Променева діагностика для оцінки локального поширення пухлини у хворих на рак шийки матки

Одержано: 8.06.2020

Прийнято до друку: 2.07.2020

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.37-1.27094

ВСТУП

Рак шийки матки (РШМ) — одна з найбільш поширених форм злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. В Україні, за даними Національного канцер-реєстру, у 2018 р. зареєстровано 4059 нових випадків розвитку РШМ, захворюваність становила 21,3 на 100 тис. населення. У структурі онкогінекологічної захворюваності жіночого населення України РШМ посідає 2-ге місце, а найвищі показники спостерігають у жінок репродуктивного віку [1]. При верифікованому РШМ основним завданням променевого дослідження є оцінка поширення пухлинного процесу, оскільки це докорінно впливає на вибір тактики лікування та прогноз захворювання [2, 3]. Планування лікування залежить від стадії хвороби. До 2018 р. стадіювання РШМ проводили переважно за клінічними даними, а результати променевих методів дослідження хоч і бралися до уваги, але не впливали на визначення стадії захворювання. З 2018 р. згідно з останніми рекомендаціями Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique — FIGO), результати радіологічної візуалізації враховуються при стадіюванні так само, як і клінічні дані і можуть змінювати стадію РШМ [4]. Першорядне значення для визначення стадії РШМ має наявність інвазії пухлини в параметрій та піхву [3].

Відомо, що серед методів діагностики магнітно-резонансна томографія (МРТ) є найбільш інформативною при обстеженні з приводу РШМ, оскільки цей метод є більш чутливим у дослідженні м’яких тканин, ніж ультразвукове дослідження або комп’ютерна томографія [3, 5].

Послідовність T2 (T2W) є еталонною для діагностики РШМ [2, 6]. Оскільки вода дає інтенсивний сигнал на T2W, а в пухлинах багато вільної води, вони демонструють високу інтенсивність сигналу на МРТ T2W, контрастуючи зі стромою шийки матки з низькою інтенсивністю сигналу. Однак при деяких патологічних станах, наприклад запаленні та набряках, які також характеризуються підвищеним вмістом води та мають інтенсивний сигнал на T2W, високий власний контраст зображення може бути недостатнім для диференціальної діагностики патологічних змін [5, 7]. Для посилення відмінностей між здоровими та патологічно зміненими тканинами застосовують контрастні речовини та дифузійно-зважену візуалізацію (Diffusion-weighted imaging — DWI) [3]. Парамагнітні кон­трастні молекули призводять до змін локальної напруженості поля і, таким чином, відображають мікросудинну мережу пухлин [8]. Як правило, інтенсивність сигналу при пухлині шийки матки є вищою, порівняно з такою в епітелії шийки матки та стромі, що допомагає диференціювати пухлини [3]. Однак використання контрастних речовин на основі гадолінію є неприйнятним у разі ниркової недостатності, алергії, вагітності, викликає безліч побічних ефектів [9, 10] та підвищує вартість обстеження. DWI відображає клітинну щільність. Сучасні дослідження показали, що використання DWI може бути корисним для онкологічної діагностики [10, 11].

Мета дослідження

Метою дослідження є оптимізація магнітно-резонансного дослідження для визначення місцевого поширення пухлинного процесу у пацієнтів з РШМ шляхом порівняння корисності різних послідовностей МРТ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідження було включено 62 пацієнтки з РШМ, які проходили лікування в Національному інституті раку (Київ, Україна). Розподіл за стадіями РШМ був таким: Tis — 2 (3,2%), Т1а1 — 3 (4,8%), Т1а2 — 2 (3,2%), Т1b1 — 17 (27,5%), Т1b2 — 16 (25,9%), Т2а — 19 (30,6%), Т2b — 3 (4,8%) пацієнти. За морфологічною будовою: у 54 (87,1%) випадках верифіковано плоскоклітинний рак, у 6 (9,7%) випадках — аденокарциному, у 2 (3,2%) випадках — адено-плоскоклітинний рак. Усім пацієнтам було проведено хірургічне видалення пухлини: шляхом конусовидної резекції — 1 пацієнтці, трахелектомії — 3 пацієнткам, гістеректомії — 58 пацієнткам. 3 пацієнтки з Т1b2, 18 пацієнток з Т2а та 3 пацієнтки з Т2b проходили лікування за допомогою неоад’ювантної хіміотерапії.

Усіх пацієнтів обстежували за допомогою МРТ на томографі 1,5 Т. Протокол МРТ складався з послідовності T2W турбо-спін-ехо (TR/TE 3000 мс/90 мс; розмір матриці 300×261; товщина зрізу 4,0 мм; зазор 1,0 мм) в сагітальній, корональній і аксіальній косій (перпендикулярно каналу шийки матки) послідовностях; турбо-спін-ехо T1W (TR/TE 559 мс/10 мс; розмір матриці 300×261; товщина зрізу 4,0 мм; зазор 1,0 мм) в аксіальній косій; постконтрастні T1W (після введення препаратів гадолінової кислоти в дозі 0,1 ммоль/кг маси тіла, сканування проводилося через 60 с після введення), DWІ (TR/TE, 1389 мс/год 66 мс; розмір матриці 124×124; товщина зрізу 6 мм; зазор 1,5 мм; коефіцієнт R²; кут повороту 90 °) в аксіальній площині зі значеннями b=0; 400 та 800 с/мм², карти АDС автоматично розраховувалися в серії b=0 і b=800 с/мм² DWI за допомогою спеціального програмного забезпечення. Оцінку DWI проводили якісно відповідно до інтенсивності сигналу РШМ матки, що визначається візуальним порівнянням інтенсивності сигналу із сигналом міометрію. ADC (Apparent Diffusion Coefficient) — карти також були проаналізовані якісно. Період між закінченням курсу хіміотерапії та МРТ становив щонайменше 2 тиж.

Оцінювали наявність локальної пухлини, що поширилася в параметрій та піхву. Результати оцінки поширення пухлини в лімфатичні вузли не були включені в це дослідження. Проаналізовано 3 окремі набори зображень: лише нативні зображення, тільки з контрастуванням та DWI-послідовності (оцінювали разом з T2W). Результати передопераційної променевої діагностики порівнювали з операційними знахідками. Дані променевого дослідження оцінювали наступним чином:

• істинно позитивні — правильно виявлені та гістологічно підтверджені випадки інвазії РШМ за межі матки;
• істинно негативні — випадки правильного визначення відсутності місцевого поширення РШМ;
• хибнопозитивні випадки, коли інвазія РШМ, визначена під час магнітно-резонансного дослідження, не була підтверджена гістологічно. Також було включено випадки, коли інвазія була виявлена правильно в одному органі, але надмірно в іншому;
• хибнонегативні випадки, коли інвазія РШМ не була виявлена в магнітно-резонансному дослідженні, але потім була виявлена гістологічно.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення STATISTICA, версія 10.0 (портативна). Для оцінки співвідношення між результатами діагностичних методів та гістологічними результатами було використано метод Пірсона, або χ², тоді як для оцінки значущості відмінностей між методами непараметричний тест (тест МакНемара), p ≤0,05 вважали статистично значущим.

РЕЗУЛЬТАТИ

Серед 62 обстежених хворих на РШМ поширення пухлинного процесу було виявлено при гістопатологічному дослідженні в 11 випадках (у 3 випадках — лише в параметрій, у 8 випадках — лише у піхву). У разі клінічно встановленого РШМ Tis — Т1a застосування МРТ дозволило виключити невидиму при клінічному дослідженні ендофітну форму інвазивного раку, щоб уникнути проведення розрізу через пухлину під час конізації шийки матки та трахелектомії. Відомо, що стадія Т1а РШМ непомітна на МРТ, однак виключення інвазивної пухлини є важливим для оцінки доцільності органозберігаючих операцій [5, 7]. У 10 з 11 випадків наявність інвазії була правильно діагностована при всіх послідовностях МРТ. Інвазію пухлини в параметрій визначали як порушення цілісності гіпоінтенсивного кільця периферичної строми шийки матки на T2W, тяжистій пухлинно-параметріальній межі, наявності гіперінтенсивних на T2W пухлинних мас за межами шийки матки в параметрії [2, 7, 12, 13]. Після застосування кон­трастних препаратів пухлинна тканина демонструвала накопичення контрасту. Пухлини з високою клітинністю характеризувалися поєднанням гіперінтенсивності на нативних сканах з високим значенням b та відповідною низькою інтенсивністю на ADC-карті [3, 10] (рис. 1).

Рис. 1. МРТ таза пацієнтки з РШМ T1b без наявності інвазії. На сагітальному T2W зображенні (а) ендофітна пухлина, навколо якої збережений прошарок неураженої строми шийки матки, на постконтрастних сканах (b) було виявлено інтенсивне накопичення контрасту лише в пухлині, при DWI b=0 (c), на ADC-карті (d) зона обмеження дифузії розташовувалася лише в шийці матки, що виключало наявність інвазії в параметрій

У 1-му випадку поширення РШМ не було виявлено в жодній послідовності, оскільки мало місце поверхневе ураження слизової оболонки піхви виразкового характеру. Гіпердіагностика інвазії РШМ при оцінці лише нативних сканів мала місце у 6 пацієнток: у 4 випадках — у параметрій, у 2 — у піхву. Усі хибнопозитивні результати, отримані за нативних послідовностей, залишалися помилковими після оцінки постконтрастних сканів. Крім того, використання контрастування додало 2 хибнопозитивні результати: в 1 випадку імітувало наявність інвазії параметрія, у 2 — піхви (рис. 2).

Рис. 2. МРТ таза пацієнтки з РШМ Т2а без інвазії в параметрій. На аксіальних (а) зображеннях T2W збережений прошарок гіпоінтенсивної строми шийки матки навколо пухлини, що виключало наявність інвазії в параметрії, але постконтрастні скани (b) демонстрували накопичення контрасту в параметрії справа і ліворуч (чорні стрілки), що імітувало інвазію пухлини, але при DWI b=800 с/мм2 (c) та ADC-карті (d) зона обмеження дифузії була розташована лише в центральній частині шийки матки (біла стрілка)

Гістологічне дослідження цих пацієнтів виявило лише запальні зміни, некроз та гіперемію тканин, що оточують пухлину. Ці стани імітували пухлинну інвазію [5, 7, 10, 13]. Помилкове завищення ступеня інвазії пухлини при оцінці постконтрастних сканів було пов’язане з інтенсивним накопиченням контрастної речовини навколо пухлини внаслідок посилення васкуляризації в тканинах з реактивним запаленням, що може ускладнювати правильну діагностику [13–16].

DWI практично не залежить від васкуляризації. Це допомагає диференціювати висококлітинні пухлини від ділянок запалення з високим вмістом води, які, на відміну від пухлин, мають низьку клітинність і, таким чином, не демонструють обмеження дифузії на DWI [3, 7, 10]. У наших дослідженнях використання DWI дозволило виключити 4 хибнопозитивні результати, отримані за допомогою нативного МРТ. У 2 випадках екзофітні пухлини, що виступали в просвіт піхви, щільно прилягали до її стінок і розтягували їх. У піхвових стінках, що прилягають до пухлини, розвинувся реактивний набряк, що супроводжувався нечіткістю контурів піхви, підвищенням інтенсивності сигналу при Т2Вт і збільшенням накопичення контрасту, що імітувало пухлинну інвазію, але відсутність обмеження дифузії на DWI в стінках піхви дозволяло виключити наявність інвазії (рис. 3).

Рис. 3. МРТ таза пацієнтки з РШМ T1b. Екзофітна пухлина, що прилягає до стінок піхви, представлена ​​на сагітальному скані (а) T2W. На аксіальних (b) зображеннях T2W потовщені стінки піхви гіперінтенсивні, з нерівномірним накопиченням контрасту (c), але при DWI b=0 с/мм² (d) і ADC-карта (e) обмеження дифузії було виявлено лише в шийці матки

У 3 випадках в життєздатних пухлинних тканинах були ділянки реактивного запалення, які також давали сигнал гіперінтенсивності на Т2W і демонстрували накопичення контрасту на постконтрастних сканах, що призводило до помилкових результатів. Але використання DWI дозволило диференціювати висококлітинні пухлинні тканини від набряку (рис. 4).

Рис. 4. МРТ таза пацієнтки з РШМ T2b після неоад’ювантної хіміотерапії. На аксіальних (а) зображеннях T2W визначали підвищену інтенсивність у верхній третині піхви зліва з інтенсивним накопиченням контрасту (b), що імітувало наявність інвазії у піхву, але при DWI b=800 s/mm² (c) посилення сигналу та симетричне зниження сигналу на ADC-карті (d) виявлено лише в шийці матки. Гістологічне дослідження не виявило пухлинної інфільтрації піхви

У 2 випадках гіпердіагностика інвазії була наявна в усіх послідовностях. У цих випадках запальні зміни в шийці матки супроводжувалися лейкоцитарною інфільтрацією та некрозом з геморагічними ділянками, що відображалося у вигляді зон підвищеної інтенсивності на нативних та постконтрастних сканах з наявністю обмеження дифузії на DWI (рис. 5).

Рис. 5. МРТ таза пацієнтки з РШМ T1b. На cагітальній (а) та аксіальній (b) T2W виявлено тяжистий задній контур шийки матки, що супроводжується контрастним підсиленням (b), та ознаками обмеження дифузії поза межами шийки матки на DWI b=800 с/мм² (с) та ADC-карті (d), що імітувало ураження параметрію. Гістологічне дослідження не виявило інвазії, мали місце запальні зміни з масивною лейкоцитарною інфільтрацією.

ОБГОВОРЕННЯ

Інформативність кожної послідовності МРТ розраховували, виходячи з отриманих результатів (таблиця).

Таблиця. Інформативність послідовностей МРТ

Найбільша кореляція між результатами діагностичних досліджень та післяопераційними даними була у випадку T2W/DWI (значення χ² Пірсона 43,8 порівняно з 29,6 при нативних МРТ та 24,8 на постконтрастних МРТ).

Позитивна прогностична цінність, чутливість, специфічність та точність нативної МРТ в оцінці інвазії РШМ становили 62,5; 90,9; 88,2 та 88,7% відповідно. Використання контрастування не підвищило інформативності МРТ (p>0,05): позитивна прогностична величина, чутливість, специфічність та точність становили 55,5; 90,9; 84,3 та 85,4% відповідно. Застосування T2W/DWI дозволило зменшити кількість помилково позитивних результатів, що значно підвищило ефективність МРТ (р<0,05): позитивні прогностичні значення, чутливість, специфічність та точність становили 83,3; 90,9; 96,0 та 95,1% відповідно.

Обмеження дослідження були такими: невелика кількість спостережень, неоднорідність спостережень (різні стадії захворювання та різні ділянки інвазії пухлини), використання лише якісної, а не кількісної оцінки результатів DWI. Необхідні подальші дослідження для дослідження корисності різних послідовностей МРТ для діагностики РШМ.

ВИСНОВКИ

МРТ — це ефективний метод променевого дослідження для стадіювання РШМ. Найбільш інформативною комбінацією для оцінки місцевого поширення пухлинного процесу у хворих з верифікованим РШМ є поєднання нативної послідовності з DWI, тому доцільно включати DWI в протокол магнітно-резонансного дослідження цих пацієнток.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Федоренко, З.П., Гулак, Л.О., Михайлович, Ю.Й., Горох, Є.Л., Рижов, А.Ю., Сумкіна, О.В., & Куценко, Л.Б. (2020). Рак в Україні, 2018–2019. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби/гол. ред. О.О. Колеснік. Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 21, 101.
• 2. Fields, E.C., & Weiss, E. (2016). A practical review of magnetic resonance imaging for the evaluation and management of cervical cancer. Radiation Oncology,11,15. doi: 10.1186/s13014-016-0591-0.
• 3. Dappa, E., Elger, T., Hasenburg, A. Düber, Ch., Battista, M.J., & Hötker, A.M. (2017). The value of advanced MRI techniques in the assessment of cervical cancer: a review. Insights into Imaging, 8(5), 471. doi: 10.1007/s13244-017-0567-0.
• 4. Bhatla, N., Berek, J.S., Fredes, M., Denny, L.A., Grenman, S., Karunaratne, K., … Sankaranarayanan, R. (2019). Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics,145,129–135. doi: 10.1002/ijgo.12749.
• 5. Patel, S., Liyanage, S.H., Sahdev, A., Rockall, A.G., & Reznek, R.H. (2010). Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights into Imaging,1(5–6), 309–328. doi: 10.1007/s13244-010-0042-7.
• 6. Togashi, K., Nishimura, K., Sagoh, T., Minami, S., Noma, S., Fujisawa, I., … Konishi, I. (1989). Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology; 171, 245–51. doi: 10.1148/radiology.171.1.2928532.
• 7. Mahajan, M., Kuber, R., Chaudhari, K.R., Chaudhari, P., Ghadage, P. & Naik, R. (2013). MR imaging of carcinoma cervix. Indian Journal of Radiology and Imaging, 23, 247–252. doi: 10.4103/0971-3026.120257.
• 8. O’Connor, J.P., Tofts, P.S., Miles, K.A., Parkes, L.M., Thompson, G., & Jackson, A. (2011). Dynamic contrast-enhanced imaging techniques: CT and MRI. The British Journal of Radiology, 84,112–120. doi: 10.1259/bjr/55166688.
• 9. Rogosnitzky, M., & Branch, S. (2016). Gadolinium-based contrast agent toxicity: a review of known and proposed mechanisms. Biometals, 29, 365–376. doi: 10.1007/s10534-016-9931-7.
• 10. Lucas, R., Lopes, D.J, & Cunha, T.M. (2015). Added value of diffusion-weighted MRI in detection of cervical cancer recurrence: comparison with morphologic and dynamic contrast-enhanced MRI sequences. Diagnostic and Interventional Radiology, 21, 368–375. doi: 10.5152/dir.2015.14427.
• 11. Nougaret, S., Tirumani, S.H., Addley, H., Pandey, H., Sala, E., & Reinhold, C. (2013). Pearls and pitfalls in MRI of gynecologic malignancy with diffusion-weighted technique. American Journal of Roentgenology, 200, 261–276. doi: 10.2214/AJR.12.9713.
• 12. Kaur, H., Silverman, P.M., Iyer, R.B., Verschraegen, Cl.F., Eifel, P.J., & Charnsangavej, Ch. (2003). Diagnosis, staging and surveillance of cervical carcinoma. American Journal of Roentgenology, 180, 1621–1632. doi: 10.2214/ajr.180.6.1801621.
• 13. Sala, E., Wakely, S., Senior, E., & Lomas, D. (2007). MRI of malignant neoplasm of the uterine corpus and cervix. American Journal of Roentgenology, 188, 1577–1587. doi: 10.2214/AJR.06.1196.
• 14. Rizzo, S., Calareso, G., Maccagnoni, S., Alessio Angileri, S., Landoni, F., Raimondi, S., … Bellomi, M. (2014). Pre-operative MR evaluation of features that indicate the need of adjuvant therapies in early stage cervical cancer patients. A single-centre experience. European Journal of Radiology, 83(5), 858–864. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.01.029.
• 15. Vincens, E., Balleyguier, C., Rey, A., Uzan, C., Zareski, E., Gouy, S., … Morice, Ph. (2008). Accuracy of magnetic resonance imaging in predicting residual disease in patients treated for stage IB2/II cervical carcinoma with chemoradiation therapy: correlation of radiologic findings with surgicopathologic results. Cancer, 113, 2158–2165. doi: 10.1002/cncr.23817.
• 16. Rauch, G.M., Kaur, H., Choi, H., Ernst, R.D., Klopp, A.H., Boonsirikamchai, P., … Marcal, L.P. (2014). Optimization of MR imaging for pretreatment evaluation of endometrial and cervical cancer. Radiographics, 34(4),1082–1098. doi: 10.1148/rg.344140001.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code