Номер Т. 10, № 1-2 (37-38) 2020

Клініко-біологічні особливості тричі негативного раку грудної залози

Щепотин И.Б.1, Зотов А.С.2, Любота Р.В.2, Аникусько Н.Ф.3, Любота И.И.3

Резюме. Рак грудної залози — гетерогенне захворювання, яке істотно розрізняється за клінічним перебігом, морфологічною та молекулярною будовою і вимагає різних підходів до діагностики та лікування. Метою цього дослідження було вивчення клінічних та біологічних особливостей тричі негативного раку грудної залози. У дослідження включено 259 хворих віком від 27 до 82 (55±1,1) років, які проходили лікування з приводу раку грудної залози у клініці кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця в 2005 р. У ході цього дослідження отримано такі клінічно-біологічні особливості тричі негативного раку грудної залози: молодий вік хворих, наявність ожиріння, низький ступінь диференціювання пухлини, метастатичне ураження лімфатичних вузлів незалежно від розміру пухлини в молочній залозі.

Резюме. Рак грудной железы — гетерогенное заболевание, которое существенно различается по клиническому течению, морфологическому и молекулярному строению и требует различных подходов к диагностике и лечению. Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и биологических особенностей трижды негативного рака грудной железы. В исследование включено 259 больных возрастом от 27 до 82 (55±1,1) лет, которые проходили лечение по поводу рака грудной железы в клинике кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца в 2005 г. В настоящем исследовании получены следующие клинико-биологические особенности трижды негативного рака грудной железы: молодой возраст больных, наличие ожирения, низкая степень дифференцировки опухоли, метастатическое поражение лимфатических узлов независимо от размера опухоли в грудной железе.

Введение

В начале тысячелетия эмпирические представления онкологов-клиницистов о раке грудной железы (РГЖ) как гетерогенном заболевании получили конкретное морфологическое доказательство.

На основании работ предшественников Charles M. Perou и соавторы в 2000 г. предложили молекулярно-генетическую классификацию РГЖ, основанную на корреляции вариаций набора экспрессируемых генов с результатами лечения. В рамках этого исследования была прослежена зависимость между экспрессией 1753 генов и продолжительностью жизни больных РГЖ и установлено, что влияние на последнюю имеют 264 гена.

Дальнейшими работами этой группы авторов из США и Норвегии были уточнены количество подгрупп РГЖ и их характеристики, что нашло отражение в серии публикаций Therese Sorlie и соавторов (2001–2003) [5, 8, 9]. Техническая сложность и стоимость высокотехнологичных методов анализа множества фрагментов ДНК опухолевых клеток с целью идентификации того или иного генетического набора не позволяет использовать ее в повседневной клинической практике. Современная молекулярно-генетическая классификация, удобная для клинического использования, основывается на иммуногистохимическом анализе операционного материала и предусматривает выделение 4 фенотипов РГЖ табл. 1 [10, 11].

Таблица 1. Иммуногистохимический фенотип молекулярных подтипов РГЖ

Молекулярный фенотип Иммуногистохимический портрет Встречаемость
ER* PR* HER2/neu* CK 5/6* EGFR*
Luminal A + + 56–61%
Luminal B + + + 9–16%
Her2-positive + 8–16%
Basal-like (Triple negative) + + 8–20%

*ER — рецепторы к эстрогенам; PR – рецепторы к прогестерону; HER2/neu – рецепторы эпидермального фактора роста II типа; CK – цито­кератин; EGFR – рецептор эпидермального фактора роста.

Эта классификация широко используется в последние годы для выбора адекватной тактики лечения и определения прогноза заболевания. Ее популярность связана с тем, что молекулярные подтипы отображают не только важные различия в этиологии и патогенезе РГЖ, но и особенности клинического течения и исхода заболевания.

Такие результаты иммуногистохимического анализа опухоли, как ER, PR и HER2/neu являются факторами, учитываемыми в планировании адъювантного лечения в рамках Сент-Галленского консенсуса.

Все большее количество публикаций в последние годы посвящается так называемому трижды негативному (triple negative) РГЖ (ТН РГЖ) — фенотипу, характеризующемуся отсутствием экспрессии стероидных рецепторов (эстрогенов и прогестерона) и рецепторов эпидермального фактора роста II типа (Erb-B2/EGFR-2, HER2/neu).

