Номер Т. 9, № 3 (35) 2019

Ефективність модифікуючої дії Фторафуру в променевому лікуванні раку шийки матки іі–ііі стадії

Григоренко С.В.1, Лук’яненко O.А.2, Вітюк Н.В.2, Григоренко А.Н.1

Резюме. Метою нашої роботи стала порівняльна оцінка безпосередніх і найближчих результатів лікування хворих з ІІ–ІІІ стадією раку шийки матки із застосуванням радіомодифікації препаратом Фторафур. Запропонована схема модифікації є досить ефективною як з точки зору лікування поширених пухлинних процесів, так і щодо мінімізації ризику променевих реакцій і ускладнень, а в цілому — забезпечення якості життя хворих.

Резюме. Целью нашей работы стала сравнительная оценка непосредственных и ближайших результатов лечения больных со ІІ–ІІІ стадией рака шейки матки с применением радиомодификации препаратом Фторафур. Предложенная схема модификации является достаточно эффективной как с точки зрения излечения распространенных опухолевых процессов, так и в отношении минимизации риска лучевых реакций и осложнений, а в целом — обеспечения качества жизни больных.

Вступление

Ведущим методом лечения больных раком шейки матки в современных условиях является сочетанная лучевая терапия как в самостоятельных радикальных программах, так и в качестве важного звена комбинированного и комплексного лечения более чем 80% больных данной локализации. Несмотря на относительно удовлетворительную (37,8—58%) 5-летнюю выживаемость больных раком шейки матки III стадии, тем не менее 40–45% женщин погибают от прогрессирования распространенных форм заболевания, рецидивов и метастазов опухоли [1, 2, 3].

В последние десятилетия неуклонно повышается эффективность лучевого лечения, что является результатом использования современных достижений ядерной физики, клинической дозиметрии и радиобиологии. Но наряду с возрастанием эффективности лечения не исключается возможность повышения частоты таких лучевых повреждений, как язвенные циститы и ректиты. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных. По данным ряда авторов, частота поздних лучевых осложнений составляет 5–10% [4, 5, 7]. Неуклонный рост запущенности злокачественных опухолей шейки матки, а также рост заболеваемости сре­ди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов сочетанного лучевого лечения [2]. На этом пути основные направления поиска в лучевой терапии усматриваются в повышении противоопухолевого эффекта на фоне снижения различных форм лучевых осложнений, что определяет качество жизни онкогинекологических больных. С этой целью в радиологии в последние годы находят применение программам радикальной лучевой терапии с исполь­зованием различных химических модифицирующих агентов [8, 9, 10].

При реализации совместного воздействия ионизирующих излучений и противоопухолевых лекарственных соединений за счет суммации эффекта каждого из компонентов создаются условия для более выраженной регрессии опухоли за счет перераспределения фракций оксигенированных и гипоксических клеток и изменения процессов репарации, что способствует повышению радиочувствительности опухолевых клеток [4, 6, 7]. С точки зрения усиления противоопухолевого эффекта перспективным является привлечение к терапевтическому процессу средств химической модификации, которая уже не один год применяется в нашем отделении. На протяжении многих лет мы применяли, согласно методическим рекомендациям, в качестве модификатора препарат 5-фторурацил. Одна из проблем, с которой сталкивается каждый лучевой терапевт, — это необходимость ежедневного введения радиомодификатора, особенно амбулаторным больным, — стояла на первом месте. А такие преимущества, как менее выраженная иммунодепрессия, в меньшей степени проявление угнетения костного мозга и возможность перехода на поддерживающий и профилактический режимы обусловливает начало применения Фторафура в нашем отделении.

Таким образом, целью нашей работы стала сравнительная оценка непос­ред­ственных и ближайших результатов ле­чения больных со ІІ–ІІІ стадией рака шейки матки с радио­моди­фи­кацией препаратом Фторафур.

Материалы и методы

Основу работы составил ретроспективный анализ историй болезни 96 больных раком шейки матки с распространенными опухолевыми процессами II–III стадии (36% — параметральный вариант, 64% — параметрально-вагинальный вариант распространения опухоли). В изучаемой группе больных преобладали эндофитные и инфильтративно-язвенные формы опухолевого роста (61% случаев). Экзофитные и смешанные формы отмечены у 39% больных. Изучение гистологической структуры опухолей выявило у 98,9% больных плоскоклеточный рак различной степени дифференцирования, у 1,1% — аденокарциному. Исходя из проанализированных историй болезни, исследуемые группы разделили по возрастному составу: группа от 35 лет до 50 лет насчитывала 16 (16,6%) человек, 33 больных (35,4%) в возрасте от 50 до 59 лет и 47 (48%) пациенток находились в возрастной группе старше 50 лет с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, что требовало тщательного подхода к выбору методики лечения и проведения соответствующей корригирующей терапии.

Для уточнения стадии заболевания всем больным выполнялись рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование малого таза, внутренних органов, цистоскопия и ректоскопия, компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости. Таким образом, комплексное обследование больных раком шейки матки (клинико-морфологическое, рент­ге­но­логическое, ультразвуковое) яв­ля­лось основой для получения информации о распространенности опухолевого процесса по параметральной клетчатке и лимфатической системе таза, а также позволяло судить о функциональном состоянии окружающих опухоль нормальных органов и тканей. Всем больным, включенным в данную работу, внутриполостная лучевая терапия проводилась по методике двухэтапного последовательного введения эндостатов и источников излучения различной активности в сочетании с радикальными программами дистанционного облучения. В наших исследованиях дистанционная гамма-терапия как компонент сочетанной лучевой терапии рака шейки матки осуществлялась в статическом и подвижном режимах на аппаратах АГАТ-С и Cobalt-F. Для дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии использовались компьютерная планирующая система «Plan-2000». Проведение дистанционной гамма-терапии в условиях современных подходов к планированию позволило оптимизировать и индивидуализировать планы облучения с учетом конкретных особенностей каждого клинического случая, обеспечило все критерии качества дозового поля (высокую конформность и гомогенность, высокую градиентность дозового распределения, снижение уровней поглощенных доз в критических органах).

Весь клинический материал (96 больных) был разбит на 2 группы:

  • 1-я группа (основная клиническая группа) — 52 больных, которым проведена сочетанная лучевая терапия в условиях химической модификации;
  • 2-я группа (контрольная клиническая группа) — 44 больных получали лечение без применения модификации.

Применение гистологических препаратов для иммуногистохимического иссследования клеток значительно расширило возможности формирования схем лекарственного и лучевого лечения опухолей шейки матки с целью оценки воздействия двух лечебных компонентов и получения на этой основе более выраженного противоопухолевого клинического эффекта.

Дозы Фторафура подбирались индивидуально с учетом уровней оптимальных доз, потенцирующих противоопухолевый эффект без риска увеличения частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений. Суммарные дозы варьировали в зависимости от конституциональных особенностей, соматического статуса больной и переносимости лечения (1 200 мг в сутки — 800 мг утром и 400 мг вечером или 800 мг в сутки — 400 мг утром и 400 мг вечером).

Фторафур применялся на протяжении всего курса сочетанно-лучевого лечения, самостоятельного или комбинированного. Дистанционная гамма-терапия проводилась с открытых противолежащих полей (размер полей 16×16; РОД В = 2 Гр, СОД В =16 Гр). С 9–10 дня дистанционной гамма-терапии (с использованием фигурных полей с наклонной ориентацией их к средней линии тела) размер полей составил 6×16; 6×20; РОД В = 2 Гр.На следующий 11-й день лучевой терапии проводился первый сеанс внутриполостной гамма-терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

При достижении положительной динамики со стороны первичного очага планировалось хирургическое лечение. Клинические наблюдения за темпами регрессии первичной опухоли под влиянием применения модификатора Фторафур и сравнение их с группой больных, где проведена одна сочетанная лучевая терапия, позволили оценить непосредственные результаты лечения больных раком шейки матки. Отчетливо выраженная регрессия первичной опухоли у пациенток первой клинической группы с эндофитными и инфильтративно-язвенными процессами начиналась после проведения 2 сеансов внутриполостной гамма-терапии с предшествующим применением у них препарата Фторафур при СОД в точке А 20 Гр против 35–40 Гр в группе, где проводилась только сочетанная лучевая терапия. Полная резорбция пер­вич­ной опухоли наступала в диапазоне доз от 70 до 85 Гр в каждой из групп соответственно. Отчетливая регрессия опухолей со смешанными и экзофитными формами роста наступала в более ранние сроки, чем при эндофитных и инфильтративно-язвенных процессах, обычно после 2-го сеанса внутриполостной гам­ма-терапии при поглощенных дозах 25 Гр в первой группе против 35 Гр в точке А во второй клинической группе больных. Полная резорбция опухоли наступала в диапазоне доз от 60 до 75 Гр. После проведения первого этапа лечения у больных основной клинической группы опухолевые инфильтраты в малом тазу несколько уменьшались и теряли отчетливость контуров. К концу курса сочетанной лучевой терапии при поглощенных дозах 45–50 Гр в точке В наступала полная регрессия опухолевых инфильтратов в параметральной клетчатке. Изучение динамики опухоли в пределах ее регионального распространения в группе больных, где проведена только сочетанная лучевая терапия, напротив, показало, что при дозах порядка 45–50 Гр в области точек В опухолевые инфильтраты в малом тазу теряли отчетливость контуров.

Таким образом, клинические наблюдения за пациентками двух клинических групп показали более быстрые темпы регрессии распространенных форм рака шейки матки у больных при использовании сочетанной лучевой терапии в условиях модификации препаратом Фторафур. При этом опухоли с преобладанием экзофитных форм имели более быстрые темпы регрессии по сравнению с эндофитными и тем более с инфильтративно-язвенными вариантами роста. Показателем эффективности методик сочетанной лучевой терапии явился анализ ближайших результатов лечения.

Сравнение показателей выживаемос­ти в зависимости от применявшихся ме­тодик лечения показало, что абсолютное количество выживших в основной группе за 1-й год наблюдений составило 91% против 82,4% в контрольной группе. Для оценки дальнейших результатов лечения был использован 3-летний прогноз выживаемости для основной группы больных с диагнозом рака шейки матки. В основной группе результаты 3-летних наблюдений составили 70,5% против 58,6% в контрольной.

Важным критерием, характеризующим клиническую эффективность метода сочетанной лучевой терапии, являлись частота и степень выраженности лучевых реакций и осложнений. Сравнительный анализ основной и контрольной групп показал, что лучевые реакции, возникшие в процессе проведения лучевой терапии, не превысили порог допустимых значений. Возникшие лучевые реакции позволили провести радикальные программы сочетанной лучевой терапии 52 больным в контрольной группе и 44 больным в условиях применения препарата Фторафур.

Выводы

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных распространенными формами рака шейки матки с пре­об­ладанием инфильтративно-язвенных и смешанных форм роста опухоли выявил более высокую эффективность метода сочетанной лучевой терапии в условиях применения Фторафура. Результаты непосредственных и отдаленных наблюдений показали, что лучевые реакции и осложнения в основной группе существенно не превышали данных контрольной. Все это позволяет рассматривать эту схему модификации достаточно эффективной как с точки зрения излечения распространенных опухолевых процессов, так и в отношении минимизации риска лучевых реакций и осложнений, а в целом — обеспечения качества жизни больных.

Литература

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. (1994) Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992. М.: Медицина.

2. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. (1985) Местные лучевые повреждения. М. : Медицина, 239 с.

3. Іванкова В.С., Хруленко Т.В., Шевченко Г.М. та ін. (2008) Консервативне лікування місцевопоширених форм раку шийки матки та можливості його удосконалення. Променева діагностика, променева терапія, 2: 38–42

4. Бохман Я.В. (1989) Руководство по онкогинекологии. М.: Медицина, 464 с.

5. Браме А. (1995) Последние достижения в оптимизации планирования и проведения лучевой терапии. Медицинская радиология и радиационная безопасность, 5: 70–81.

6. Вишневская Е.Е., Наливайко Т.Н. (1975) Лучевые повреждения прямой кишки при лечении рака шейки матки. Медицинская радиология, 4: 42–16.

7. Вишневская Е.Е. (1989) Сочетанная лучевая терапия ра­ка шейки матки по расщепленному курсу. Медицинская радиология, 1: 57–59.

8. Иванкова B.С. и др. (2002) Материалы науч.-практ. конф., Обнинск: 82–84.

9. Киселева Е.С. (1989) 30-летний опыт сочетанной лучевой терапии рака шейки матки / 55. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями : руководство для врачей / под ред. В.И.Чиссова. М. : Медицина, 377 с.

10. Іванкова В.С., Воробйова Л.І., Курило Г.О. та ін. (2009) Використання хіміорадифікаторів при променевій терапії поширених форм раку шийки матки. Методичні рекомендації. Київ, 18 с.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment