Номер Т. 11, № 1-2 (41-42)

Досвід застосування схеми SMILE при лікуванні NК-/Т-клітинних лімфом. Клінічний випадок

Крячок І.А., Алексик О.М., Титоренко І.Б., Філоненко К.С.

Резюме. Упродовж останніх років намітився великий прогрес у діагностиці та лікуванні лімфом, що призвело до поліпшення виживаності хворих із цією патологією. Одними з найбільш проблемних і складних варіантів неходжкінських лімфом є NK-/T-клітинні пухлини, які відмічаються рідко і характеризуються клініко-морфологічною різноманітністю. На теперішній час схема SMILE є однією з найефективніших опцій для лікування цієї групи пацієнтів.

Одержано 14.05.2021
Прийнято до друку 15.06.2021

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.41-1.28160

Застосування сучасної хіміотерапії дозволило досягти значних успіхів у лікуванні пацієнтів з різноманітними злоякісними новоутвореннями, у тому числі неходжкінськими лімфомами. Однак NK-/T-клітинні пухлини залишаються однією з основних проблем онкогематології у зв’язку з тим, що вони рідко відмічаються, характеризуються клініко-морфологічною різноманітністю, більш несприятливим перебігом і незадовільною відповіддю на стандартну терапію в порівнянні з іншими варіантами лімфом. Найчастіше NК-/Т-клітинні лімфоми відмічають в Азії (включаючи Китай, Корею і Японію) і в Центральній та Південній Америці. Відповідно до класифікації ВООЗ (2016) новоутворень зі зрілих Т-лімфоцитів, NК-клітин, гістіоцитів і дендритних клітин до NK-/T-клітинних пухлин відносять: хронічний лімфопроліферативний процес з NК-клітин, агресивний NК-клітинний лейкоз, екстранодальну NК-/Т-клітинну лімфому назального типу [1, 2].

NК-/Т-клітинна лімфома назального типу є агресивною неходжкінською лімфомою, яка демонструє низьку чутливість до стандартної хіміотерапії та незадовільні показники виживаності. Відомо, що ця лімфома асоціюється з вірусом Епштейна — Барр. Виживаність хворих на NК-/Т-клітині лімфоми назального типу залежить від ступеня розповсюдження процесу: при локальних стадіях середня виживаність становить близько 3 років, а при поширених — близько 8 міс. Виживаність пацієнтів, які не отримували лікування, становить від кількох тижнів до кількох місяців. Для лікування хворих використовують хіміотерапію, променеву терапію, а також високодозову хіміотерапію з аутологічною трансплантацією стовбурових клітин периферичної крові.

Антрациклінвмісні схеми хіміотерапії, такі як СНОР (вінкристин, доксорубіцин, циклофосфамід, преднізолон) часто використовувалися для лікування пацієнтів з цією патологією, але вони виявилися не досить ефективними, загальна виживаність при їх застосуванні становить близько року [3].

При ретроспективному аналізі L. Yang і співавтори порівняли ефективність лікування і виживаність 42 пацієнтів з NК-/Т-клітинними лімфомами назального типу з використанням схем СНОР та SMILE. У всіх хворих було діагностовано IV стадію патологічного процесу, рецидивуючий або рефрактерний перебіг. 20 пацієнтів отримували лікування за модифікованою схемою SMILE і 22 — за схемою CHOP. Більш високий відсоток загальної (ЗВ) та повної відповіді (ПВ) спостерігалися серед пацієнтів, які отримували модифіковану схему SMILE (ЗВ 45% порівняно з 13%, ПВ — 70 проти 36%). Загальна виживаність та виживаність без прогресування також були вищими в групі пацієнтів, які отримували лікування за схемою SMILE. Не було виявлено суттєвих відмінностей у частоті гематологічної та негематологічної токсичності між двома групами пацієнтів (р <0,05) [4].

Yamaguchi M. і співавтори провели дослідження II фази режиму SMILE (дексаметазон, метотрексат, іфосфамід, L-аспарагіназа та етопозид). У дослідження були включені 38 пацієнтів з IV стадією патологічного процесу, рецидивуючим або рефрактерним перебігом захворювання, статус за  Шкалою оцінки стану хворого за критеріями Східної об’єднаної онкологічної групи (Eastern Cooperative Oncology Group — ECOG) 0–2. Середній вік становив 47 років (діапазон 16–67 років). IV стадію захворювання діагностовано у 20 пацієнтів, перший рецидив — у 14 хворих і первинно-рефрактерний перебіг — у 4 осіб. У якості лікування застосовували два курси хіміотерапії за схемою SMILE. ЗВ та ПВ на терапію становили 79 і 45% відповідно. З 28 пацієнтів, які завершили протокольне лікування, 19 отримали трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Загальна виживаність протягом 1 року становила 55%. Рівень нейтропенії 4-го ступеня спостерігався у 92% пацієнтів. Найбільш поширеним негематологічним ускладненням III або IV ступеня була інфекція (61%). Автори зробили висновок, що курс поліхіміотерапії (ПХТ) за схемою SMILE є ефективним способом лікування для хворих з вперше встановленою IV стадією захворювання, рецидивуючою або рефрактерною екстранодальною NK/Т-клітинною лімфомою [5].

Таким чином, курси ПХТ за схемою SMILE продемонстрували кращу ефективність при лікуванні пацієнтів із NК-/Т-клітинними лімфомами назального типу в порівнянні з антрациклінвмісними курсами ПХТ, що стало причиною для широкого впровадження їх в клінічну практику. На даний момент цей режим є рекомендованим для лікування хворих з екстранодальною NK/Т-клітинною лімфомою більшістю міжнародних організацій (Європейського товариства медичної онкології (European Society for Medical Oncology — ESMO), Національної загальної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN)).

Клінічний випадок

Пацієнтка Б., 57 років, звернулася в Національний інститут раку зі скаргами на утруднення носового дихання, наявність пухлини в ділянці носа, щоки, сльозотечу правого ока, гнійні виділення з носа.

З анамнезу відомо, що перші скарги на закладеність носа з’явилися в 2012 р. У грудні 2013 р. за місцем проживання виконана пластика носової перегородки. Наступної доби з’явився набряк обличчя. Після проведення ЛОР-процедур (носовий лаваж) відмічено погіршення симптомів: посилення набряку, гіперемії, поява збільшених шийних лімфатичних вузлів. За даними біопсії за місцем проживання пухлину не виявлено. У лютому 2014 р. відмічено появу некротичних вогнищ на крилах носа. Проведено повторну біопсію, патологогістологічний висновок: світлоклітинна карцинома. Проведено імуногістохімічне дослідження: екстранодальна лімфома NK-/T-клітинна, назальний тип. Направлена в Національний інститут раку для проведення лікування.

Об’єктивно: в ділянці носа визначалося об’ємне утворення, гіперемія шкіри, набряк структур носа, правої щоки, на правому крилі носа зона некрозу до 3 см, аналогічні — на верхній губі до 0,75 см в діаметрі (рисунок), також виявлено вогнище деструкції, ерозії твердого піднебіння з жовто-сірим дном 0,5–0,75 см, у м’яких тканинах правої щоки об’ємне щільне утворення до 2,5 см, пальпувалися збільшені шийні лімфатичні вузли до 1,5 см.

Рисунок. Ураження шкіри при екстранодальній NK/T-клітинній лімфомі

За даними комп’ютерної томографії шиї, органів грудної і черевної порожнини, органів малого таза, лицьової зони черепа з контрастуванням: в ділянці носа, носо-губної складки визначається об’ємне утворення 68×42 мм, стінка правого крила носа потовщена до 18 мм, решітки справа затемнені, на шиї справа збільшені лімфатичні вузли від 16 мм до 22×20 мм і 24×20 мм, підщелепні лімфатичні вузли — до 23 мм.

За даними магнітно-резонансної томографії, в проєкції крил носа, жирової клітковини суборбітальної ділянки, стінок носових раковин, стенозу просвіту порожнини носа визначається утворення, структура якого представлена неоднорідним гіпо-гіперінтенсивним магнітно-резонансним сигналом на Т2 і гіпоінтенсивним на Т1. Неоднорідність представлена м’якотканинним компонентом, судинами, ділянками розпаду. Умовні розміри утворення — 41×68×51 мм.

За даними загального і біохімічного аналізів крові, дослідження кісткового мозку — без особливостей.

Таким чином, на підставі проведених досліджень встановлено діагноз: екстранодальна лімфома NK-/T-клітинна, назальний тип, стадія ІІА з ураженням крил носа, жирової клітковини суборбітальної області, стінок носових раковин, шийних лімфатичних вузлів, кл.гр. ІІ. Група проміжного ризику за PINK (1 фактор ризику: ураження регіонарних лімфатичних вузлів).

Пацієнтці було проведено 4 курси поліхіміотерапії за схемою SMILE кожні 28 днів

Після 2-го курсу проведено контрольну комп’ютерну томографію: визначається регресія пухлини на 63% (Сheson, 2007).

Під час проведення курсів ПХТ у пацієнтки була зареєстрована гематологічна токсичність 2–3-го ступеня, а також гіпербілірубінемія (загальний білірубін — 72 мкмоль/л), у зв’язку із чим пацієнтці було скасовано 2 введення L-аспаргінази на 3-му курсі і 4 введення на 4-му курсі.

У вересні 2014 р. пацієнтці проведено колекцію стовбурових клітин периферичної крові та високодозову терапію «СЕАМ». Сумарно введено: MNC/кг — 3,32×108, CD34 +/кг — 7,09×106. Відновлення числа лейкоцитів більше 1000/мкл і нейтрофілів >500/мкл відбулося на 9-й день, тромбоцитів >50 тис./мкл на 12-й день після аутологічної трансплантації стовбурових клітин периферичної крові.

У січні 2015 р., за даними позитронно-емісійної комп’ютерної томографії у пацієнтки зафіксовано повну відповідь на терапію (Deauville score 2).

На даний момент пацієнтка перебуває під наглядом у відділенні онкогематології Національного інституту раку.

Висновки

Екстранодальні NK-/T-клітинні лімфоми залишаються однією з найбільш складних нозологій онкогематології. Застосування стандартних схем хіміотерапії, таких як схема СНОР, недостатньо ефективні. На даний час у світі схема SMILE є однією з найефективніших опцій в лікуванні даної групи пацієнтів. Застосування даної схеми в умовах Національного інституту раку також показало високу ефективність у хворої з екстранодальною NK-/T-клітинною лімфомою, при цьому токсичність терапії була помірною.

Список використаної літератури

1. Swerdlow, S. H., Campo, E., Pileri, S. A., Harris, N. L., Stein, H., Siebert, R., … Jaffe, E. S. (2016). The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood,127(20), 2375–2390. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569.

2. Глузман, Д. Ф., Скляренко, Л. М., Иванивская, Т. С., Коваль, С. В., ­Украинская, Н. И., Полищук, А. С., … Завелевич, М. П. (2016). Классификация ВОЗ новообразований из зрелых Т-лимфоцитов, ЕК-клеток, гистиоцитов и дендритных клеток (пересмотр 2016 г.). Онкология,19(2), 92–96.

3. Suzuki, R., Suzumiya, J., Yamaguchi, M., Nakamura, S., Kameoka, J., Kojima, H. … Oshimi, K. (2010). Prognostic factors for mature natural killer (NK) cell neoplasms: aggressive NK cell leukemia and extranodal NK cell lymphoma, nasal type. Annals of Oncology, 21(5), 1032–1040. doi: 10.1093/annonc/mdp418.

4. Yang, L., Liu, H., Xu, X. H., Wang, X. F., Huang, H. M., Shi, W. Y., & Jiang, S. H. (2013). Retrospective study of modified SMILE chemotherapy for advanced-stage, relapsed, or refractory extranodal natural killer (NK)/T cell lymphoma, nasal type. Medical Oncology, 30(4), 720. doi: 10.1007/s12032-013-0720-7.

5. Yamaguchi, M., Kwong, Y. L., Kim, W. S., Maeda, Y., Hashimoto, C., Suh, C., … Suzuki, R. (2011). Phase II study of SMILE chemotherapy for newly diagnosed stage IV, relapsed, or refractory extranodal natural killer (NK)/T-cell lymphoma, nasal type: the NK-Cell Tumor Study Group study. Journal of Clinical Oncology, 29(33), 4410–4416. doi: 10.1200/JCO.2011.35.6287.

Опыт применения схемы SMILE при терапии NК-/Т-клеточных лимфом. Клинический случай

И.А. Крячок, Е.М. Алексик, И.Б. Титоренко, Е.С. Филоненко

Национальный институт рака, Киев

Резюме. В последние годы наметился большой прогресс в диагностике и лечении лимфом, что привело к улучшению выживаемости больных с этой патологией. Одними из наиболее­ проблемных и сложных вариантов неходжкинских лимфом являются NK-/T-клеточные опухоли, которые отмечаются редко и характеризуются клинико-морфологическим разнообразием. В настоящее время схема SMILE является одной из самых эффективных опций в лечении данной группы пациентов.

Ключевые слова: NК-/Т-клеточная лимфома; химиотерапия; курс ПХТ по схеме SMILE.

Адреса:
Алексик Олена Михайлівна
03022 Київ, вул. Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку
E-mail: aleksik@bigmir.net

Correspondence:
Aleksyk Elena
33/43 Lomonosova Str., Kyiv, 03022
National Cancer Institute
E-mail: aleksik@bigmir.net

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment