Номер Т. 10, № 1-2 (37-38) 2020

Лімфаденектомія та її ефективність при радикальній нефректомії у пацієнтів з раком нирки

Ковальський В.В.1, Фецич Т.Г.1, Дійчук Ю.П.2, Кальмук Б.З.2, Ковальчук Н.О.2, Ковальчук С.В.2, Куртяк М.Б.2, Юрчишин І.Я.2

Лімфаденектомія та її ефективність при радикальній нефректомії у пацієнтів з раком нирки

Вступ

Рак нирки (РН) становить 85–90% усіх новоутворень нирок та 3% усіх випадків онкологічних захворювань у дорослих [3, 10]. Приріст захворюваності РН в Європі та світі становить приблизно 2% щороку [9]. Не дивлячись на те, що у більшості хворих РН виявляють на стадії локалізованого пухлинного процесу, більш ніж у половини пацієнтів після хірургічного лікування розвиваються метастази [6]. Частота рецидиву у ложі видаленої нирки, причиною якого є нерадикальна операція, або лімфогенне поширення злоякісних пухлинних клітин, персистуючих в реґіонарних лімфатичних вузлах (ЛВ) [11,12], становить 1,8–14,6% [4, 5, 7, 8, 13, 14].

Враховуючи високу резистентність РН до протипухлинних препаратів та променевої терапії, радикальна нефректомія — єдиний ефективний метод лікування цієї патології, а також попередження прогресування захворювання в оперованих хворих. Одним з факторів, що впливає на об’єм хірургічного лікування, є наявність або відсутність метастазів в реґіонарних ЛВ. Доопераційне виявлення метастазів у ЛВ ускладнене, і без хірургічного втручання встановити істинний стан реґіонарного колектору часто не можливо, тому доцільність виконання і об’єм реґіонарної лімфаденектомії (ЛАЕ) при хірургічному лікуванні хворих на РН залишаються дискутабельними.

Мета роботи — оптимізація хірургічного лікування РН шляхом дослідження ефектив­ності ЛАЕ. Для її досягнення вказаної було поставлено такі завдання: вивчити частоту ураження реґіонарних ЛВ при РН; дослідити роль ЛАЕ у постхірургічному стадіюванні процесу; проаналізувати інформативність інструментальних методів обстеження в діагностиці лімфаденопатій.

Матеріал та методи

Робота ґрунтувалася на обстеженні та результатах лікування 202 пацієнтів з діагнозом РН (чоловіки — 114 (56,4%), жінки — 88 (43,6%)), яке проводилося на базі Львівського державного онкологічного реґіонарного лікувально-діагностичного центру (ЛДОРЛДЦ) в період з 2007 по 2009 р. Вік хворих — від 25 до 81 року (медіана віку — 58,31±12,05).

Доопераційно стан реґіонарної лімфатичної системи оцінювався за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) та компьютерної томографії (КТ) — метастатично ураженими вважалися всі виявленні ЛВ: округлої форми (співвідношення поперечного і передньо-заднього розмірів ≈1:1, з «короткою» віссю >1,0 см), щільні, гіперваскуляризовані по периферії, дифузно неоднорідної структури з відсутністю диференціації мозкового шару і кори ЛВ. Iнтраопераційно — по щільності та збільшеному розміру, а післяопераційно — з використанням патоморфологічного дослідження.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням програми Statistica. Для опису аналізованих груп обчислено медіану та процентилі. Для дослідження кумулятивної виживаності хворих використовували цензорований метод Каплана — Мейера [1, 2]. Водночас, для визначення достовірності у різниці рівнів виживаності в окремих групах визначався логарифмічний ранговий коефіцієнт та його похибка.

Розподіл хворих за стадіями представлено на рис. 1.

Рис. 1
Рис. 1. Розподіл за стадіями хворих з діагнозом РН, які лікувалися на базі ЛДОРЛДЦ за період з 2007 по 2009 рік
Рис. 1. Розподіл за стадіями хворих з діагнозом РН, які лікувалися на базі ЛДОРЛДЦ за період з 2007 по 2009 рік

ЛАЕ мала місце у 119 (58,9%) випадках, у решти — 83 (41,1%) пацієнтів — ЛАЕ не виконувалася внаслідок невеликих розмірів ЛВ, що були розцінені як неметастатичні. Ці хворі становили контрольну групу.

Обмежена/факультативна ЛАЕ виконується при пухлинах Т1–2 (видаляються ЛВ з доопераційною/інтраопераційною підозрою на метастатичне ураження). Розширена лімфодисекція (видалення всієї жирової клітковини з ЛВ, оточуючої магістральні судини) — при пухлинах Т3–4, а також збільшених ЛВ. При раку правої нирки вона включає видалення латеро-, пре-, ретрокавальних, інтераортокавальних ЛВ від діафрагми до біфуркації правої загальної клубової артерії. При раку лівої нирки — латеро-, пре-, ретроаортальних і інтераортокавальних ЛВ від діафрагми до біфуркації лівої загальної клубової артерії.

Результати

При проведенні ЛАЕ кількість видале­них ЛВ становила від 1 до 42 (медіана вида­лених ЛВ становила 10). Матеріал для гістологічного дослідження після ЛАЕ включав 8 та більше ЛВ у 73 випадках (61,3%), а менше 8 ЛВ — у 46 (38,7%) випадках.

У результаті післяопераційних морфологічних досліджень видалених препаратів у 12 (10,1%) пацієнтів гістологічно підтверджено метастатичне ураження ЛВ (рN+).

При післяопераційному стадіюванні процесу завдяки виконанню ЛАЕ і верифікації метастазів у ЛВ у 6 випадках (половині випадків рN+ і 5,0 % кількості хворих, яким виконувалася ЛАЕ) стадія захворювання змінилася (табл. 1): у 2 випадках встановлено ІІІ стадію захворювання, оскільки виявлено метастази раку в одному реґіонарному ЛВ, а у пацієнтів без віддалених метастазів встановлено IV стадію хвороби за рахунок рN2.

Таблиця 1. Постхірургічне стадіювання у пацієнтів з метастазами у реґіонарних лімфатичних вузлах
Кількість видалених ЛВ (pN) Кількість уражених ЛВ(pN +) рТрNM Стадія
1 24 1 pT2 pN1 M0 III
2 3 1 pT2 pN1 M0 III
3 16 13 pT3b pN2 M0 IV
4 9 3 pT2 pN2 M0 IV
5 5 5 pT2 pN2 M0 IV
6 3 2 pT2 pN2 M0 IV

Показники, що характеризують інфор­мативність КТ та УЗД для діагностики ураження ЛВ пухлинним процесом при РН наведені у табл. 2.

Таблиця 2. Показники інформативності КТ та УЗД для діагностики ураження ЛВ при РН
Кількість рN+ КількстьрN – Разом Чутливість (Se) Специфічність (Sp)
Кількість КТ сN+ 7 4 11 77,78 90,91
Кількість КТ сN – 2 40 42
Разом 9 44 53
Кількість УЗД сN+ 6 8 14 66,67 90,24
Кількість УЗД сN- 3 74 77
Разом 9 82 91

Встановлено, що ймовірність того, що результат КТ буде позитивним при уражених ЛВ, тобто чутливість тесту, становить 77,78%; ймовірність негативного результату при неуражених ЛВ, тобто специфічність, становить 90,91%.

Водночас чутливість УЗД становить 66,67%, специфічність — 90,24%.

Таким чином, інформативність КТ у виявленні лімфогенних метастазів незначно перевищує таку при УЗД.

Проведено аналіз 1-річної виживаності пацієнтів з І–ІІІ стадіями хвороби (рис. 2). Із 179 аналізованих хворих протягом року після проведення операції 9 (5,03%) померли від прогресування захворювання. До цензурованих пацієнтів нами зараховано тих, хто вибув з дослідження з причини невідповідності програмі дослідження (2 померли від хвороб, не асоційованих з основною, та 4 відцензуровано з причини проведення ад’ювантної терапії). Відтак, кумулятивна доля тих, хто вижив протягом 1 року становить 0,95.

Рис. 2
Рис. 2. Канцерспецифічна 1-річна ви­живаність у пацієнтів з РН (n=179, КДВ=0,95)

Аналіз 1-річної виживаності пацієнтів з РН залежно від стадії захворювання (рис. 3) не встановив достовірної різниці між річною виживаністю у пацієнтів з І–ІІІ стадіями хвороби (р=0,23).

Рис. 3
Рис. 3. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з РН І стадії (n=89, КДВ=0,97), II стадії (n=51, КДВ=0,96) та III стадії (n=39, КДВ=0,86) (p=0,23)
Рис. 3. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з РН І стадії (n=89, КДВ=0,97), II стадії (n=51, КДВ=0,96) та III стадії (n=39, КДВ=0,86) (p=0,23)

Досліджено 1-річну виживаність у пацієнтів з РН І–ІІІ стадій залежно від проведення ЛАЕ (рис. 4–6). Отримані дані вказують, що у пацієнтів з І, ІІ та ІІІ стадіями захворювання річна виживаність не залежала від проведення ЛАЕ.

Рис. 4
Рис. 4. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН І стадії з ЛАЕ (n=38, КДВ=0,97) та без ЛАЕ (n=51, КДВ=0,96), р=0,76
Рис. 4. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН І стадії з ЛАЕ (n=38, КДВ=0,97) та без ЛАЕ (n=51, КДВ=0,96), р=0,76
Рис. 5
Рис. 5. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН ІI стадії з ЛАЕ (n=36, КДВ=0,94) та без ЛАЕ (n=15, КДВ=1,0), р=0,36
Рис. 5. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН ІI стадії з ЛАЕ (n=36, КДВ=0,94) та без ЛАЕ (n=15, КДВ=1,0), р=0,36
Рис. 6
Рис. 6. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН ІII стадії з ЛАЕ (n=29, КДВ=0,89) та без ЛАЕ (n=10, КДВ=0,9), р=0,88
Рис. 6. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів РН ІII стадії з ЛАЕ (n=29, КДВ=0,89) та без ЛАЕ (n=10, КДВ=0,9), р=0,88

Проаналізовано річну виживаність залежно від кількості видалених ЛВ. До групи розширеної ЛАЕ включено пацієнтів, у яких було видалено 8 і більше ЛВ, всіх інших зараховано до групи обмеженої ЛАЕ. Отримані результати (рис. 7–9) показали, що об’єм ЛАЕ у аналізованих стадіях не впливає на річну виживаність у хворих з РН.

Рис. 7
Рис. 7. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з ЛАЕ при РН I стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN<8 (n=23, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=15, КДВ=0,93), р=0,24
Рис. 7. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з ЛАЕ при РН I стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN<8 (n=23, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=15, КДВ=0,93), р=0,24
Рис. 8
Рис. 8. Канцерспецифічна 1-річна вижи­ваність у пацієнтів з ЛАЕ при РН II стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN <8 (n=11, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=25, КДВ=0,92), р=0,34
Рис. 8. Канцерспецифічна 1-річна вижи­ваність у пацієнтів з ЛАЕ при РН II стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN <8 (n=11, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=25, КДВ=0,92), р=0,34
Рис. 9
Рис. 9. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з ЛАЕ при РН III стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN<8 (n=7, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=22, КДВ=0,86), р=0,35
Рис. 9. Канцерспецифічна 1-річна виживаність у пацієнтів з ЛАЕ при РН III стадії в залежності від кількості видалених ЛВ: pN<8 (n=7, КДВ=1,0) та pN≥8 (n=22, КДВ=0,86), р=0,35

Досліджено річну виживаність у пацієнтів з ІІІ стадією РН, яким проводилася ЛАЕ (n=29) залежно від ураження реґіонарних ЛВ пухлинним процесом (pN+ n=3; pN0 n=26). Отримані результати (рис. 10) показали, що ураження метастазами реґіонарних ЛВ у пацієнтів з ІІІ стадією хвороби не впливає на річну виживаність у хворих з РН.

Рис. 10
Рис. 10. Канцерспецифічна 1-річна вижива­ність у пацієнтів з ЛАЕ при РН III стадії в залежності від pN0 (n=26, КДВ=0,88) чи pN+ (n=3, КДВ=1,0), р=0,66
Рис. 10. Канцерспецифічна 1-річна вижива­ність у пацієнтів з ЛАЕ при РН III стадії в залежності від pN0 (n=26, КДВ=0,88) чи pN+ (n=3, КДВ=1,0), р=0,66

На основі проведеного аналізу можна зробити такі висновки:

  • у 10,1% пацієнтів з РН гістологічно підтверджено метастази в ЛВ (рN1-2);
  • у 5,0% хворих при постхірургічному стадіюванні процесу завдяки виконанню ЛАЕ і верифікації метастазів у ЛВ змінилася стадія захворювання, зокрема у 4 пацієнтів встановлена ІV стадія, що може впливати як на прогноз, так і на доцільність ад’ювантної терапії.

Діагностична інформативність КТ у виявленні лімфогенних метастазів незначно перевищує таку при УЗД.

1-річна виживаність пацієнтів з РН (І–ІІІ стадії) не залежить від проведення, об’єму ЛАЕ та ураження реґіонарних ЛВ пухлинним процесом. Для подальшого вивчення даного питання буде проведено аналіз 3- та 5-річної виживаності у пацієнтів з РН.

Література

  • 1. Боровиков В.П. (2001) STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов, 656 с.
  • 2. Реброва О.Ю. (2002) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica,312.
  • 3. Bleumer I., Oosterwijk E., De M.P. et al. Immunotherapi for renal cell carcinoma. Eur Urol 2003, 44: 65–75.
  • 4. Gez E., Libes M., Bar-Deroma R. et al. Postope­ra­tive irradiation in localized renal cell carcinoma: the Ram­bam Medical Center experience. Tumori 2002; 88(6): 500−2.
  • 5. Itano N.B., Blute M.L., Spotts B., Zincke H. (2000) Outcome of isolated renal cell сarcinoma fossa recurrence after nephrectomy. J. Urol, 164(2): 322.
  • 6. Janzen N.K., Kim H.L., Figlin R.A., Belldegrun A.S. (2003) Surveilance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell сarcinoma and management of recurrent disease. Urol Clin North Am, 30(4): 843–52.
  • 7. Leibovitch I., Raviv G., Mor Y. et al. (1995) Reconsidering the necessity of ipsilateral adrenalectomy for renal cell сarcinoma. Urologi, 46(3): 316−20.
  • 8. Levy D.A., Slaton J.W., Swanson D.A., Dinney C.P. (1998) Stage specific guidelines for surveillance after radical nephrectomy for local renal cell сarcinoma. J. Urol, 159(4):1163−7.
  • 9. Lindbland P. (2004) Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg,93: 88-96.
  • 10. Motzer R.J., Bander N.H., Nanus D.M. (1996) Renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 335:865–875.
  • 11. Moudouni S.M., Tazi Mokha K., Nouri M. et al. (1999 ) Renal cancer in adults. Review of 68 cases. Ann Urol (Paris) , 33(6-7): 395−401.
  • 12. Panchev P., Ianev K., Georgsev M. et al. (2000) «Fossa» carcinoma — a relapse or «rest» carcinoma of the kidney? Khirurgiia (Sofiia) ;56(3–4): 33–4.
  • 13. Saidi J.A., Newhouse J.H., Sawczuk I.S. (1998 ) Radio­logic follow-up patients with T1-3a,b,c or T4N+M0 renal cell carcinoma after radical nephrectomy. Urologi, 52(6): 1000−3.
  • 14. Takashi M., Hibi H., Ohmura M. et al. (1997) Renal fossa recurrence of a renal cell carcinoma 13 years after nephrectomy: a case report. Int J Urol, 4(5): 508−11.

Лимфаденэктомия и ее эффективность при радикальной нефрэктомии у пациентов с раком почки

В.В. Ковальский,Т.Г. Фецыч, Ю.П Дийчук, Б.З. Кальмук, Н.А. Ковальчук, С.В. Ковальчук, М.Б. Куртяк, И.Я. Юрчышын

Львовский национальный медицинский университет имени Дaнила Галицкого
Львовский государственный онкологический лечебно-диагностический центр

Резюме. Робота основана на обследовании и результатах лечения 202 пациентов с диагнозом рак почки . Анализ 1-летнего выживания по методу Каплана—Мейера не опредилил достоверного различия между годовым выживанием у пациентов І–ІІІ стадии в зависимости от проведения лимфаденэктомии; в то же время поражение метастазами регионарных лимфоузлов в ІІІ стадии не влияет на годовое выживание у больных с раком почки.

рак почки, лимфаденэктомия, годовое выживание, метастатическое поражение лимфоузлов.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment