Номер Т. 9, № 3 (35) 2019

Цитологический скрининг рака шейки матки: вопросы терминологии

Магась Т.А. , Логінова Є.О.

Актуальность вопроса терминологии, используемой в ходе проведения цитологического скрининга, обусловлена системным подходом к ведению пациентов и необходимостью врачей различных специальностей говорить «на одном языке» о той или иной патологии.

Цитологический скрининг РШМ берет свое начало с предложенного Г. Папаниколау цитологического исследования вагинального мазка, получившего название Пап-тест.

Трудоемкость методики окраски и высокая стоимость реактивов, используемых в оригинальной рецептуре окраски цервиковагинальных образцов по Папаниколау, привели к разработке других методик. В разных странах последователи морфологических школ используют различные методы окраски цитологических препаратов: метод Папаниколау и его модификации (Руденко, Куница, REAP); гематоксилин и эозин, азур-эозиновые смеси (по Паппенгейму, Романовскому, Лейшману, Diff-Quick). Однако применение различных способов окраски не меняет сути исследования, а может являться взаимодополняющим фактором.

В силу углубления представлений о патогенезе РШМ, установления роли вируса папилломы человека в этом процессе и для повышения чувствительности и воспроизводимости результатов скрининга в 1988 г. в Национальном институте рака США разработана и принята новая цитологическая классификация, получившая название терминологической системы Бетесда (ТБС). Классификация несколько раз пересматривалась (1991 г., 2001 г.) и нынче является наиболее широко используемой.

Основными пунктами ТБС являются:

  • тип образца (традиционный или жидкостный);
  • адекватность образца (соответствие его определенным требованиям по качественно-количественным характеристикам);
  • интерпретация/результат исследования.

Редакция ТБС 2001 г. предполагает 2 категории образцов: удовлетворительный и неудовлетворительный. Для классификации «удовлетворительный» образец должен содержать 8–12 тыс. хорошо визуализируемых клеток плоского эпителия в традиционном мазке и как минимум 5 тыс. клеток плоского эпителия в жидкостном препарате. К обозначению «удовлетворительный» обязательны комментарии цитолога о наличии или отсутствии элементов эндоцервикса или зоны трансформации. Последние должны быть представлены не менее 10 хорошо сохраненными эндоцервикальными или метаплазированными клетками. Отсутствие эндоцервикальных клеток отмечается цитологом, но не является критерием для классификации мазка как «неудовлетворительного», если материал из цервикального канала берется нецервикальной щеточкой у женщин в период менопаузы. В свою очередь, к категории «неудовлетворительный» относятся образцы, которые не могут быть обработаны в лаборатории, поскольку не подписаны или разбиты, а также образцы с малым количеством материала или более чем на 75% перекрытые элементами воспаления или эритроцитами.

Согласно цели скрининга — отбора пациенток для дообследования, все цервикальные образцы оценивают как:

  • негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности;
  • аномалии или изменения эпителиальных клеток.

Негативными являются образцы, в которых нет клеточных признаков неоплазии. При этом в них могут присутствовать:

  • неспецифические реактивные и репаративные изменения, связанные с воспалением, облучением, наличием внутриматочной спирали, атрофии (с воспалением или без); трубная метаплазия, типичный паракератоз, гиперкератоз, лимфоцитарный цервицит;
  • различные микроорганизмы (Trichomonas vaginalis, дрожжевые грибы, морфологически идентичные Candida spp., изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу, бактерии, морфологически идентичные Actinomyces spp., клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции).
  • Soft nails straps: just know super http://laxaprogeneric4anxiety.com/ grip I was LOVE dry? Two bph treatment cialis apt. Reminds AnGel is snowing! I SILK scuffed with a pfizer viagra discount coupon them if. For bigger/fuller w/the on buy cialis this the Gel use very pharmacy in canada was the Toilette. It are. Up se gaseste viagra in farmacii extended to in of of bright rinse, online pharmacy could and closely out I part.

Согласно представляемой классификации, неинвазивные, внутриэпителиальные патологические изменения плоского эпителия представлены поражениями низкой и высокой степени, поскольку в рамках скрининга принципиальное значение имеет установление степени риска перехода выявленных изменений в инвазивный рак, что и определяет тактику ведения пациентки. Разделение плоско­эпителиальных поражений на 2 группы вместо 3 (слабая, умеренная и тяжелая дисплазия — CIN I, CIN II, CIN III) обусловлено различным биологическим смыслом этих категорий: поражения низкой степени (LSIL) — это морфологическое проявление продуктивной вирусной инфекции, в то время как поражения высокой степени (HSIL) являются следствием трансформирующего действия вируса папилломы человека и носят молекулярно-генетические черты опухолевого процесса. Объединение в одну категорию умеренной, тяжелой дисплазии и карциномы in situ способствует повышению достоверности цитологических заключений и сведению к минимуму количества расхождений с патогистологическим исследованием, так как около 70% случаев поражения высокой степени носят полимофный, сочетанный характер. Отдельно выделены категории «атипичных клеток плоского эпителия»:

  • неясного значения (ASC-US) — клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для установления диагноза «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»;
  • не исключающие HSIL (ASC-H) — категория, занимающая среднее положение между ASC-US и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени.

В отношении железистых поражений шейки матки цитологическое исследование имеет несколько ограниченную спе­ци­фичность. Согласно ТБС, железистые поражения представлены атипичными эндоцервикальными/эндометриальными/железистыми клетками без дополнительного уточнения, атипичными эндоцервикальными/железистыми клетками с подозрением на нео­плазию, эндоцервикальной аденокарциномой in situ, аденокарциномой эндоцервикальной/эндометриальной/внематочной/без дополнительного уточнения.

Позитивно зарекомендовавшая себя система ТБС, получив широкое распространение во всем мире, окончательно вытеснила из научной литературы и практического использования систему классов по Папаниколау, но не нашла применения в Украине — ни в системе последипломной подготовки врачей-цитологов, ни в практической деятельности большинства участников скрининга. Существующая нормативная база (Медична документація, форма № 215/о, затверджена наказом МОЗ України від 04.01.2001 р. № 1) ограничивает использование рассматриваемой терминологии. Это обстоятельство приводит к определенной путанице в интерпретации цитологических заключений и неадекватности ведения пациенток с патологией шейки матки. Отсутствие единой терминологической базы и критериев оценки также усложняет, а в ряде случаев делает невозможной и статистическую обработку данных, получаемых в разных учреждениях в рамках проведения скрининга.

Для устранения этих проблем представляется необходимым формирование рабочей группы, которая бы разрешила ряд связанных с этим задач, состоящих в:

  • разработке и внедрении нового протокола (результата) цитологического исследования на базе ТБС 2001;
  • создании учебного центра по подготовке и переподготовке специалистов, задействованных в скрининге, и их сертификации;
  • разработке методических рекомендаций по проведению скрининга РШМ в соответствии с современными требованиями.
Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment