загальна 5-річна
виживаність, %
5-річна ­безрецидивна ­виживаність, %
76,8±5,6 75,0±5,8 66,1±6,3 62,5±6,5

Проведено окремо аналіз рівня загальної виживаності хворих залежно від стадії раку гортані. Так, при II стадії виживаність до 3 років становила 92,6±5,0%, а до 5 років — 81,6±7,5%; при III стадії частка пацієнтів, які прожили до 3 років, — 63,2±11,1%, до 5 років — 52,6±11,5%; при ІV стадії 3-річна виживаність досягла 60,0±15,5%, а 5-річна — 50,0±15,8%. Наведені дані зафіксовано в табл. 2.

Таблиця 2. Загальна 3- і 5-річна виживаність хворих на рак гортані за стадіями

Термін
виживаності
Виживаність, % (n=56)
II стадія (n=27) ІІІ стадія (n=19) ІV стадія (n=10) ІІ–ІV стадія
3-річна 92,6±5,0 63,2±11,1 60,0±15,5 76,8±5,6
5-річна 81,6±7,5 52,6±11,5 50,0±15,8 66,1±6,3

Результати та їх обговорення

Аналіз методів лікування хворих на рак гортані в Івано-Франківській області за 2001–2005 рр. показав, що основними в регіоні є променевий і комбінований підхід. Прожили більше 5 років 41 (23,4%) хворий, який отримав тільки дистанційну гамма-терапію, 16 (65,0%) прооперованих і 66 (43,6%) пацієнтів, у яких проводили комбіноване лікування. Із загальної кількості хворих більше 5 років живуть 116 (33,0%) осіб.

Порівняння 3-річної виживаності за стадіями в нашій групі та в Україні в цілому [19] показало, що запропонований нами метод ефективніший на 30,6% при ІІ стадії, на 28,2% — при ІІІ стадії й на 44% — при ІV стадії (табл. 3), притому що, за даними В.Г. Андреєва та Ю.С. Мардинського, 3-річна виживаність становила 50% у хворих з онкологічним процесом у ІІІ–ІV стадії.

Таблиця 3. Порівняння 3-річної виживаності за стадіями залежно від методу лікування

Методи лікування 3-річна виживаність, %
ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія
Наша група хворих (передопераційне опромінення РВД 5 Гр — 4 дні, СВД 20 Гр + операція в останній день опромінення) 92,6 63,2 60,0
Методика В.Г. Андреєва, Ю.С. Мардинського (передопераційна дистанційна гамма-терапія РВД по 5 Гр 2 рази на тиждень, СВД 20 Гр за 2 тиж + операція в останній день опромінення) 50,0
Традиційні методи лікування — по Україні в цілому 62,0 35,0 16,0

Зіставлення ефективності методів лікування при ІІІ стадії раку гортані протягом 3 років, за даними Інституту отоларингології ім. проф. О.І. Коломійченка (далі — Інститут) [20], у досліджуваній групі (інтенсивна дистанційна гамма-терапія + хірургічне втручання) демонструє перевагу нашого методу над хірургічним, комбінованим (хірургічне втручання + променева терапія) і променевим (рис. 1).

Рис. 1. 3-річна виживаність хворих на рак гортані ІІІ стадії. Порівняння ефективності методів лікування (за даними Інституту та нашими даними)

Тут і рис. 2: Х — хірургічне втручання; ПТ — променева терапія

Іншою є картина 5-річної виживаності. Так, показники при застосуванні хірургічного методу (найбільш результативні) та комбінованого підходу (інтенсивна дистанційна гамма-терапія + операція) ідентичні (53,0%) (рис. 2).

Рис. 2. 5-річна виживаність хворих на рак гортані ІІІ стадії. Порівняння ефективності методів лікування (за даними Інституту та нашими даними)

Висновки

Слід зазначити низку переваг запропонованого методу лікування:

  • ефективні дози хворі отримують за короткий термін — 4 дні;
  • забезпечує виконання основних вимог лікування онкологічних хворих — антибластику;
  • операцію виконують до початку променевих реакцій у тканинах і розвитку фіброзно-склеротичних змін;
  • короткий інтервал між опроміненням і операцією знижує ризик розвитку рецидиву захво­рювання;
  • у зв’язку з нетривалим лікуванням хворі зазнають меншого стресу і легше переносять терапію;
  • зменшується кількість відмов від оперативного лікування;
  • не обтяжує виконання радикальних та органозберігаючих операцій;
  • значно скорочується термін радикального лікування (16–20 днів) і зменшується ліжко-день при спеціальній терапії онкохворих;
  • не потребує додаткових матеріальних витрат (значний економічний ефект);
  • підвищується 3-річна виживаність при раку гортані ІІ–ІV стадії.

Список використаної літератури

1. Щепотін І.Б. (ред.) (2006) Онкологія: підручник. Моріон, Київ: 91–101.

2. Рак в Україні, 2012–2013. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2014) Бюл. Нац. канцер-реєстру України № 15. Київ: 34–35.

3. Лукач Е.В. (2000) Проблемы и перспективы современной ЛОР-онкологии в Украине. Онкология, 2(1): 51–53.

4. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. (1998) Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. Москва: 3–116.

5. Абдурахимов О.Н. (2002) Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения рака гортани: автореф. дис…. канд. мед. наук. Ташкент: 20.

6. Parsons J.T., Mendenhall W.M., Stringer S.P. et al. (1995) Salvage surgery following radiation failure in squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 32: 605–609.

7. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. (1989) Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. Москва: 3–222.

8. Павлов А.С., Волкова М.А., Стиоп Л.Д. и др. (1983) Лучевая терапия при раке гортани. Диагностика, лечение и организация онкопомощи больным опухолями головы и шеи. Томск: 73–75.

9. Суркова П.В. (2012) Результаты комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки. Сиб. онкол. журн., 1: 5.

10. Рожнов В.А. (2011) Лучевое и комбинированное лечение рака гортани: автореф. дис…. канд. мед. наук. Обнинск: 230.

11. Думанський Ю.В., Северин Г.К. (2014) Загальна характеристика онкоепідеміологічної ситуації та організації спеціалізованої протиракової допомоги мешканцям Донецької області. Ліки України плюс, 2(19): 21–24.

12. Sebag-Montefiore D., Stephens R.J., Steele R. et al. (2009) Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTGCO16): a multicentre, randomized trial. Lancet, 373 (9666): 811–820.

13. Кazem І., van der Broek P., Brinkman W. et al. (1974) Pre-operative short intensive radiation therapy of T3–T4 laryngeal carcinoma. Acta Radiol. Ther. Phys. Biol., 14(6): 522–528.

14. Костишин І.Д., Попович В.І., Романчук В.Р. та ін. (2011) Захворюваність і результати лікування хворих на рак гортані в Івано-Франківській області в 2001–2005 роках. Журнал вушних, носових і горлових хвороб, 5: 82–83.

15. Костишин І.Д., Вівчаренко Ю.К., Костінський І.Ю. та ін. (2005) Спосіб комбінованого лікування хворих з місцево-поширеним раком гортані. Патент № 74001. Бюл. 10.

16. Костишин І.Д., Костінський І.Ю., Вівчаренко Ю.К. та ін. (2003) Крупнофракційне дистанційне опромінення раку гортані. Журнал вушних, носових і горлових хвороб, 3: 1.

17. Костишин І.Д, Вівчаренко Ю.К., Костінський І.Ю. та ін. (2003) Комбінований метод лікування раку гортані Т2N0М0-Т3N0М0 з використанням крупнофракційного доопераційного опромінення. Укр. радіол. журн., 2: 195–196.

18. Петри А., Сэбин К. (2009) Наглядная статистика в медицине. Пер. с англ. В.П. Леонова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА: 166 с.

19. Стрежак В.В., Лукач Э.В, Гайсенко А.В., Щепотин И.Б. (2011) Показатели популяционной выживаемости больных раком гортани, впервые выявленных в 2006 г. в Украине, по данным Национального канцер-реестра. Клин. онкол. (Спец. выпуск ІІ): 41.

20. Стрежак В.В., Лукач Э.В. (2013) Сравнение эффективности методов лечения больных раком гортани ІІІ стадии (Т3N0M0), впервые выявленных в 2007 году в Украине. Ринологія, 1: 31–35.

Анализ использования крупнофракционного предоперационного облучения при раке гортани

И.Д. Костышин, В.Р. Романчук, О.А. Туманова, А.Е. Крыжановская, Т.Б. Боднарук, Г.А. Гирна

Ивано-Франковский национальный медицинский университет
Ивано-Франковский областной клинический онкологический диспансер
Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского

Резюме. В мире ежегодно регистрируют более 100 тыс. больных раком гортани. Высокой заболеваемость является и в Украине. Ежегодно умирает в среднем 27% больных, впервые взятых на учет. Основной причиной смерти продол­жают оставаться местные рецидивы и метастазы. Проблема лечения пациентов с этой патологией далека от разрешения и остается объектом постоянных дискуссий в плане использования того или иного метода лечения, а также последовательности облучения и операции при комбинированной терапии. Дооперационное облучение — основа комбинированного метода лечения, целью которого является влияние на микрометастазы в зонах возможного распространения раковых клеток и в лимфатических узлах. С целью оптимизации лучевого компонента комбинированной терапии при раке гортани мы применили крупнофракционное предоперационное облучение у 56 больных по схеме: дистанционная гамма-терапия в разовой очаговой дозе 5 Гр до суммарной очаговой дозы 20 Гр в течение 4 дней с последующей операцией в последний день облучения. Выживаемость этих пациентов сравнивали с аналогичным показателем в группе больных, получавших указанную дозу облучения в течение 2 нед по методике В.Г. Андреева и Ю.С. Мардинского и традиционными методами лечения в Украине. Общая 3-летняя выживаемость составила 76,8%, 5 летняя — 66,1%. Предложенный нами метод является более эффективным и хорошо переносится больными.

рак гортани, крупнофракционное предоперационное облучение, комбинированное лечение, выживаемость.

Адреса:
Гірна Галина Анатоліївна
77500, Івано-Франківська обл., м. Долина,
вул. Івана Франка, 43
E-mail: halynagyrna@mail.ua

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment