Номер Т. 9, № 3 (35) 2019

Хірургічна тактика у лікуванні хворих на рак прямої кишки

Шудрак А.А., Уманець Є.І., Цема Є.В., Нечай В.С., Біба А.П.

Резюме. Резюме. Нами виконано 414 сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки. При пухлинах верхньо- і середньоампулярного відділу прямої кишки (204 або 49,2% хворих) ми виконували передню і низьку передню апаратну резекцію прямої кишки. При раку верхньої частини нижньоампулярного відділу прямої кишки (68 або 16,6% хворих) ми виконували супернизьку передню резекцію з евагінованим апаратним анастомозом. При раку нижньої частини нижньоампулярного відділу прямої кишки (94 або 22,7% хворих) — інтерсфінктерну резекцію із сфінктеро- або сфінктеролеваторопластикою. При раку нижньоампулярного відділу прямої кишки з ураженням сфінктера (48 або 11,6% хворих) — черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки. В післяопераційний період у 45 (10,9%) хворих виникли ускладнення: неспроможність анастомозу — 11 (2,7%). Померло в післяопераційний період 8 (1,9%) хворих. Місцевий рецидив виник у 20 (4,8%) хворих при виконані сфінктерозберігаючої операції і у 4 (0,9%) — при черевно-промежинній екстирпації прямої кишки.

Резюме. Нами выполнено 414 сфинктерсохраняющих операций у больных с раком прямой кишки. При опухолях верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки (204 или 49,2% больных) мы выполняли переднюю и низкую переднюю апаратную резекцию прямой кишки. При раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки (68 или 16,6% больных) мы выполняем супернизкую переднюю резекцию с эвагинированным аппаратним анастомозом. При раке нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки (94 или 22,7% больных) выполняли интерсфинктерную резекцию с сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера (48 или 11,6% больной) мы выполняем брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. В послеоперационный период у 45 (10,9%) больных возникли осложнения, из них несостоятельность анастомоза — у 11 (2,7%) больных. Умерло в послеоперационном периоде 8 больных (1,9%). Местный рецидивы возник у 20 (4,8%) больных при выполнении сфинктерсохраняющих операций и у 4 (0,9%) — при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. [1, 3, 4, 5].

По данным ряда исследований, про­веденных как в Украине, так и за рубежом, отмечено, что выполнение сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки способствует значительному улучшению качества жизни оперированных больных (за счет сохранения заднего прохода) и не ведет к ухудшению отдаленных результатов выживаемости по сравнению с группой больных, которым была выполнена операция Кеню-Майлса. Местные рецидивы как при сфинктерсохраняющих операциях, так и при брюшно-промежностной экстирпации составляют 23–36% [2].

Материал и методы исследования

В проктологическом отделении Главного военного клинического госпиталя МО Украины при раке прямой кишки выполнено 414 сфинктерсохраняющих операций.

Средний возраст больных составил 62,4±3,2 года. Мужчин было 278, женщин — 136. У всех пациентов была диагностирована аденокарцинома разной степени дифференцировки.

Локализация опухоли представлена в таблице.

У всех пациентов была Т2-4 степень местного распространения опухоли.

Для определения методики операции (в предоперационном периоде) больным, с целью уточнения степени местного распространения опухоли (распространение опухоли на сфинктер анального канала, мышцы тазового дна, костные структуры таза, органы малого таза, вовлечение регионарных лимфоузлов), был проведен ряд диагностических методов, включавших пальцевое исследование, ректороманоскопию с биопсией. Кроме того, 287 больным проведено ультразвуковое исследование на аппарате Hawk 2102 производства фирмы ВК — Medical (Дания), позволяющее получить 3-D объемное изображение пораженной опухолью прямой кишки. Такое использование эндоскопического ультразвукового сканирования позволило наиболее точно определить протяженность опухоли, расстояние от нижнего края опухоли до сфинктера анального канала, степень ее местного распространения, состояние лимфатических узлов клетчатки мезоректум и паравазальной клетчатки. Это дало возможность установить на предоперационном этапе стадию онкологического процесса и определить показания и (или) противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операций.

Таблица. Локализация опухоли
Локализация опухоли Количество %
Нижнеампулярный отдел с вовлечением наружного сфинктера 48 11,6
Нижняя часть нижнеампулярного отдела ПК 94 22,7
Верхняя часть нижнеампулярного отдела ПК 68 16,5
Среднеампулярный отдел ПК 114 27,5
Верхнеампулярный отдел ПК 90 21,7
Всего 414 100

Всем больным раком нижне-, средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в предоперационном периоде мы проводим курс крупнофракционной лучевой терапии 20–25 Гр.

При определении того или иного вида сфинктерсохраняющей операции мы основывались, в основном, на степени местного распространения опухоли, состоянии клетчатки мезоректум и расстоянии от нижнего края опухоли до зубчатой линии. При этом мы условно делим нижнеампулярный отдел прямой кишки на верхнюю и нижнюю часть. При локализации опухоли выше 3 см от зубчатой линии (верхняя часть нижнеампулярного отдела прямой киш­ки) мы выполняем аппаратную резекцию, при отсутствии этого расстояния (нижняя часть нижнеапмулярного отдела прямой кишки) – интерсфинктерную резекцию прямой кишки (проктэктомию).

При опухолях верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки мы выполняем переднюю и низкую переднюю резекцию прямой кишки аппаратным способом (134 операции — 32,4%). Ранее при данной локализации опухолей мы зачастую выполняли брюшно-анальную резекцию по Дюамелю (26 операций — 6,3%) и брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной кишки на промежность с избытком (44 операции — 10,6%). В настоящее время от этих операций мы отказались, отдавая предпочтение формированию циркулярного анастомоза «конец в конец» благодаря применению современных сшивающих аппаратов. Кроме того, выполнение брюшно-анальных резекций с низведением ободочной кишки на промежность с избытком, по нашему мнению, приводит к значительному растяжению сфинктерного аппарата низведенной кишкой, анальной инконтиненции, что, как следствие, ведет к значительному ухудшению отдаленных функциональных результатов лечения и качества жизни таких пациентов.

При раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки мы выполняем супернизкую переднюю резекцию с формированием аппаратного анастомоза эвагинированным способом (68 операций — 16,4%). В случаях рака нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки без вовлечения наружного сфинктера выполняем интер­сфинктерную резекцию (проктэктомию), которая сопровождается удалением внутреннего сфинктера, иногда части наружного сфинктера, сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой с формированием первичного колоперианального анастомоза (94 операции — 22,7%). И, наконец, при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера мы по-прежнему выполняем брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке (48 операций — 11,6%).

При выполнении всех операций по поводу рака прямой кишки мы всегда пересекаем нижнюю брыжеечную артерию и нижнюю брыжеечную вену с формированием трансплантата для низведения вплоть до нисходящей ободочной кишки (участка с надежным кровоснабжением). Кроме того, все операции при средне- и нижнеампулярном раке прямой кишки сопровождаются тотальной мезоректумэктомией. Выполнение низких и супернизких передних резекций прямой кишки всегда сопровождается формированием привентивной колостомы в правом или левом подреберье, которая устраняется через 2 мес после основной операции.

Так, формирование анастомозов при выполнении передних резекций прямой кишки нами осуществлялось как ручным способом, так и путем применения циркулярных сшивающих аппаратов (у 64 пациентов из 90). При выполнении 114 низких передних резекций прямой кишки нами применен аппарат для формирования циркулярных анастомозов в 70 случаях, а в последнее время (у 48 пациентов из вышеперечисленных) перед применением циркулярного аппарата для формирования анастомоза мы использовали аппарат “Контур” для пересечения и одномоментного формирования культи прямой кишки. При выполнении 26 операций Дюамеля для формирования культи прямой кишки мы использовали линейные степлеры. Таким образом, современные сшивающие аппараты были применены у 228 пациентов.

При выполнении сфинктерсохраняющих операций для качественного формирования анастомозов мы строго придерживались нескольких правил:

1. Анастомозируемые участки должны адекватно кровоснабжаться.

2. При подготовке анастомозируемых площадок необходимо тщательное удаление жировых подвесок и клетчатки мезоректум для обеспечения соприкосновения однородных тканей стенок кишки в зоне анастомоза.

3. Необходимо осуществлять правильный выбор диаметра применяемого аппарата, который обеспечивает адекватное сопоставление анастомозируемых концов кишки.

Результаты

Внедрение в практику современных методов предоперационной диагностики рака прямой кишки позволило доказательно, объективно определить показания к выполнению сфинктерсохраняющих операций. На основании ультразвукового сканирования еще до операции у 162 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки удалось объективно доказать отсутствие опухолевого поражения сфинктера или его частичное поражение, что позволило выполнить в указанных случаях операции с полным либо частичным (гемирезекция сфинктера) сохранением сфинктерно-леваторного аппарата прямой кишки.

В послеоперационном периоде отмечали следующие осложнения: несостоятельность анастомоза в 11 случаях (2,7%) (у 9 больных несостоятельность супернизкого колоректального анастомоза, сформированного аппаратом для формирования циркулярных анастомозов, в 1 случае недостаточность внутрибрюшного анастомоза и в 1 случае — несостоятельность культи прямой кишки после операции Дюамеля. 10 осложнений удалось устранить консервативными мероприятиями за счет адекватного дренирования пресакрального пространства, при недостаточности внутрибрюшного анастомоза отмечали развитие перитонита; нагноение послеоперационной раны у 8 пациентов (1,9%), пневмония у 5 больных (1,2%), осложнения со стороны мочевыводящих путей у 22 больных (5,3%), острый инфаркт миокарда с тромбоэмболией легочной артерии у 4 больных (0,9%). Всего послеоперационные осложнения отмечались у 45 больных, что составило 10,9%.

Умерло в послеоперационном периоде 8 больных (1,9%): 1 с развитием перитонита на фоне несостоятельности анастомоза, 1 с развитием тотального нагноения послеоперационной раны с формированием флегмоны передней брюшной стенки, 2 — с печеночной недостаточностью на фоне цирроза печени и 4 — с инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии.

Рецидивы наблюдались в 20 случаях (4,8%) при выполнении сфинктерсохраняющих операций и в 4 случаях (0,9%) при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Таким образом, мы предлагаем алгоритм лечения больных раком прямой кишки:

  • при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки — передняя резекция с формированием анастомоза ручным или аппаратным способом;
  • при раке среднеампулярного отдела прямой кишки — низкая или супернизкая передняя резекция прямой кишки с формированием привентивной колостомы;
  • при раке верхней части нижнеампулярного отдела прямой кишки — супернизкая передняя резекция прямой кишки с формированием привентивной колостомы при стадии опухоли Т2-3, высокой степени дифференцировки и распространении опухоли не ниже 3 см от зубчатой линии;
  • при раке нижней части нижнеампу­лярного отдела прямой кишки — интер­сфинктерная резекция с удалением внутреннего сфинктера, части наружного сфинктера, сфинктеро- или сфинктеролеваторопластикой и формированием первичного колоперианального анастомоза (прок­тэктомия),
  • при раке нижней части нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением наружного сфинктера — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Выводы

1. Применение современных диагностических технологий позволяет на предоперационном этапе четко и достоверно определить степень местного распространения опухоли прямой кишки;

2. Выполнение сфинктерсохраняющих операций при улучшении качества жизни больных не ведет к увеличению числа местных рецидивов.

Литература

1. Ачкасов С.И., Царьков П.В. (1998) О работе 3 Всероссийской конференции колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» и пленума правления Всероссийского научно-медицинского общества онкологов Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 8(2): 69–71.

2. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. (1998) Выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака ее нижнеампулярного отдела, распространяющегося на заднепроходный канал. Клінічна хірургія, 5: 13–15.

3. Двойрин В.В., Аксель Е.М. (1992) Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990 году. Вопросы онкологии, 38(12): 1413–1483.

4. Bolin S. (1988) Carcinoma of the colon and rectum. Cancer, 61(10): 1990–2008.

5. Boring C.C. et al. (1992) Cancer statistics. CA. 42(1): 19–38.

Коментарів немає » Додати свій
Leave a comment