Данный подтип опухоли встречается у 8–20% больных РГЖ, чаще у женщин в пременопаузе [7]. ТН РГЖ развивается из базального эпителия и относится к низкодифференцированным опухолям с высоким митотическим индексом и метастатическим потенциалом; характеризуется агрессивностью течения и отсутствием молекулярных мишеней, воздействие на которые могло бы обеспечить клинический эффект терапии.

Термин «базальноподобный» (базалиоидный, basal-like) РГЖ, употреблявшийся ранее как синоним ТН РГЖ, как было показано дальнейшими исследованиями, не всегда является таковым. Только 70% ТН РГЖ являются истинно базальноподобными (БП), остальные 30% представляют собой другие фенотипические варианты. Тройной негативный фенотип могут демонстрировать и опухоли с более благоприятным прогнозом — метапластический, аденокистозный, медуллярный рак и др. Около 5% БП РГЖ экспрессируют ER и PR, а 6–12% — HER2/neu. Если учесть определенную частоту ложноотрицательных результатов при иммуногистохимическом определении стероидных рецепторов, то следует признать, что ТН фенотип является суррогатным (и не идеальным) маркером, который может использоваться для идентификации БП РГЖ с известной долей условности. Проблема поиска более надежных маркеров БП РГЖ остается актуальной и привлекающей пристальное внимание исследователей. В качестве таковых, в дополнение к ТН фенотипу, обсуждаются рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), цитокератины (СК 5/6 и 8/18), с-KIT, NGFR, белки р63, ламинил, остеонектин, виментил и ряд других. Необходимо отметить, что свое название БП фенотип получил благодаря отличительной экспрессии цитокератинов 5/6 и 17, характерной для базального слоя эпителия кожи и выстилки дыхательных путей.

Хотя в большинстве случаев ТН/БП РГЖ имеет спорадический характер, часть этих опухолей связана с мутацией гена BRCA1. Около ¾ BRCA1-положительных РГЖ имеют БП фенотип, особенно среди молодых пациенток и женщин с наследственным анамнезом РГЖ, с опухолями, экспрессирующими мутантный р53. С другой стороны, в исследовании M.J. Kandel и соавторов [4], в когорте из 177 пациентов с ТН РГЖ в 11,3% случаях идентифицирована мутация BRCA1. Среди пациенток моложе 40 лет частота выявления мутации BRCA1 выше и составляет 11–29% [14]. У пациенток моложе 50 лет БП фенотип опухоли повышает риск обнаружения мутации BRCA1 в 10 раз.

Следующей разновидностью ТН РГЖ является claudin-low подтип, получивший название в соответствии с определяющей его особенностью — низкой экспрессией множества генов, кодирующих синтез белков семейства клаудинов (в том числе их типы) [3, 4, 7].

Клаудины были открыты в 1998 г. япон­скими исследователями из Киотского университета Mikio Furuse и Shoichiro Tsukita и получили свое название от латинского глагола claudo (замыкать, сплачивать, закрывать), как отражение их барьерной функции [3]. Описано по меньшей мере 24 белка этого семейства, являющихся молекулами межклеточной адгезии и принимающих участие (наряду с Е-кадгерином) в тесных межклеточных взаимодействиях. Кроме того, в указанных опухолях наблюдается также низкая экспрессия Erb-B2, ESR1, что с учетом незначительного числа мишеней для медикаментозного воздействия, подразу­мевает и низкий ответ на терапию [13].

Cтремительно увеличивающееся количество работ, посвященных молекулярной биологии РГЖ, настоятельно требовало упорядочения накопленных данных в более-менее стройную патогенетическую схему. Обоснованным представляется соотношение молекулярных подтипов с этапами дифференцировки эпителиальных клеток грудной железы (рисунок) [6]. Так, опухоли claudin-low подтипа являются наименее дифференцированными, имеющими черты сходства со стволовыми клетками грудной железы. Клетки следующего этапа дифференцировки — предшественники люминальных эпителиальных клеток — могут быть источником БП РГЖ. Мутации BRCA1 могут блокировать последующую дифференцировку и приводить к задержке клеток на этом этапе. Люминальные же подтипы происходят из эпителиоцитов наиболее высокой степени дифференцировки.

Рисунок. Соотношение между молекулярными типами РГЖ и этапами дифференцировки эпителиальных клеток грудной железы

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и биологических особенностей ТН РГЖ.

Материалы и методы исследования

Пациенты

В исследование включено 259 больных возрастом от 27 до 82 (55±1,1) лет, которые проходили лечение в соответствии с клиническими протоколами лечения РГЖ в клинике кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца на базе Киевского городского клинического онкологического центра в 2005 г.

У всех больных оценивали следующие данные: стадию заболевания, возраст на момент постановки диагноза, ИМТ, размер, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Размер опухоли оценивали после изме­рения ее максимального диаметра и классифицировали как Т1 (<2 см), Т2 (2–5 см), или Т3 (≥5 см). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле:

I=m/h,

где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.

Согласно этим подсчетам больных распределили в соответствии с критериями ВОЗ: <25 — нормальная или дефицит массы тела; от 25 до 29,9 — избыточная масса тела; ≥30 — ожирение.

Исследование рецепторного статуса

Материал для патогистологического исследования был получен во время оперативного вмешательства. Приготовление препаратов осуществляли по методике, описанной в наших предыдущих публикациях [2]. Интерпретацию результатов иммуногистохимической реакции проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции — отрицательная «−», слабо положительная «+», умеренно положительная «++», сильно положительная «+++» — и количественной системы оценки реакций в процентах окрашенных опухолевых клеток.

При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны: реакция «−», «+» — отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» — гиперэкспрессия Her-2/neu. Оценку гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводили с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация). Исследования проводили в патогистологической лаборатории Киевского городского клинического онкологического центра (зав. лабораторией — д-р мед. наук Захарцева).

Статистический анализ

Для оценки результатов исследования использовали программу MS Exсel. После проверки данных на нормальность распределения использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и анализ таблиц сопряженности вида 2×К. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости (р) меньше 0,05 [1].

Результаты

Всех больных разделили на 2 группы: ТН РГЖ и НТН РГЖ. К группе ТН РГЖ отнесли 54 пациентки с ТН РГЖ, а в группу НТН РГЖ — 205 больных с другими молекулярными подтипами РГЖ (не трижды негативный).

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии РГЖ

Группы обследованных Стадия заболевания
І стадия ІІА стадия ІІБ стадия ІІІА стадия ІІІБ стадия Всего
(T1N0M0) (TisN1M0, T1N1M0, T2N0M0) (T2N1M0, T3N0M0) (TisN2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0) (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0)
ТН РГЖ 12 25 15 1 1 54
22% 46% 28% 2% 2% 100%
НТН РГЖ 60 70 65 6 4 205
29% 34% 32% 3% 2% 100%

Различия между исследуемыми группами статистически не достоверны, что свидетельствует в пользу равномерного распределения больных по стадии заболевания.

В табл. 3 представлены результаты распределения больных в зависимости от молекулярного подтипа РГЖ и ИМТ.

Таблица 3. Разделение больных в зависимос­ти от молекулярного подтипа первичной опухоли и ИМТ

ИМТ Молекулярный подтип РГЖ Всего
(кг/м²) Luminal A
(ER+, PR+, Her2/neu-)
Luminal B
(ER+, PR+, Her2/neu+)
Her2-positive
(ER-, PR-, Her2/neu+)
Triple negative
(ER-, PR-, Her2/neu-)
До 25 52 11 6 9 78
67% 14% 7,50% 11,50% 100%
25–29,99 63 7 4 19 93
68% 7,50% 4% 20,50% 100%
Более 30 51 7 4 26 88
58% 8% 4,50% 29,50% 100%
Всего 166 25 14 54 259
64% 9,50% 5,50% 21% 100%

Среди всех больных РГЖ у 20,5% па­циенток с избыточной массой тела диагностируют ТН молекулярный подтип, а среди женщин с ожирением эта цифра достигает 29,5%.

Однофакторный анализ клинико-биологических особенностей РГЖ у исследуемых больных представлен в табл. 4.

Таблица 4. Однофакторный анализ клинико-биологических особенностей РГЖ

Клинико-биологические факторы ТН РГЖ НТН РГЖ p
n % n %
Возраст на момент постановки диагноза <0,05
До 50 лет 23 42,5 54 26
50–69 лет 26 48 121 59
70 и более лет 5 9,5 30 15
Индекс массы тела (кг/м²) <0,05
Менее 25 9 17 69 34
25–29,99 19 35 74 36
Более 30 26 48 62 30
Размер опухоли >0,05
До 2 см 23 42,5 84 41
2–5 см 29 54 113 55
Более 5см 2 3,5 8 4
Степень дифференцировки опухоли <0,01
G1 4 7,5 10 5
G2 23 42,5 160 78
G3, G4 27 50 35 17
Статус регионарных лимфоузлов >0,05
Метастазы в лимфоузлах отсутствуют 28 52 109 53
Метастазы в лимфоузлах 26 48 96 47
Гистологический тип опухоли >0,05
Протоковый 34 63 145 71
Дольковый 9 17 42 20
Смешанный (дольковый/протоковый) 4 7 11 5,5
Другие* 7 13 7 3,5

*слизистая, медуллярная и папиллярная карциномы.

В обеих группах размер и морфологический тип опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически достоверно не отличались. ТН молекулярный подтип РГЖ диагностируют у женщин до 50 лет в 42,5% случаев против 26% — среди пациенток из группы НТН РГЖ. Ожирение выявлено у 48% больных ТН РГЖ и у 30% пациенток с другими молекулярными подтипами РГЖ. В группе ТН РГЖ в 50% случаев выявлена низкая (G3, G4) дифференцировка опухоли, а в группе НТН РГЖ такие опухоли встречаются только у 17% больных.

Данные о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах в зависимости от размера опухоли представлены в табл. 5.

Таблица 5. Размер опухоли при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах

Размер
опухоли
ТН РГЖ НТН РГЖ Всего
Т1 (до 2 см) 11/23 23/84 34/107
48% 27% 32%
Т2 (2–5 см) 14/29 67/113 81/142
48% 59% 57%
Т3 (более 5 см) 1/2 6/8 7/9
50% 75% 70%
Всего 26/54 96/205 122/259
48% 47% 47%

У больных с ТН РГЖ метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов встречается в 48% случаев независимо от размера опухоли. А у пациенток из НТН РГЖ группы частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах прямо пропорциональна размеру опухоли.

Выводы

У больных РГЖ с избыточной массой тела и ожирением наиболее частой формой является люминальный А подтип; на долю ТН РГЖ приходится 20,5 и 29,5% от общего числа этих пациенток (второй по частоте подтип РГЖ).

Среди больных ТН РГЖ ожирение встречается на 18% чаще, чем в группе НТН РГЖ.

Статистически достоверных различий между исследуемыми группами в зависимости от стадии заболевания, размера и гистологического типа опухоли, а также наличия метастазов в регионарных лимфоузлах не получено.

Низкая степень дифференцировки опухоли (G3, G4) на 33% чаще встречается при ТН РГЖ.

Метастазы в регионарные лимфоузлы при ТН РГЖ встречаются почти у половины пациенток и не зависят от размера опухоли в грудной железе.

Литература

1. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. (2002) Статистика в науке и бизнесе. К.: МОРИОН,195–207.

2. Щепотин И.Б., Зотов А.С., Любота И.И., Любота Р.В., Зайчук В.В., Захарцева Л.М. (2010) Факторы риска развития местных рецидивов инвазивного рака грудной железы. Онкология, 4(12): 347–350.

3. Furuse M., Fujita K., Hiiragi T., Fujimoto K., Tsukita S. (1998) Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at tight junctions with no sequence similarity to occludin. J. Cell Biol., 7(141): 1539–1550.

4. Kandel M.J., Stadler Z., Masciari S. et al. (2006)Prevalence of BRCA1 mutations in triple negative breast cancer (BC). J Clin Oncol (Meeting Abstracts), 24. (Abstr 508).

5. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B. et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours. Nature, 406: 747–752.

6. Prat A., Perou C.M. (2009) Mammary development meets cancer genomics. Nat Med., 15: 842–844.

7. Rouzier R., Perou C., Symmans W. et al. (2005) Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin. Cancer Res., 11: 5678–85.

8. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. (2001) Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA, 98: 10869–10874.

9. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J. et al. (2003) Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA, 100: 8418–8423.

10. Sotiriou C., Neo S.Y., McShane L.M. et al. (2003)Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population based study. Proc Natl Acad Sci USA, 100: 10393–10398.

11. Tang P., Skinner K.A., Hicks D.G. (2009) Molecular classification of breast carcinomas by immunohistochemical analysis: are we ready? Diagn Mol Pathol., 18: 125–132.

12. Tischkowitz M., Brunet J.S., Begin L.R. et al. (2007) Use of immunohistochemical markers can refine prognosis in triple negative breast cancer. BMC Cancer, 1(7): 134.

13. Voduc D., Cheang M.C., Prat A. et al. (2011) The other triple-negative breast cancer: Immunohistochemical and clinicopathologic characterization of the Claudin-low subtype. J Clin Oncol., 29. (suppl; abstr 1129).

14. Young S., Pilarski R., Donenberg T. et al. (2009) The prevalence of BRCA mutations among young women with triple-negative breast cancer. BMC Cancer, 1(9): 86–91.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment